ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEDERA KEPALA SEDANG
DI RUANG TRIAGE BEDAH RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 14 MEI 2019

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Masuk : 14 Mei 2019
Jam Masuk : 14.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 14 Mei 2019
Jam Pengkajian : 14.00 WITA
Ruang : Triage Bedah
Rumah Sakit : RSUP Sanglah Denpasar Bali
No. RM : 19021689

A. Data Biografi
1. Data Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 73 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Singaraja
Suku / Bangsa : Bali / Indonesia
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Sedang

2. Data Penanggung Jawab

Nama : Ny. K
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
 Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Singaraja
Suku / Bangsa : Bali / Indonesia
Hub. dengan Pasien : Anak

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan
kesadaran

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga Pasien mengatakan pasien mengalami kecelakaan
saat akan menuju ke pasar sekitar pukul 06.00 WITA tanggal
14 Mei 2019. Pasien terjatuh dari motor saat di bonceng oleh
suami pasien. Kemudian pasien jatuh dengan kepala
membentur aspal dan menyebabkan terjadinya luka robek
pada pada kepala sebelha kanan dan mengalami perdarahan
selain mengalami perdarahan di kepala pasien, pasien juga
mengalami peradarahan pada telinga pasien. Keluarg pasien
mengatakan pasien langsung di bawa ke RSUD Kabupaten
Buleleng untuk mendapatkan perawatan Jam 06.30 WITA.
Saat DI RSUD Kabupaten Buleleng luka robek di kepal pasien
di jahit sebanyak 7 jahitan dengan luas luka sekitar 5cm,
darah ditelingan pasien dibersihkan. Setelah dilakukan
observasi dan dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu
Laboratorium dan CT-Scan didapatkan hasil CT-Scan bahwa
pasien mengalami perdarahan di otak. Karena butuh
perawatan lebih lanjut pasien di rujuk ke RSUP Sanglah
Denpasar Bali untuk di konsulkan ke Bedah Syaraf pada
 tanggal 14 Mei 2019 jam 14.00 WTA dengan diagnosa medis
Cedera Kepala Sedang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien pertama kali masuk
Rumah Sakit.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki penyakit
keturunan yaitu Kencing Manis. Dan sudah terdiagnosis sejak
5 tahun yang lalu.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Primary Survey
a. Airway (Jalan Nafas)
Jalan nafas pasien paten. Pasien belum bisa berbicara
dengan jelas. Tidak ada batuk. Tidak ada sumbatan pada
jalan nafas pasien. Tidak ada edema di bibir, lidah, leher
dan tidak terjadinya sianosis

b. Breathing ( Pernapasan)
RR : 28 x/menit, tidak suara nafas tambahan (Ronchi dan
Wheezing), tidak ada nafas cuping hidup, tidak ada tarikan
dinding dada, dada simetris kiri kanan.

c. Circulation ( Sirkulasi)
Tekanan Darah : 160/80 mmHg, Nadi : 84 x/menit, Suhu :
38oC, CRT normal ≤ 2 detik, akral teraba hangat.

d. Disability (Kesadaran)
Kesadaran pasien somnolen, Nilai GCS E3M6V2 = 11,
pupil isokor, reaksi pupil terhadap cahaya positif.
 e. Exposure ( Pemeriksaan Keseluruhan)
Terdapat luka jejas di bagian tangan kanan dan kaki
kanan, terdapat jahitan di bagian kepala kanan belakang.

2. Secondary Survey
a. Pemeriksaan Status Generalis
(1) Keadaan umum : Lemah
(2) Kesadaran : Somnolen
(3) GCS : E3 M6 V2
(4) Tanda-tanda Vital
 Tekanan darah : 160/90 x/menit
 Nadi : 84 x/menit
 Pernafasan : 28 x/menit
 Suhu :38oC
 SPO2 : 98%
b. Pemeriksan B1-B6
(1) Breathing (B1)
Suara nafas vesikuler, irama nafas teratur, RR 28
x/menit, tidak terlihat adanya otot bantu nafas,
terpasang O2 menggunakan masker non rebreathing
10 litter per menit.
(2) Blood (B2)
Irama jantung regular, nadi 84 x/menit, frekuensi cepat
dan keras, bunyi jantung S1 S2 normal, tekanan darah
160/90 mmHg, CRT normal ≤ 2 detik, akral teraba
dingin.
(3) Brain (B3)
Kesadaran pasien somnolen, pasien sadar namun
gelisah, GCS E3M6V2
(4) Bladder (B4)
Terpasang kateter 400 cc/6jam, warna urine kuning
kemerahan, tidak ada distensi kandung kemih
 (5) Bowel (B5)
Pasien belum makan, minum, dan BAB selama di
rumah sakit
(6) Bone (B6)
Warna kulit sawo matang, tidak ada fraktur, tidak ada
edema pada ekstremitas atas dan bawah.

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Nama : Ny. S
No. RM : 19021609
Umur : 73 tahun
Tanggal : 14/05/2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Kimia klinik
Glukosa acak 389 mg/dL ≤ 200
Fungsi ginjal
Urea 34,7 mg/dL 6 - 20
♂ : 0,9 – 1,3
Kreatinin 0,09 mg/dL
♀ : 0,6 – 1,1
Fungsi hati
SGOT 31,1 μ/L ♂ : 15 – 40 ♀ : 13 – 35
SGPT 18,0 μ/L ♂ : 10 – 40 ♀ : 7 – 35
Elektrolit
Natrium 135 mmol/L 136 – 145
Kalium 4,1 mmol/L 3,5 –5.1
Klorida 98 mmol/L 98 – 111
 Pemeriksaan
Hasil Satuan Nilai Normal
Klinik
Hematologi
WBC 23,1 103 /μL 3,70 – 10,1
NED 18,6 103 /μL 1,63 – 6,96
LYM 2,83 103 /μL 1,09 – 2,99
MONO 1,28 103 /μL 0,24 – 0,96
EOS 0,251 103 /μL 0,00 – 0,44
BASO 0,125 103 /μL 0,00 – 0,80
RBC 4,00 106 /μL 3,60 – 4,69
HGB 12,0 g/dL 10,8 – 14,2
HCT 25,4 % 37,7 – 53,7
MCV 88,5 fL 81,1 – 96,0
MCH 30,1 pg 27,0 – 31,1
MCHC 34,0 g/dL 31,8 – 35,4
RDW 11,0 % 11,5 – 14,5
PLT 227 103 /μL 155 – 366
MPV 7,31 fL 6,90 – 10,6

E. Terapi Obat
1. Insulin apidra 6,0 unit/cc/jam
2. NaCl 0,9 % 1500cc/jam
3 terapi di RS sanglah???
II. DIAGNOSA
Nama : Ny. S

Umur : 73 tahun

A. Analisa Data
No. Data/symptom Etiologi Problem
1. DS : Trauma kepala Ketidakefektifan
Keluarga pasien perfusi jaringan
mengatakan pasien Ekstra kranial serebral
mengalami penurunan
kesadaran Terputusnya
kontinuitas jaringan
DO : kulit, otot, dan
- TTV : vaskuler
TD : 160/90
mmHg Gangguan suplay
Suhu : 38,0˚C darah
Nadi : 84x/menit
RR : 28x/menit Iskemia
- Akral teraba dingin
- Mata tampak lebam Hipoksia
(racoon eyes)
disebelah kiri Asam laktat
- Riwayat muntah meningkat
darah
- Hasil CT-scan : Edema serebri
supdural hematoma
- Kesadaran: Ketidakefektifan
somnolen perfusi jaringan
- GCS : 11 (E2M6V3) serebral
- SPO2 : 98%
No. Data/symptom Etiologi Problem
2. DS : Trauma kepala Ketidakefektifan
Keluarga pasien pola nafas
mengatakan pasien Kerusakan sel otak
mengalami penurunan
kesadaran Peningkatan
DO : tekanan vaskuler
- RR : 28x/menit sistemik dan
- Tidak ada suara tekanan darah
wheezing/ronchi
- Suara nafas Peningkatan
vesikuler tekanan hidrostatik
- Bernafas spontan
- Kesadaran: Kebocoran cairan
somnolen kapiler
- GCS : 11 (E2M6V3)
Difusi oksigen
terhambat

Ketidakefektifan
pola nafas

3. DS : Trauma kepala Intoleransi

Keluarga pasien aktivitas
mengatakan pasien Kerusakan sel otak
mengalami penurunan
kesadaran Aliran darah ke otak
DO : menurunan
- Kesadaran:
Somnolen Suplai oksigen
- GCS : 11 (E2M6V3) menurun
 No. Data/symptom Etiologi Problem
- Pasien tampak gelisah
- Kaki pasien sulit untuk Metabolism anaerob
digerakkan secara
mandiri Asam laktat
meningkat

TIK meningkat

Gangguan
kesadaran

Imobilasasi

Intoleransi aktivitas
4. DS : - Trauma kepala Resiko infeksi
DO :
- Terdapat luka jahitan Ekstra kranial
di kepala bagian
kanan belakang Terputusnya
- Terdapat luka gores kontinuitas jaringan
pada kaki sebelah kulit, otak dan
kanan vaskuler
- WBC : 23,1 103/uL
- Suhu : 38,0˚C Resiko infeksi

B. Rumusan Diagnosa
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
edema serebri yang ditandai dengan keluarga pasien
mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran, TD:
160/90 mmHg, Nadi: 84x/menit. Suhu: 38,0˚C, RR: 28x/menit.
Akral teraba dingin, mata tampak lebam (racoon eyes)
disebelah kiri, riwayat muntah darah, hasil CT-Scan: Supdural
Hematome, kesadaran : somnolen, GCS: 11 (E2M6V3)
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan peningkatan
tekanan hidrostatik dan difusi oksigen terhambat yang ditandai
dengan keluarga pasien mengatakan pasien mengalami
penurunan kesadaran, RR: 28x/menit, tidak ada suara
wheezing/ronchi, suara nafas vesikuler, bernafas spontan,
kesadaran : somnolen, GCS: 11 (E2M6V3).
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan gangguan kesadaran
dan imobilisasi yang ditandai dengan keluarga pasien
mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran,
kesadaran : somnolen, GCS: 11 (E2M6V3), pasien tampak
gelisah, kaki pasien sulit digerakkan secara mandiri.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otak dan vaskuler di tandai dengan terdapat luka
jahitan di kepala bagian kanan belakang, terdapat luka gores
pada kaki sebelah kanan, WBC : 23,1 103/uL, suhu 38,0˚C.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny.S

Umur : 73 Tahun

A. Prioritas Masalah
1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
2. Ketidak Efektifan Pola Nafas
3. Intoleransi Aktifitas
4. Resiko infeksi
B. Intervensi

Hari
DX Tujuan Intervensi Rasional
/Tanggal
Selasa, 1 Setelah dilakukan 1. Observasi tanda 1. Mengetahui
14 Mei tindakan 1 x 6 jam, tanda vital keadaan umum
2019 (ABCD, audiens = pasien.
pasien, B = 2. Kaji CRT, GCS, 2. Mengetahui
behaviour warna tingkat kesadaran
perubahan yg kelembaman dan potensi PTIK.
diharapkan, C = kulit. 3. Menentukan
kondisi yg 3. Kaji tanda tanda pilihan intervensi
diharakan, D = peningkatan TIK penurunan
degree kriteria (muntah kesadaran
hasil yg dapat proyektil, menunjukan perlu
diukur/ dinilai) Tekanan darah, dipindahkan
ketidakefektifan dan penurunan keperawatan.
jaringan serebral kesadaran.
dapat teratasi 4. Pertahankan 4. Kepala yang
dengan kriteria kepala, leher miring pada salah
hasil : pada posisi satu vena
1. Keluarga setengah duduk meningkatkan
pasien sokong dengan PTIK.
 Hari
DX Tujuan Intervensi Rasional
/Tanggal
mengatakan bantal.
kesadaran 5. Bantu pasien
pasien untuk 5. Efektivitas ini
membaik. menghindari atau akan
2. GCS pasien membatasi meningkatkan
tidak batuk, muntah intoleransi dan
mengalami jika mungkin. intra abdomen
penurunan yang
dari 6. Anjurkan orang meningkatkan
sebelumnya terdekat untuk TIK.
3. GCS berbicara dengan 6. Ungkapkan
mengalami pasien. keluarga yang
peningkatan menyenangkan
4. Tidak ada pasien tampak
tanda tanda mempunyai efek
peningkatan relaksasi pada
TIK seperti beberapa pasien
mutah 7. Kolaborasi dalam koma yang dapat
proyektil, nyeri pemberian menurunkan TIK.
kepala dan oksigen. 7. Menurunkan
penurunan hipoksemia yang
kesadaran. dapat
5. TTV masih meningkatkan
dalam batas vasodilatasi dan
normal. volume darah
TD : 110 - serebral yang
120/70-90 8. Kolaborasi meningkatkan
mmHg dengan Tim TIK.
N : 60 – 100 Medis pemberian 8. Deuretik dapat
x/menit deuretik. digunakan pada
 Hari
DX Tujuan Intervensi Rasional
/Tanggal
RR : 16 – 20 fase akut untuk
x/menit menurunkan air
S : 36,4 °C – dari sel otak dan
37,5 °C TIK
Selasa, 2 Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien 1. Posisi semi fowler
14 Mei tindakan 1x6 jam, semi fowler untuk dapat
2019 pola nafas dapat memaksimalkan meningkatkatkan
kembali efektif ventilasi paru, ventilasi paru,
dengan kriteria 2. Auskultasi suara 2. Kelebihan volume
hasil: nafas tambahan, cairan dapat
1. Pasien tidak menimbulkan
sesak suara paru
2. Frekuensi 3. Monitor status O2 tambahan.
nafas dalam dan Respirasi. 3. Menentukan
batas normal intervensi
(Respirasi 16 4. Kolaborasi selanjutnya.
– 20 x/menit) dengan tim 4. Memulihkan
3. Tidak ada medis dalam kembali pola
suara nafas pemberian obat. nafas.
tambahan,

Selasa, 3 Setelah dilakukan 1. Bantu pasien 1. Menjadi sumber

14 Mei tindakan untuk data untuk
2019 keperawatan 1x6 mengidentifikasi intervensi
jam, pasien aktivitas yang selanjutnya,
mampu mampu dilakukan.
beradaptasi 2. Anjurkan pasien 2. Mencegah
dengan intoleransi beristirahat bila komplikasi lebih
aktivitas dengan lelah, lanjut,
kriteria hasil:
 Hari
DX Tujuan Intervensi Rasional
/Tanggal
1. Beradaptasi 3. Minta keluarga 3. Mencegahresiko
dalam aktivitas untuk membantu jatuh.
fisik tanpa aktivitas yang
disertai tidak mampu
peningkatan dilakukan pasien.
tanda vital. 4. Monitor respon
2. Mampu fisik, emosi, sosial 4. Mengetahui
melakukan dan spiritual. respon bio-psiko-
aktivitas sosial-spiritual
ringan. pasien saat
intrahospital.
Selasa, 4 Setelah dilakukan 1. Batasi 1. Menghindari
14 Mei tindakan 1x6 jam, pengunjung kontak langsung
2019 tidak terjadi infeksi atau kuman
dengan kriteria nosokomial dari
hasil: pengunjung
1. Tidak ada 2. Lakukan cuci 2. Mencegah
tanda-tanda tangan sebelum terjadinya
infeksi (rubor, dan sesudah penularan infeksi
kalor, dolor, tindakan nosokomial dari
tumor, fusio keperawatan pasien
laesa), 3. Pertahankan 3. Pencegahan
2. Suhu dalam lingkungan yang infeksi dari alat
rentan Normal aseptik selama yang terpasang
(36,5 – 37,5 0C) pemasangan
3. Granulosit dan alat.
WBC dalam 4. Lakukan 4. Mencegah
batas Normal perawatan luka, terjadinya
(3,7-10,1 drainage, dresing kompilaksi dan
103/uL) infus dan dan infeksi pada luka
 Hari
DX Tujuan Intervensi Rasional
/Tanggal
kateter setiap
hari, jika ada.
5. Monitor tanda 5. Mengetahui tanda
dan gejala infeksi tanda terjadinya
sistemik dan infeksi
lokal.
6. Monitor hitung 6. Mengetahui
granulosit dan adanya tanda
WBC. tanda infeksi
7. Monitor 7. Mengetahuui
kerentanan tanda tanda infeksi
terhadap infeksi. dan untuk
perawatanlebih
lanjut
8. Pertahankan 8. Mencegah
teknik aseptik terjadinya infeksi
untuk setiap nosokomial pada
tindakan. pasien dan
perawat
9. Inspeksi kulit dan 9. Mengetahui tanda
mebran mukosa tanda adanya
terhadap infeksi
kemerahan,
panas, drainase.
10. Inspeksi kondisi 10. Mengeathui
luka, insisi adanya tanda
bedah. tanda terjadinya
infeksi
11. Kolaborasi 11. Pencegahan
pemberian secara
 Hari
DX Tujuan Intervensi Rasional
/Tanggal
antibiotik sesuai farmakologik
program. terjadinya infeksi.
IV. IMPLEMENTASI

Nama : Ny S

Umur : 73 Tahun

Hari/
DX Waktu Implementasi Respon Hasil
tanggal
Selasa,  Membatasi  Pengunjung
14. 10
14 Mei 4 pengunjung dibatasi yaitu satu
Wita
2019 orang
 Melakukan cuci  Sebelum tindakan
tangan sebelum perawat mencuci
14. 11
4 dan sesudah tangan terlebih
Wita
tindakan dahulu
keperawatan
 Observaasi tanda-  Tanda-tanda vital:
tanda vital TD : 150/90 mmHg
14. 12 N : 88 x/menit
1
Wita RR : 28 x/menit
S : 380C
SpO2 : 98 %
 Mengkaji CRT,  CRT < 2 detik,
14. 17
1 GCS, Warna GCS : E3 M6 V2,
Wita
kelembaban kulit, Kulit lembab.
 Mengkaji tanda  Pasien tidak
peningkatan TIK mengalami muntah
(Muntah proyektil dan pasien
14. 20 dan penurunan mengalami
1
Wita kesadaran, penurunan
kesadaran,
kesadaran pasien
samnolen.
 Hari/
DX Waktu Implementasi Respon Hasil
tanggal
 Mengatur posisi  Pasien diposisikan
pasien setengah setengah duduk
14. 21
1 duduk (300), dengan sudut 300,
Wita
pasien tampak
gelisah.
 Kolaborasi dalam  Pasien diberikan
pemberian terapi oksigen
oksigen, dengan
14. 21
1 menggunakan
Wita
Masker Non-
Rebrithing
diberikan 10 Lpm.
 Kolaborasi dengan ??????
14. 22 tim medis dalam
1
Wita pemberian
deuretik,
14. 25  Auskultasi suara  Suara nafas
2
Wita nafas tambahan, vasikuler
 Memonitor status  SpO2 : 98 %, RR :
14. 27 oksigen dan 28 x/menit
2
Wita respirasi,

 Meminta keluarga  Pasien sepenuhnya

untuk membantu dibantu keluarga
14. 30 aktivitas yang tidak dan tim medis
3
Wita mampu dilakukan dalam memenuhi
pasien. kebutuhannya
selama di ruangan
14. 33  Monitor respon  Pasien dalam
3
Wita
 Hari/
DX Waktu Implementasi Respon Hasil
tanggal
fisik, emosi, sosial keadaan kesadaran
dan spiritual samnolen
 Monitor tanda dan  Adanya luka di
gejala infeksi kepala dengan luas
14. 38 sistemik dan lokal. luka 5 cm terdapat
4
Wita jahitan sebanyak 7
jahitan, suhu tubuh
380C
 Monitor hitung  Hasil pemeriksaan
granulosit dan Lab. WBC : 23,1
14. 40
4 WBC. 103/uL
Wita
V. EVALUASI

Nama : Ny S

Umur : 73 Tahun

Hari/
DX Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Tanggal
Selasa, 1 20.10 S:-
14 Mei Wita O:
2019 - Tidak adanya peningkatan Tekanan Intra
Kranial: pasien tidak mengalami muntah
proyektil,kesadaran pasien samnolen.
- Tanda tanda vital:
TD : 150/90 mmHg
RR : 28 x/menit
N : 88 x/menit
S : 380C
SpO2 : 98 %
- CRT <2 detik,
- GCS : E3 M6 V2
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan:
Selasa, 2 20.13 S:-
14 Mei Wita O:
2019 - Suara nafas vasikuler,
- SpO2 : 98 %,
- RR : 28 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan:
- Posisikan pasien semi fowler untuk
memaksimalkan ventilasi paru,
- Auskultasi suara nafas tambahan,
- Monitor status O2 dan Respirasi.
 Hari/
DX Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Tanggal
- Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat.
Selasa, 3 20.16 S :-
14 Mei Wita O:
2019 - Pasien sepenuhnya dibantu keluarga dan
tim medis dalam memenuhi kebutuhannya
selama di ruangan,
- Pasien dalam keadaan kesadaran
samnolen
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan:
- Minta keluarga untuk membantu aktivitas
yang tidak mampu dilakukan pasien.
- Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual.
Selasa, 4 20.19 S :-
14 Mei Wita O:
2019 - Adanya luka di kepala dengan luas luka 5
cm terdapat jahitan sebanyak 7 jahitan,
suhu tubuh 380C
- Hasil pemeriksaan Lab. WBC : 23,1
103/uL
A : Masalh belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan:
- Batasi pengunjung
- Lakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
- Pertahankan lingkungan yang aseptik
selama pemasangan alat.
- Lakukan perawatan luka, drainage,
 Hari/
DX Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Tanggal
dresing infus dan dan kateter setiap hari,
jika ada.
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal.
- Monitor hitung granulosit dan WBC.
- Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
- Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai
program