Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

I. IDENTITAS SISWA :

1. Nomor Ujian :

2. Nomor Pendaftaran :

3. Nama Lengkap Siswa

4. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan *)

5. Tempat Lahir:

6. Tanggal Lahir:Tgl : Bulan: Tahun :

7. Alamat:

8. Asal Sekolah:

9. Telepon Rumah :

II. NILAI UJIAN NASIONAL

10.Matematika:

11.Bahasa Indonesia:

12.Bahasa Inggris:

III. DAFTAR SISWA : PILIHAN SEKOLAH

13.Pilihan Ke1: SMP/SMA/SMK Negeri

14.Pilihan Ke2: SMP/SMA/SMK Negeri

15.Pilihan Ke3: SMP/SMA/SMK Negeri

16.Pilihan Ke4: SMP/SMA/SMK Negeri

17.Pilihan Ke5: SMP/SMA/SMK Negeri

*) Coret yang tidak perlu............................................

Yang Bersangkutan

( Nama jelas )

Anda mungkin juga menyukai