PORTOFOLIO

Visum Hidup
Vulnus Kontusum
Vulnus Laceratum

Disusun oleh :
dr. Muhammad Faqih Lazuardi

Pendamping :
dr.Kadek Sulyastuty

RSUD PATUT PATUH PATJU

INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PERIODE 2016 – 2017

1
Borang Portofolio Medis

No. ID dan Nama

dr. Mhd. Faqih Lazuardi
Peserta
No. ID dan Nama
RSUD PatutPatuhPatju – Lombok Barat
Wahana
Topik Vulnus ekskoriasi
Tanggal (kasus) 07 Oktober 2017
Nama Pasien Tn. SGK/67tahun No. RM 817347
Tanggal Presentasi Pendamping dr.Kadek Suliastuty
Tempat Presentasi RSUD Patut Patuh Patju
Objektif Presentasi
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ □ Bayi □ □ Lansia □
□ Remaja □ Dewasa
Neonatus Anak Bumil
Pasien Pria umur 67 Tahun datang dalam keadaan sadar mengeluhkan di
□ dorong seseorang dari belakang dengan motor saat pasien sedang
Deskripsi mengendari sepeda motor pada saat 1 jam sebelum masuk Rumah Sakit
koma pasien juga mengeluh adanya nyeri pada pergelangan kaki kanan
 Membuat visum luar
□ Tujuan
 Menentukan diagnosis
Bahan □ Tinjauan □ Riset □ Audit
□ Kasus
Bahasan Pustaka
Cara □Presentasi dan
□ Diskusi □ E-mail □ Pos
Membahas Diskusi
Data
Tn. SGK /67tahun No. Registrasi : 817347
Pasien
Nama RS : RSUD
Telp : Terdaftar sejak :
PatutPatuhPatju – Lobar
Data Utama untuk Bahan Diskusi :

2
 1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Diagnosis : Vulnus Kontusum
Anamnesis:
Korban datang dalam keadaan sadar mengeluhkan di dorong seseorang dari belakang
dengan motor saat pasien sedang mengendari sepeda motor pada saat 1 jam sebelum
masuk Rumah Sakit koma pasien juga mengeluh adanya nyeri pada pergelangan kaki
kanan Os tidak merasa nyeri kepala, mual (-), muntah (-), pingsan (-), mimisan (-),
darah dari telinga (-), luka di wajah (-).
2. Riwayat Pengobatan :
Pasienbelum pernah berobat sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit :
Tidak pernah mengalami seperti ini sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga :
Pasientinggaldenganseorangayah danibu.
5. Riwayat Pekerjaan : -
6. Lain-lain : -
Daftar Pustaka :
1. UU KUHP
2. IlmuKedokteranForensikdanMedikolegal.

Hasil Pembelajaran :
1. Dapat membuat visum luar
2. Mampu menegakkan diagnosis

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
 Luka lecet di lengan kanan.
 Luka lecet di paha kiri.
 Luka Memar di belakang tumit
2. Objektif :Pemeriksaam dilakukan pada tangga 07 Oktober 2017 pukul 11.15 WITA
PemeriksaanFisik
a. Vital sign
 Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 V5 M6
 KesanUmum : Tampak sakit ringan

3
  Tekanan darah : 100/70 mmHg
 Frekuensinadi : 83x/menit, regular, isicukup
 Frekuensi nafas:20x /menit, simetris, kedalamancukup
 Suhu : 36,9° C
 Spo2 : 98 %tanpa O2
b. Status Gizi
 Berat badan : 100kg
 Tinggibadan : 186cm
c. Pemeriksaan sistemik
 Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik.
 Kepala : Normocepali, deformitas (-), krepitasi (-), yang lain dalam batas
normal, hematom (-), laseratum (-).
 Rambut : Warnahitam, panjang,distribusimerata.
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, ɸ 3 mm /
3 mm, refleks cahaya +/+, gerak bola mata normal, edema palpebra
-/-, strabismus -/-, ptosis -/-, VOD 6/6, VOS 6/6
 Telinga : normotia, lesi (-) , perdarahan (-) dan yang lain dalam batas normal
 Hidung : deformitas (-),sekret (-),deviasi septum (-)
 Tenggorokan : T1-T1,baik.
 Mulut : mukosamulutdanbibirbasah, gusiberdarah (-).
 Leher : tidakterdapatluka, dalambatas normal
 Thoraks : tidak tampak luka
Jantung :

Inpseksi : iktuskordistakterlihat

Palpasi : Iktuskordisteraba di ICS 5 Midklavikula line sinsitra

Perkusi : batasatasjantung ICS 4 midklavikula line sinistra

Auskultasi: Bunyijantung I dan II regular, murmur(-), gallop (-)

Paru : Inspeksi : simetrissaatinspirasidanekspirasi, retraksi(-)

Palpasi: ekspansi dada kanan = kiri
Perkusi: sonor di seluruhlapangparu
Auskultasi: vesikuler normal, ronki(-), wheezing (-)

4
 Abdomen :
Inspeksi: jejas (-)
Palpasi : supel, distensi (-), hepar/lien tidakteraba, nyeri tekan (-) , turgor kulitbaik
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) normal
 Ekstremitas :akral hangat, refilling kapiler<2detik, Luka lecet di lengan kanan. Luka
lecet di paha kiri. Luka Memar di atas tumit kanan
 Punggung :jejas (-).

5
Gerung, 07 Oktober 2017

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUT PATUH PATJU

Jl. H.L. Anggrat B.A No. 2 Gerung Kab. Lombok Barat NTB - Indonesia

Telp. (0370) 681321, 681561 Fax : 0370-681341

E-mail : rsud_tripat@yahoo.com Kode Pos : 83363

VISUM ET REPERTUM

NO : 73/VER/RSUD.PPP/IV/2017

PRO JUSTISIA
Atas permintaan tertulis dari atas nama Kepala Kepolisian Resor Lombok Barat Kanit SPKT

I selaku penyidik dengan suratnya tertanggal tujuh oktober dua ribu tujuh belas Nomor

B/33/IX/2017/ Res Lobar yang ditandatangani oleh I MADE SUDARMA , SH, AIPTU NRP

tujuh enam kosong tujuh kosong tujuh tiga tiga yang saya terima tanggal tujuh oktober dua

ribu tujuh belas maka dengan ini saya Dokter Hartato Jayadi Santoso menerangkan koma

bahwa pada tujuh oktober dua ribu tujuh belas di Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh

Patju telah memeriksa seorang korban PENGANIYAAN yang menurut surat permintaan

tersebut diatas bernama STEVE GEORGE KNUDSON umur enam puluh tujuh tahun jenis

kelamin laki-laki dengan alamat Perum Grand Serumbung Blok E No. 9 Ds Lembar Kec

Lembar Kab Lombok Barat-------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

A. Korban datang dalam keadaan sadar mengeluhkan di dorong seseorang dari belakang
dengan motor saat pasien sedang mengendari sepeda motor pada saat 1 jam sebelum
masuk Rumah Sakit koma pasien juga mengeluh adanya nyeri pada pergelangan
kaki kanan ---------------------------------------------------------------------------------- ----- -
----
B. Pada korban dilakukan pemeriksaan :----------------------------------------------------------
----
1. Pemeriksaan Fisik :Denyut nadi seratus tiga puluh kali per menit koma pernafasan
enam belas kali per menit koma suhu tiga puluh enam koma tiga derajat selsius --
-------------------------------------------------------------------
2. Ditemukan adanya : --------------------------------------------------------------------------
----
- luka lecet tekan di bagian lengan bawah bagian dalam sepnjang lima cm -------

6
 ------------------------------
- luka lecet tekan di bagian paha bagian dalam sepnjang tiga cm -------------------
------------------
- luka memar di atas tumit kaki kanan berwarna biru keunguan dengan
diameter enam senti meter kali tujuh senti meter------------------------------------
-----------------------

KESIMPULAN
Telah dilakukan pemeriksaaan pada seorang pria laki-laki umur enam tujuh tahun tanggal
tujuh oktober dua ribu tujuh belas pukul sebelas lewat lima belas wita. Ditemukan luka lecet
tekan pada lengan dalam dan paha dalam dan luka memar diatas tumit kanan. Luka tersebut
diatas disebabkan oleh kekerasan tumpul. Luka tersebut di atas tidak menimbukan penyakit---
----------- -------------------------------------

PENUTUP

Demikian visum et repertum ini saya buat dengan penguraian yang sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah saat menerima
jabatan sebagai dokter dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana
(KUHP)----------------

Gerung koma empat september dua ribu tujuh belas

DOKTER PEMERIKSA

(dr. Mhd Faqih Lazuardi)