Lampiran 11 KMA No.

477 Tahun 2004

Pasal 7 Ayat (2) huruf a –

Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I 1. Nama lengkap dan alias : SUGIHARTO

2. Tempat dan tanggal lahir: Kediri, 25 September 1972
3. Warga Negara : WNI
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Tempat tinggal : Jl. Gereja No. 01 RT. 004 Ds. Long Beluah
Kec. Tanjung Palas Barat
II 1. Nama lengkap dan alias : SUNARTI
2. Tempat dan tanggal lahir : Tanjung Palas, 20 Januari 1981
3. Warga Negara : WNI
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat tinggal : Jl. Gereja No. 01 RT. 004 Ds. Long Beluah
Kec. Tanjung Palas Barat

Adalah Ayah kandung dan Ibu kandung Dari

1. Nama lengkap dan alias : LULU’ FEBBI LESTARI
2. Tempat dan tanggal lahir : Long Beluah, 14 Februari 2000
3. Warga Negara : WNI
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
6. Tempat tinggal : Dsn. Boro lor RT. 003 RW. 003 Ds. Sumberjo

Memberikan izin kepadanya untuk melangsungkan pernikahan dengan

1. Nama lengkap dan alias : DETA TRI ANGGARA
2. Tempat dan tanggal lahir : Jombang, 20 Desember 1997
3. Warga Negara : WNI
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat tinggal : Jl. KH Mambir RT. 007 RW. 003 Ds. Jombang

Demikian surat izin dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dan ancaman dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Sumberjo, 08 Januari 2018

I . Ayah II. Ibu

SUGIHARTO SUNARTI