REGISTRASI PENYEDIA BARANG / JASA

PT PERTAMINA (PERSERO) MOR I

TAHUN 2019
=======================================================================================
PT Pertamina (Persero) Marketing Operation Region - I memberikan kesempatan kepada Perusahaan yang berminat
menjadi Calon Penyedia Barang/ Jasa di Lingkungan PT Pertamina (Persero) Marketing Operation Region - I.

A. PERSYARATAN
Adapun persyaratan Registrasi adalah sebagai berikut :
No. Persyaratan Dokumentasi Keterangan

BERKAS LEGAL
1. Asli Surat Permohonan Registrasi di atas materai dilengkapi dengan alamat perusahaan dan e-mail wajib dilampiri untuk
kode pos serta harus mencantumkan nomor telepon, nomor fax dan alamat e-mail (alamat pemberitahuan Kelulusan.
email diharapkan nama perusahaan).
Contoh : nama.perusahaan@xxx.xxx (pertamina@pertamina.com)
2. Asli Pakta Integritas yang ditandatangani di atas materai. Draft dari PT PERTAMINA
(Persero).
3. Asli surat pernyataan di atas materai bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar, Draft dari PT PERTAMINA
apabila ditemukan ketidaksesuaian atas informasi yang disampaikan, dikenakan sanksi sesuai (Persero).
yang berlaku di PT PERTAMINA (Persero).
4. Copy Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) / Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari Instansi Jika tidak ada masa berlaku
berwenang yang masih berlaku atau sudah Nomor Induk Berusaha (NIB) untuk SITU. maka harus di Legalisir di
tahun 2019 dari instansi
terkait / Berlaku Efektif bila
sudah sistem OSS.
5. Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang masih berlaku atau sudah Nomor Induk Berusaha Minimal Valid sampai dengan
(NIB). 31 Desember 2019 / Berlaku
Efektif bila sudah sistem OSS.
6. Copy Akta Pendirian / Anggaran Dasar Perusahaan beserta perubahannya yang telah
mendapatkan pengesahan dari Kementrian Kehakiman untuk PT, dari Pengadilan Negeri untuk
CV dan dari Departemen Koperasi untuk Koperasi.
7. Asli Daftar Informasi Susunan Pengurus dan Data Personal Pengurus.
8. Copy Kartu Tanda Pengenal Pengurus.

BERKAS PROCUREMENT
1. Copy Surat Izin Usaha, antara lain :
Jenis Usaha Izin Usaha
a. Pengadaan Barang Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Minimal Valid sampai dengan
Usaha Industri (IUI) dan Sertifikat dari 31 Desember 2019.
Asosiasi.
b. Jasa Lainnya Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Minimal Valid sampai dengan
Usaha Tetap (IUT) dalam kegiatan usaha jasa 31 Desember 2019.
dan Sertifikat dari Asosiasi.
c. Pekerjaan Konstruksi dan Konsultansi Surat Izin Usaha Jasa Kontruksi (SIUJK) dan Minimal Valid sampai dengan
Kontruksi. Sertifikat Badan Usaha Jasa Kontruksi (SBU). 31 Desember 2019 / Berlaku
Efektif bila sudah sistem OSS.
d. Jasa Konsultansi Non-Konstruksi. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dalam Minimal Valid sampai dengan
kegiatan Usaha Jasa Konsultansi. 31 Desember 2019 / Berlaku
Efektif bila sudah sistem OSS.
e. Penyelenggaraan dan Pengusahaan Surat Izin Usaha Perusahaan Angkutan Laut Minimal Valid sampai dengan
Angkutan Laut. (SIUPAL). 31 Desember 2019 / Berlaku
Efektif bila sudah sistem OSS.
________________________________________________________________________________________________________________________
Tim Registrasi Penyedia Barang / Jasa MOR-I
 REGISTRASI PENYEDIA BARANG / JASA
PT PERTAMINA (PERSERO) MOR I
TAHUN 2019
=======================================================================================
No. Persyaratan Dokumentasi Keterangan No.

BERKAS PROCUREMENT
f. Salvage dan/atau Pekerjaan Bawah Air. Surat Izin Usaha Salvage dan/atau Pekerjaan
Bawah Air.
g. Keagenan dan Distributor Surat Tanda Pendaftaran (STP).
Surat Ijin Operasional Perusahaan Penyedia Minimal Valid sampai dengan
Jasa Pekerja / Buruh dari DISNAKER. 31 Desember 2019 / Berlaku
Efektif bila sudah sistem OSS.
h. Penyedia Jasa Tenaga Kerja Khusus untuk Penyedia Jasa Tenaga Kerja
Jasa Penunjang (TKJP) harus berbentuk
badan hukum Perseroan Terbatas (PT).

2. Asli Surat Permohonan Bidang Usaha dengan mencantumkan Maksimal 3 (tiga) Bidang Usaha. Kode Bidang Usaha Pertamina
(KBUP) terlampir.
3. Data Pengalaman Kerja selama 3 (tiga) tahun terakhir.
4. Surat Penunjukan Agen Tunggal / Agen / Distributor / Distributor Tunggal (apabila ada). Minimal Valid sampai dengan
31 Desember 2019.
5. Status Penyedia Barang/Jasa sebagai Anak Perusahaan Pertamina / Perusahaan Terafiliasi
Pertamina / BUMN selain Pertamina / Anak Perusahaan BUMN selain Pertamina / Perusahaan
Terafiliasi BUMN selain Pertamina (apabila ada).

BERKAS FINANCE
1. Asli Susunan Kepemilikan Modal.
2. Copy Nomor Pendaftaran Wajib Pajak (NPWP) Card / Kartu NPWP atas nama
Perusahaan.
3. Copy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP)
4. Asli Referensi Bank dan Nomor Rekening Bank Atas nama Perusahaan.
5. Copy Neraca Perusahaan (dalam hal pelaku usaha tidak dapat ditentukan golongan usahanya
berdasarkan dokumen ijin usaha).
a. Bagi Penyedia barang / jasa dengan Golongan Usaha Menengah dan Besar dipersyaratkan
menyampaikan Neraca 1 (satu) tahun terakhir yang sudah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik
serta opini auditor dengan pendaat wajar tanpa pengecualian atau pendapat wajar tanpa
pengecualian dengan bahasa penjelasan yang ditambahkan dalam laporan audit bentuk baku
atau pendapat wajar dengan pengecualian. Neraca audited KAP tahun sebelumnya sudah bisa
tersajikan terhitung mulai tanggal 01 April tahun berjalan; atau.
b. Bagi Penyedia Barang/Jasa dengan Golongan Usaha Kecil, dipersyaratkan melampirkan Neraca
3 (tiga) tahun terakhir yang valid.

BERKAS HSSE
1. Persyaratan Penilaian Kualifikasi CSMS mengacu pada STK terkait Contractor Safety Draft dari PT PERTAMINA
Management System (CSMS) *). (Persero).
*) Untuk klinik CSMS, dapat langsung menghubungi Fungsi HSSE, PT PERTAMINA (Persero) MOR I

________________________________________________________________________________________________________________________
Tim Registrasi Penyedia Barang / Jasa MOR-I
 REGISTRASI PENYEDIA BARANG / JASA
PT PERTAMINA (PERSERO) MOR I
TAHUN 2019
=======================================================================================

B. PENGGOLONGAN PENYEDIA BARANG/JASA

1. Golongan Usaha ditentukan berdasarkan ijin usaha.
2. Dalam hal pelaku usaha tidak dapat ditentukan Golongan Usahanya berdasarkan dokumen ijin usaha, maka
penentuan Golongan Usaha mengacu kekayaan bersih sebagaimana tercantum dalam Neraca Perusahaan, dengan
batasan sebagai berikut :

a. Kualifikasi Kecil (K) : Kekayaan bersih s/d 1 Miliar.

b. Kualifikasi Menengah (M) : Kekayaan bersih > 1s/d 10 Miliar.
c. Kualifikasi Besar (B) : Kekayaan bersih > 10 Miliar

C. DOKUMEN PERSYARATAN REGISTRASI

Dokumen Persyaratan Registrasi diambil/ diserahkan langsung oleh Pimpinan Perusahaan/ Direktur yang namanya
tercantum di dalam Akta Perusahaan. Bagi yang menguasakan untuk melaksanakan tindakan tersebut, maka penerima
kuasa harus menyerahkan Asli Surat Kuasa yang dibuat di atas Kop Perusahaan, ditandatangani Pimpinan Perusahaan/
Direktur serta bermaterai Rp.6000,- dan salinan identitas diri penerima kuasa serta menunjukkan aslinya.

“ Untuk pengambilan / penyerahan Formulir isian Dokumen Persyaratan Registrasi baik wilayah kantor
Medan atau lokasi diluar kantor Medan, tidak bisa diwakilkan oleh pihak dari PERTAMINA ”.

D. LOKASI PENDAFTARAN
1. Dokumen Pendaftaran diserahkan kepada :
Sekretariat Panitia – Procurement MOR I, PT PERTAMINA (Persero) MOR I,
Jalan K.L.Yos Sudarso No.8-10 Medan Kode Pos 20114.

2. Semua Dokumen yang dikirimkan ke Panitia berupa Hardcopy dan disusun rapi di dalam 4 (empat) ordner (tidak
dijilid) terdiri dari Berkas “Legal, Procurement, Finance, HSSE” & wajib juga melampirkan Flashdisk yang berisi file
Softcopy berformat *pdf dari semua dokumen hardcopy tersebut.

Kelulusan Calon Penyedia Barang/ Jasa akan diumumkan oleh Tim Registrasi Penyedia Barang/ Jasa melalui alamat e-mail
yang tercantum pada Surat Permohonan.

Demikian pengumuman ini dibuat untuk diketahui.

________________________________________________________________________________________________________________________
Tim Registrasi Penyedia Barang / Jasa MOR-I
 KOP SURAT PERUSAHAAN

………………., ............ .......................... 2019

No. : ……………………………………

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan menjadi Penyedia Barang / Jasa
di PT PERTAMINA (Persero) MOR I

Kepada Yth.
Ketua Tim Registrasi Penyedia Barang / Jasa
Di Lingkungan PT PERTAMINA (Persero) MOR I
Jln. K.L. Yos Sudarso No. 8 - 10 Medan

Sehubungan dengan Pengumuman Tentang Registrasi Penyedia Barang / Jasa Marketing

Operation Region I No........................................... Tanggal ................... dengan ini kami mengajukan
untuk dapat diterima menjadi Penyedia Barang / Jasa di Lingkungan PT PERTAMINA (Persero)
Marketing Operation Region I untuk Bidang Usaha dan Golongan Usaha sebagai berikut :
Golongan Usaha Perusahaan : K (Kecil) / M (Menengah) / B (Besar) --> (pilih salah satu)

(keterangan Golongan Usaha Perusahaan)

a. Kualifikasi Kecil (K) : Kekayaan bersih s/d 1 Miliar.
b. Kualifikasi Menengah (M) : Kekayaan bersih > 1s/d 10 Miliar.
c. Kualifikasi Besar (B) : Kekayaan bersih > 10 Miliar

Adapun Kode Bidang Usaha Pertamina (KBUP*) yang ingin didaftarkan (Maks.3) adalah sebagai
berikut : (*Daftar KBUP terlampir)
Kode Klasifikasi / Bidang / Sub bidang / Bagian Sub bidang
No.
K B SB BSB
1
2
3

Berkenaan dengan hal tersebut, terlampir kami sampaikan Formulir pengajuan permohonan dan
data pendukung yang dipersyaratkan, sebagai berikut :

I. Formulir Permohonan Registrasi (terlampir).

II. Data Isian :

a. Data Administrasi
b. Data Ijin Usaha
c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
d. Susunan Pengurus
e. Data Keuangan
f. Data Personalia
g. Data Peralatan / Perlengkapan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)
h. Data Pengalaman
i. Penutup.

Registrasi Penyedia Barang / Jasa MOR-I Page | 1

 KOP SURAT PERUSAHAAN

III. Data Pendukung

1. Photo Direktur ukuran 4 x 6 warna;
2. Copy Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) / Ijin Gangguan (HO) / Asli Surat Keterangan Domisili
Perusahaan (dari Instansi berwenang);
3. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
4. Copy Bukti pembayaran pajak tahun terakhir untuk Wajib Pajak Dalam Negeri / BUT (Badan Usaha
Tetap) berupa Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) dan Surat Setoran Pajak (SSP) pasal 25 dan
29;
5. Copy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP);
6. Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
7. Copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP);
8. Asli Referensi Bank yang isinya : Untuk kelengkapan persyaratan menjadi Vendor di PT
Pertamina (Persero) Marketing Operation Region I;
9. Copy Neraca Perusahaan untuk:
a. Kualifikasi Menengah dan Besar, melampirkan Neraca 1 (satu) tahun terakhir yang sudah diaudit oleh Kantor
Akuntan Publik secara lengkap serta ada opini auditor;
b.Kualifikasi Kecil, melampirkan Neraca 3 (tiga) tahun terakhir;
10. Copy Akte Pendirian / Anggaran Dasar perusahaan beserta perubahannya (bila ada);
11. Copy Pengesahan dari Menteri Hukum & HAM / Departemen Kehakiman untuk PT, Legalisir dari
Pengadilan Negeri untuk CV dan dari Departemen Koperasi untuk Koperasi;
12. Copy Kartu Tanda Pengenal (KTP) Pengurus Perusahaan;
13. Copy Surat Ijin Usaha Jasa Kontruksi (SIUJK), khusus un tuk Jasa Kontruksi;
14. Copy Surat Ijin Operasional dari DISNAKER, khusus untuk jasa tenaga kerja;
15. Copy Surat Ijin Industri dari DEPERINDAG, khusus untuk percetakan dan penjilidan;
16. Copy Sertifikat Asosiasi (Ardin/Kadin) Pengadaan Barang / Jasa Lainnya.
(Surat Izin / Sertifikasi Khusus Sesuai Permohonan Bidang / Sub Bidang);
17. Copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) Borongan / Kontruksi.
(Surat Izin / Sertifikasi Khusus Sesuai Permohonan Bidang / Sub Bidang);
18. Copy Surat Keagenan Tunggal / Pabrikan / Agen / Distributor (bagi Penyedia Barang / Jasa yang
berstatus keagenan);
19. Daftar Rekap Pengalaman Kerja 3 (tiga) tahun terakhir sesuai permohonan bidang dan sub-bidang
yang diajukan dengan dilengkapi informasi antara lain mengenai pemberi kerja, lokasi, waktu dan
nilai pekerjaan berikut Copy Bukti Kontrak dan Berita Acara selesai 100% pengalaman kerja
tersebut;
20. Asli surat pernyataan di atas meterai bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar,
apabila ditemukan ketidaksesuaian atas informasi yang disampaikan, dikenakan sanksi administrasi
pencabutan/pembatalan SKT;
21. Asli pakta integritas yang ditandatangani di atas materai;
22. Copy Surat Keterangan Lulus Contractor Safety Management System (CSMS) yang menyatakan
mampu mengelola kategori risiko HSE tinggi/menengah/rendah berdasarkan isian formulir
prakualifikasi CSMS dan lampiran bukti penerapan CSMS dari kontraktor.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian bapak diucapkan terimakasih.

……………, ……………………………….. 20…

…….……….... nama perusahaan ………………

………… jabatan penandatangan ……………..
Cap Materai TANDA TANGAN
Perusahaan
Rp. 6.000
……..… ……… … n am a j elas ……… … ………… …

Registrasi Penyedia Barang / Jasa MOR-I Page | 2

 KOP SURAT PERUSAHAAN

I. FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI

PERMOHONAN REGISTRASI
PENYEDIA BARANG/JASA
PT PERTAMINA (PERSERO) MARKETING OPERATION REGION I

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :

Jabatan :

Bertindak untuk dan atas nama :

Telepon / HP :

Fax :

E-Mail :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Pendirian
Perusahaan No. ......... tanggal .................................. Notaris ..........(nama Notaris) Notaris
di......................... dan Akta Perubahan Anggaran Dasar No. ......... tangggal ............................
yang dibuat dihadapan Notaris .........(nama Notaris) Notaris di .................................

2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan.

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya.

4. Data-data saya / perusahaan, saya lampirkan sebagai berikut :

Demikian permohonan saya, terima kasih.

……………, ……………………………….. 20…

…….……….... nama perusahaan ………………

………… jabatan penandatangan ……………..
Cap Materai TANDA TANGAN
Perusahaan
Rp. 6.000
……..… ……… … n am a j elas ……… … ………… …

Registrasi Penyedia Barang / Jasa MOR-I Page | 3

 KOP SURAT PERUSAHAAN

II. DATA ISIAN

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama ( PT / CV / Firma / :
Koperasi / Perorangan )

2. Status Nama ( PT / CV / Firma / :

Koperasi / Perorangan )

3. Alamat Nama ( PT / CV / Firma / :

Koperasi / Perorangan )

4. Alamat Kantor Pusat :

No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :

B. Data Izin Usaha

Instansi
Jenis Izin Nomor Tanggal Masa berlaku
Pemberi Izin

SIUJK

SIUP

SITU / HO

TDP

IZIN
OPERASIONAL
TENAGA KERJA
SIUPAL

Registrasi Penyedia Barang / Jasa MOR-I Page | 4

 KOP SURAT PERUSAHAAN

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan :

1. Akta Pendirian PT / CV / Firma /

Koperasi
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

D. Susunan Pengurus

1. Komisaris (untuk PT) :

NO Nama No.KTP Jabatan dalam Masa Jabatan

Perusahaan

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan :

Jabatan dalam
NO Nama No.KTP Masa Jabatan
Perusahaan

Registrasi Penyedia Barang / Jasa MOR-I Page | 5

 KOP SURAT PERUSAHAAN

E. Data Keuangan :

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV / Firma)

No Nama No.KTP Alamat Jumlah (Rp.) %

2. Pajak :

1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) No. ……………………………………..

2. Surat Pengukuhan Pengusaha

Kena Pajak (SPPKP) No. ……………………………………..

3. Bukti Pelunasan Pajak Thn Terakhir

(No. / Tanggal) No. ……………………………………..

4. Laporan bulanan PPH / PPN

( 3 bulan terakhir )
Nomor / Tanggal :
No. ……………………………………..
Nomor / Tanggal :
No. ……………………………………..
Nomor / Tanggal :
No. ……………………………………..

Registrasi Penyedia Barang / Jasa MOR-I Page | 6

 KOP SURAT PERUSAHAAN

3. Referensi Bank :

Nomor
Tanggal Bank yang menerbitkan
Referensi

Nomor Nama Bank

Rekening Bank (Alamat lengkap)

……………, ……………………………….. 20…

…….……….... nama perusahaan ………………

………… jabatan penandatangan ……………..
Cap Materai TANDA TANGAN
Perusahaan
Rp. 6.000
……..… ……… … n am a j elas ……… … ………… …

Registrasi Penyedia Barang / Jasa MOR-I Page | 7

 KOP SURAT PERUSAHAAN

F. Data Personalia

Tenaga ahli / teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborong)

Jabatan dalam Pengalaman Profesi / Sertifikat /

No Nama Tgl / Bln / Thn lahir Pendidikan
“Proyek” Kerja (Tahun) Keahlian Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

Registrasi Penyedia Barang / Jasa MOR-I Page | 8

 KOP SURAT PERUSAHAAN

G. Data Peralatan / Perlengkapan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)

Kapasitas atau
Jenis Peralatan Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Bukti
No. Jumlah Output pada
/ Perlengkapan Tipe Pembuatan Baik / rusak sekarang Kepemilikan
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Registrasi Penyedia Barang / Jasa MOR-I Page | 9

 KOP SURAT PERUSAHAAN

H. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang / sub bidang yang sesuai)

Pemberi Tugas /
Bidang / Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai menurut
Nama Paket
No. Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan Alamat / No. / Berita Acara
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Registrasi Penyedia Barang / Jasa MOR-I Page | 10

 KOP SURAT PERUSAHAAN

Pemberi Tugas / Pengguna

Jasa Kontrak Progres Terakhir
Sub
Bidang
No. Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan Alamat / No. / Prestasi
Nama Telepon Tanggal Nilai Tanggal
Kerja (0%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sertifikasi Penyedia Barang / Jasa MOR-I Page | 11

 KOP SURAT PERUSAHAAN

I. Penutup

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar

dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan

yang berlaku di PT PERTAMINA (PERSERO) dan peraturan perundang-perundangan

yang berlaku.

……………, ……………………………….. 20…

…….……….... nama perusahaan ………………

………… jabatan penandatangan ……………..

Cap Materai
Perusahaan
Rp. 6.00T0ANDA TANGAN

……..… ……… … n am a j elas ……… … ………… …

Catatan :

Bagi Perusahaan yang mengurus Sertifikasi / Resertifikasi melalui Staff ( tidak oleh
Direktur / Wakil ) harap melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,- yang ditanda
tangani oleh Direktur Perusahaan yang bersangkutan dan menyertakan copy KTP
pemberi dan penerima Surat Kuasa.

Registrasi Penyedia Barang / Jasa MOR-I Page | 12

 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Nama :

Jabatan : Direktur

Nama Perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa Dokumen ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh

tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami

sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai

dengan ketentuan yang berlaku di PT PERTAMINA (PERSERO) dan peraturan

perundang-perundangan yang berlaku.

……………, ……………………………….. 20…

…….……….... nama perusahaan ………………

………… jabatan penandatangan ……………..

Cap Materai TANDA TANGAN

Perusahaan Rp. 6.000

…….. …………… nam a jelas

………………………

Catatan :

Bagi Perusahaan yang mengurus Sertifikasi / Resertifikasi melalui Staff (tidak oleh Direktur / Wakil)
harap melampirkan Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,- yang ditanda tangani oleh Direktur
Perusahaan yang bersangkutan dan menyertakan copy KTP pemberi dan penerima Surat Kuasa.

Registrasi Penyedia Barang / Jasa MOR-I Page | 13

 KOP SURAT PERUSAHAAN

PAKTA INTEGRITAS

Kepada Yth :
Ketua Tim Registrasi Penyedia Barang/Jasa
Di Lingkungan PT PERTAMINA (PERSERO)

Dengan hormat,
Sehubungan dengan permohonan kami, CV/PT.................. yang beralamat di Jln...................... , untuk
menjadi Penyedia Barang/Jasa di PT PERTAMINA (PERSERO), dengan ini kami menyatakan hal-hal
sebagaimana diuraikan berikut :

1. Bahwa semua informasi yang kami sampaikan adalah benar, sehingga apabila dikemudian hari ditemukan
adanya ketidaksesuaian atas informasi dimaksud, maka Perusahaan bersedia menerima sanksi
administratif sesuai ketentuan yang berlaku di PT PERTAMINA (PERSERO), termasuk pembatalan Surat
Keterangan Terdaftar (SKT).

2. Bahwa dengan dimasukkannya Perusahaan sebagai Penyedia Barang/Jasa terdaftar di PT PERTAMINA

(PERSERO) dengan penerbitan Surat Keterangan Terdaftar (SKT), kami bersedia mematuhi ketentuan
yang berlaku di PT PERTAMINA (PERSERO) termasuk tetapi tidak terbatas pada :
a. Ketentuan tentang pelaksanaan pengadaan barang/jasa;
b. Ketentuan tentang pemberian sanksi/skorsing bagi penyedia barang/jasa;
c. Ketentuan lainnya yang berkaitan dengan proses pengadaan barang/jasa.

3. Bahwa Perusahaan dan Karyawan Perusahaan tidak memiliki benturan kepentingan dengan
PT.PERTAMINA (PERSERO) yang membuat Perusahaan menjadi tidak patut untuk bertindak selaku
Penyedia Barang/Jasa PT PERTAMINA (PERSERO), termasuk :
a. Kepentingan ekonomi secara langsung, hubungan asosiasi atau hubungan lainnya (baik pribadi
ataupun keluarga) dengan Perusahaan Patungan PT PERTAMINA (PERSERO) atau Karyawan atau
Direksi atau Komisaris atau pemegang saham pengendali atau penjamin Perusahaan Patungan
dimaksud, atau kepentingan ekonomi tidak langsung yang bersifat material terhadap Perusahaan
Patungan dimaksud.
b. Selama berlangsungnya proses sertifikasi dan sesudahnya tidak akan melakukan tindakan secara
sengaja atau tidak sengaja, termasuk tetapi tidak terbatas pada menerima pekerjaan dari pihak
manapun secara langsung atau tidak langsung, yang mempunyai atau mengakibatkan timbulnya
benturan kepentingan antara Perusahaan dengan PT PERTAMINA (PERSERO) atau Perusahaan
Patungan dimaksud.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna memenuhi salah
satu syarat dalam proses Registrasi di PT PERTAMINA (PERSERO).

……………, ……………………………….. 20…

…….……….... nama perusahaan ………………

………… jabatan penandatangan ……………..

Cap Materai TANDA TANGAN

Perusahaan Rp. 6.000

…….. …………… n am a je l as ………………………

Registrasi Penyedia Barang / Jasa MOR-I Page | 14

NO. Kode Klasifikasi / Bidang / Sub Bidang / Bagian Sub Bidang
K B SB BSB
01. P PENGADAAN BARANG
02. P 01 Eksplorasi, Produksi dan Pengolah lanjutan
03. P 01 01 Peralatan/suku cadang pemboran, eksplorasi dan produksi
04. P 01 02 Selubung sumur, pipa produksi dan kelengkapannya
05. P 01 03 Peralatan/bahan lumpur/kimia pemboran dan penyemenan
06. P 01 04 Peralatan/suku cadang boiler, mesin, turbin, pembangkit listrik, pompa dan kompresor
07. P 01 05 Peralatan/suku cadang pengolah dan pemurni minyak/gas /kimia
08. P 02 Konstruksi, Mekanikal dan Elektrikal
09. P 02 01 Peralatan/suku cadang pengemas, pengangkat dan pengangkut
10. P 02 02 Peralatan/suku cadang bangunan, jalan dan konstruksi
11. P 02 03 Peralatan/suku cadang instrumentasi dan kelengkapan mesin
12. P 02 04 Peralatan/suku cadang mekanikal serta elektrikal
13. P 02 05 Pipa, selang, katup, dan penyambung
14. P 02 06 Peralatan/suku cadang telekomunikasi, navigasi, dan komputer
15. P 02 07 Peralatan/suku cadang alat ukur, survai dan laboratorium
16. P 02 08 Alat-alat kerja dan peralatan bengkel
17. P 02 09 Peralatan/suku cadang keselamatan kerja, pemadam kebakaran dan lindungan lingkungan

18. P 02 10 Peralatan/bahan bangunan/tangki, bahan metal/bukan metal, tali baja, rantai, bahan kemasan,
bahan pengikat dan kelengkapannya
19. P 03 Bahan Kimia dan Bahan Peledak
20. P 03 01 Bahan kimia, bahan bakar, pelumas dan cat
21. P 03 02 Peralatan/suku cadang/bahan peledak, senjata api dan amunisi
22. P 04 Kantor, Pergudangan, Kesehatan dan Rumah Tangga
23. P 04 01 Peralatan/perlengkapan tulis, barang cetakan, kantor, pendidikan, peragaan/visualisasi, olah
raga, kesenian, pergudangan dan perlengkapan pegawai
24. P 04 02 Peralatan/suku cadang/bahan pertanian, perkebunan, peternakan, perikanan, dan kehutanan

25. P 04 03 Peralatan/suku cadang kesehatan, farmasi dan obat-obatan

26. P 04 04 Peralatan, perlengkapan, perabotan dan bahan-bahan kebutuhan rumah tangga
NO. Kode Klasifikasi / Bidang / Sub Bidang / Bagian Sub Bidang
K B SB BSB
JASA PERENCANA KONSTRUKSI
01. Q 01 ARSITEKTUR
02. Q 01 01 Jasa Nasihat/Pradisain, disain dan administrasi Kontrak Arsitektural
03. Q 01 02 Jasa Arsitektural Lansekap
04. Q 01 03 Jasa Disain Interior
05. Q 01 04 Jasa Penilaian Perawatan Bangunan Gedung
06. Q 01 05 Jasa Arsitektural Lainnya
07. Q 02 SIPIL
08. Q 02 01 Jasa Nasehat/Pra-Disain dan Disain Enjinering Bangunan
09. Q 02 02 Jasa Nasihat/Pra-disain, dan Disain Enjinering Pekerjaan Teknik Sipil Keairan
10. Q 02 03 Jasa Nasihat/Pra-disain, dan Disain Enjinering Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi
11. Q 02 04 Jasa Nasihat/Pra-disain, dan Disain Enjinering Pekerjaan Teknik Sipil Lainnya
12. Q 03 MEKANIKAL
13. Q 03 01 Jasa Disain Enjinering Mekanikal
14. Q 03 02 Jasa Nasehat/Pra-Disain dan Disain Enjinering Industrial Plant & Proses
15. Q 03 03 Jasa Nasehat/Pra-Disain dan Disain Enjinering Pekerjaan Mekanikal Lainnya
16. Q 04 ELEKTRIKAL
17. Q 04 01 Jasa Disain Enjinering Elektrikal
18. Q 04 02 Jasa Nasehat/Pra-disain & Disain Enjinering Sistem Kontrol Lalu Lintas
19. Q 04 03 Jasa Nasehat/Pra-disain & Disain Enjinering Pekerjaan Elektrikal Lainnya
20. Q 05 TATA LINGKUNGAN
21. Q 05 01 Jasa Konsultasi Lingkungan
22. Q 05 02 Jasa Perencanaan Urban
23. Q 05 03 Jasa Nasehat/Pra-disain dan Disain Enjinering Pekerjaan Tata Lingkungan lainnya
24. Q 06 JASA SURVEY
25. Q 06 01 Jasa Survey Permukaan
26. Q 06 02 Jasa Pembuatan Peta
27. Q 06 03 Jasa Survey Bawah Tanah
28. Q 06 04 Jasa Geologi, Geofisik dan Prospek Lainnya
29. Q 07 JASA ANALISIS & ENJINIRING LAINNYA
30. Q 07 01 Jasa Komposisi, Kemurnian dan Analisis
31. Q 07 02 Jasa Enjiinering Lainnya
JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
32. Q 11 ARSITEKTUR
33. Q 11 01 Perumahan tunggal dan kopel, termasuk perawatannya
34. Q 11 02 Perumahan multi hunian, termasuk perawatannya
35. Q 11 03 Bangunan pergudangan dan industri, termasuk perawatannya
36. Q 11 04 Bangunan komersial, termasuk perawatannya
37. Q 11 05 Bangunan-bangunan non perumahan lainnya termasuk perawatannya
38. Q 11 06 Fasilitas pelatihan sport diluar gedung, fasilitas rekreasi, termasuk perawatannya
39. Q 11 07 Pertamanan, termasuk perawatannya
40. Q 11 10 Finishing Bangunan
41. Q 11 10 01 Pekerjaan pemasangan instalasi asesori bangunan, termasuk perawatannya
42. Q 11 10 02 Pekerjaan dinding dan jendela kaca, termasuk perawatannya
43. Q 11 10 03 Pekerjaan interior, termasuk perawatannya
44. Q 11 20 Pekerjaan Berketrampilan
45. Q 11 20 01 Pekerjaan kayu
46. Q 11 20 02 Pekerjaan logam
47. Q 11 30 Perawatan Gedung / Bangunan
48. Q 11 30 01 Perawatan gedung / bangunan
49. Q 12 SIPIL
50. Q 12 01 Jalan raya, jalan lingkungan, termasuk perawatannya
51. Q 12 02 Jalan kereta api, termasuk perawatannya
52. Q 12 03 Lapangan terbang dan runway, termasuk perawatannya
53. Q 12 04 Jembatan, termasuk perawatannya
54. Q 12 05 Jalan layang, termasuk perawatannya
55. Q 12 06 Terowongan, termasuk perawatannya
56. Q 12 07 Jalan bawah tanah, termasuk perawatannya
57. Q 12 08 Pelabuhan atau dermaga termasuk perawatannya
58. Q 12 09 Drainase Kota, termasuk perawatannya
59. Q 12 10 Bendung, termasuk perawatannya
NO. Kode Klasifikasi / Bidang / Sub Bidang / Bagian Sub Bidang
K B SB BSB
60. Q 12 11 Irigasi & Drainase termasuk perawatannya
61. Q 12 12 Persungaian Rawa dan Pantai termasuk perawatannya
62. Q 12 13 Bendungan, termasuk perawatannya
63. Q 12 14 Pengerukan dan Pengurukan, termasuk perawatannya
64. Q 12 20 Pekerjaan Persiapan
65. Q 12 20 01 Pekerjaan penghancuran
66. Q 12 20 02 Pekerjaan penyiapan dan pengupasan lahan
67. Q 12 20 03 Pekerjaan penggalian dan pemindahan tanah
68. Q 12 30 Pekerjaan Struktur
69. Q 12 30 01 Pekerjaan pemancangan
70. Q 12 30 02 Pekerjaan pelaksanaan pondasi, termasuk untuk perbaikannya
71. Q 12 30 03 Pekerjaan kerangka konstruksi atap, termasuk perawatannya
72. Q 12 30 04 Pekerjaan atap dan kedap air, termasuk perawatannya
73. Q 12 30 05 Pekerjaan pembetonan
74. Q 12 30 06 Pekerjaan Konstruksi baja, termasuk perawatannya
75. Q 12 30 07 Pekerjaan pemasangan perancah beton
76. Q 12 30 08 Pekerjaan pelaksanaan khusus lainnya
77. Q 12 40 Pekerjaan Finishing Struktur
78. Q 12 40 01 Pekerjaan pengaspalan, termasuk perawatannya
79. Q 13 MEKANIKAL
80. Q 13 01 Instalasi pemanasan, ventilasi udara & AC dalam bangunan termasuk perawatannya
81. Q 13 02 Perpipaan air dalam bangunan, termasuk perawatannya
82. Q 13 03 Instalasi pipa gas dalam bangunan, termasuk perawatannya
83. Q 13 04 Insulasi dalam bangunan, termasuk perawatannya
84. Q 13 05 Instalasi lift dan eskalator, termasuk perawatannya
85. Q 13 06 Pertambangan dan manufaktur, termasuk perawatannya
86. Q 13 07 Instalasi thermal, bertekanan, minyak, gas, geothermal, termasuk perawatannya (pekerjaan
rekayasa)
87. Q 13 08 Konstruksi alat angkut dan alat angkat, termasuk perawatannya (pekerjaan rekayasa)
88. Q 13 09 Konstruksi perpipaan minyak, gas dan energi, termasuk perawatannya (pekerjaan rekayasa)

89. Q 13 10 Fasilitas produksi, penyimpanan minyak dan gas, termasuk perawatannya (pekerjaan
rekayasa)
90. Q 13 11 Jasa penyedia peralatan kerja konstruksi
91. Q 14 ELEKTRIKAL
92. Q 14 01 Pembangkit tenaga listrik semua daya, termasuk perawatannya
93. Q 14 02 Pembangkit tenaga listrik dengan daya maksimal 10 MW/unit, termasuk perawatannya
94. Q 14 03 Pembangkit tenaga listrik energi baru dan terbarukan termasuk perawatannya
95. Q 14 04 Jaringan transmisi tenaga listrik tegangan tinggi dan ekstra tegangan tinggi, termasuk
perawatannya
96. Q 14 05 Jaringan transmisi telekomunikasi dan atau telepon termasuk perawatannya
97. Q 14 06 Jaringan distribusi tenaga lisrik tegangan menengah, termasuk perawatannya
98. Q 14 07 Jaringan distribusi tenaga lisrik tegangan rendah, termasuk perawatannya
99. Q 14 08 Jaringan distribusi telekomunikasi dan atau telepon termasuk perawatannya
100. Q 14 09 Instalasi kontrol & instrumentasi, termasuk perawatannya
101. Q 14 10 Instalasi listrik gedung dan pabrik, termasuk perawatannya
102. Q 14 11 Instalasi listrik lainnya, termasuk perawatannya
103. Q 15 TATA LINGKUNGAN
104. Q 15 01 Perpipaan minyak termasuk perawatannya
105. Q 15 02 Perpipaan gas termasuk perawatannya
106. Q 15 03 Perpipaan air bersih/limbah termasuk perawatannya
107. Q 15 04 Pengolahan air bersih, termasuk perawatannya
108. Q 15 05 Instalasi pengolahan limbah, termasuk perawatannya
109. Q 15 06 Pekerjaan pengeboran air tanah, termasuk perawatannya
110. Q 15 07 Reboisasi / penghijauan, termasuk perawatannya
JASA PENGAWAS KONSTRUKSI
111. Q 21 LAYANAN JASA INSPEKSI TEKNIS
112. Q 21 01 Jasa Enjinering Fase Konstruksi dan Instalasi Bangunan
113. Q 21 02 Jasa Enjinering Fase Konstruksi dan Instalasi Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi
114. Q 21 03 Jasa Enjinering Fase Konstruksi dan Instalasi Pekerjaan Teknik Sipil Keairan
115. Q 21 04 Jasa Enjinering Fase Konstruksi dan Instalasi Pekerjaan Teknik Sipil Lainnya
116. Q 21 05 Jasa Enjinering Fase Konstruksi dan Instalasi Industrial Plant dan Proses
117. Q 21 06 Jasa Enjinering Fase Konstruksi dan Instalasi Sistem Kontrol Lalulintas
NO. Kode Klasifikasi / Bidang / Sub Bidang / Bagian Sub Bidang
K B SB BSB
118. Q 22 LAYANAN JASA MANAJEMEN PROYEK
119. Q 22 01 Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi Bangunan
120. Q 22 02 Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi
121. Q 22 03 Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi Pekerjaan Teknik Keairan
122. Q 22 04 Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi Pekerjaan Teknik Sipil Lainnya
123. Q 22 05 Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi Industrial Plant & Proses
124. Q 22 06 Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi Sistem Kontrol Lalu-lintas
125. Q 23 01 LAYANAN JASA ENJINIRING TERPADU
01. R JASA LAINNYA
02. R 01 LOGAM, KAYU DAN PLASTIK
03. R 01 01 Pernbangunan kapal dan alat apung lainnya serta sarana Iepas pantai
04. R 01 02 Pengangkatan kerangka Rapal dan alat apung lainnya serta sarana lepas pantai
05. R 01 03 Pemotongan kapal dan alat apung lainnya serta sarana lepas panta
06. R 01 04 Karoseri, pet1 kernas, dl1
07. R 01 05 Pengecoran logam dan pernbentukan logam
08. R 01 06 Produk kayu dan rotan, serta pengawetannya
09. R 01 07 Bahan baku dan produk plastik, serta kompositnya
10. R 01 08 Pembuatan mesln dan peralatan Industri, rnekanikal dan elektrikal
11. R 02 PERTANIAN, TANAMAN PANGAN, PERKEBUNAN, PETERNAKAN, PERIKANAN 8
KEHUTANAN
12. R 02 01 Proses pemblbitan pembenihan tanaman pangan, peternakan, perlkanan, perkebunan dan
kehutanan
13. R 02 02 Reboisasl
14. R 03 PERTAMBANGAN UMUM
15. R 03 01 Eksplorasi Pertarnbangan
16. R 03 02 Peng u pasan
17. R 03 03 PenggalianlPenambangan
18. R 03 04 Pengolahan pemurnian
19. R 04 PERTAMBANGAN MINYAK DAN GAS BUMI
20. R 04 01 Pemboran
21. R 04 02 Pemboran berarah
22. R 04 03 Pengukuran kemiringan sumur
23. R 04 04 Pemboran Inti
24. R 04 05 Pekerjaan panclng
25. R 04 06 Mud logglng
26. R 04 07 Well logging dan perforating
27. R 04 08 Penyemenan sumur
28. R 04 09 Pengujlan laplsan bawah tanah
29. R 04 10 Pengujian produksl sumur
30. R 04 11 Stimulasl sumur dan penambangan sekunder
31. R 04 12 Perawatan sumur
32. R 04 13 Pemboran hldrollk
33. R 04 14 Pekerjaan ulanglworkover
34. R 04 15 Pemboran selsmlk
35. R 04 16 Pelayanan caslng dan tubin
36. R 04 17 Mud englneerlng
37. R 04 18 Perawatan fasllltas produksi
38. R 05 TELEMATIKA
39. R 05 01 Jasa teknologl lnforrnasl
40. R 05 02 Komunlkasl multimedia
41. R 05 03 Telekomunikasi
42. R 05 04 Navigasi
43. R 05 05 Kontrol & instrumentasi
44. R 05 06 Penginderaan jauh
45. R 05 07 Jasa pemborongan telekomunikasi darat
46. R 05 07 01 Sentral
47. R 05 07 02 Transmisi
48. R 05 07 03 Jaringan telekomunikasi
49. R 05 07 04 Teknologi dan sistem informasi
50. R 05 07 05 Networking
51. R 05 07 06 Sistem pemancar dan penerima radio dan televisi
52. R 05 07 07 Kontrol dan instrumental
NO. Kode Klasifikasi / Bidang / Sub Bidang / Bagian Sub Bidang
K B SB BSB
53. R 05 08 Jasa Pemborongan telekomunikasi satelit
54. R 05 08 01 Sentral
55. R 05 08 02 Transmisi
56. R 05 08 03 Jaringan telekomunikasi
57. R 05 08 04 Teknologi dan sistem informasi
58. R 05 08 05 Networking
59. R 05 08 06 Sistem pemancar dan penerima radio dan televisi
60. R 05 08 07 Kontrol dan instrumental
61. R 05 09 Jasa pemborongan perangkat keras
62. R 05 09 01 Komputer
63. R 05 09 02 Printer
64. R 05 09 03 Projector multimedia
65. R 05 09 04 Input device
66. R 05 09 05 Alat penyimpan data
67. R 05 09 06 Networking product
68. R 05 09 07 Accessories dan supplies
69. R 05 09 08 Perangkat sistem informasi khusus
70. R 05 10 Jasa pengembangan konten
71. R 05 10 01 Kontens design learing
72. R 05 10 02 Konten program TV Interactive
73. R 05 10 03 Konten program multimedia
74. R 05 10 04 Konten program portal
75. R 05 11 Jasa Pengembang aplikasi
76. R 05 11 01 Aplikasi komputer
77. R 05 11 02 Aplikasi komunikasi
78. R 05 11 03 Aplikasi telemetrik
79. R 05 11 04 Aplikasi GIS
80. R 05 11 05 Aplikasi GPS
81. R 06 JASA REAL ESTATE
82. R 06 01 Perumahan dan pemukiman
83. R 06 01 01 Perumahan
84. R 06 01 02 Rumah susun
85. R 06 01 03 Kawasan perumahan
86. R 06 02 Pengembangan properti
87. R 06 02 01 Gedung/ruang perkantoran
88. R 06 02 02 Gedung/ruang perbelanjaan dan pertokoan
89. R 06 02 03 Kawasan rekreasi
90. R 06 02 04 Kawasan agro estate
91. R 06 02 05 Kawasan gedung peristirahatan/villa/resort
92. R 06 03 Pengembangan kawasan industri
93. R 06 03 01 Gedung/ruang industri
94. R 06 03 02 Gedung Pergudangan
95. R 06 04 Manajemen properti
96. R 06 05 Jasa perantara (brokerage) real estate dan properti
97. R 07 JASA LAIN-LAIN
98. R 07 01 Percetakan dan penjilidan
99. R 07 02 Pemeliharaan/perbaikan alat/peralatan kantor
100. R 07 03 Pemeliharaan/perbaikan pustaka, barang-barang awetan, fauna dan lain-lain
101. R 07 04 Jasa pembersihan, pest control, termite control
102. R 07 05 Pengepakan, pengangkutan, pengurusan dan penyampaian barang melalui darat/laut/udara
103. R 07 05 01 Pengepakan, pengangkutan, pengurusan dan penyampaian barang melalui darat
104. R 07 05 02 Pengepakan, pengangkutan, pengurusan dan penyampaian barang melalui laut
105. R 07 05 03 Pengepakan, pengangkutan, pengurusan dan penyampaian barang melalui udara
106. R 07 05 04 Jasa Angkutan BBM/BBG
107. R 07 05 05 Jasa Angkutan multi moda
108. R 07 05 06 Jasa Angkutan hewan melalui darat, laut dan udara
109. R 07 05 07 Jasa peluncuran satelit
110. R 07 05 08 Jasa ekspedisi dan kepabeanan
111. R 07 05 09 Jasa bongkar muat barang
112. R 07 05 10 Jasa pengiriman ekspres
113. R 07 05 11 Pemeliharaan alat angkutan laut termasuk perbaikan kapal
114. R 07 05 12 Jasa distribusi dan pemasaran BBM dan Petro-Kimia
115. R 07 05 13 Pemeliharaan alat angkutan darat
116. R 07 05 14 Sub bidang lainnya
NO. Kode Klasifikasi / Bidang / Sub Bidang / Bagian Sub Bidang
K B SB BSB
117. R 07 06 Penjahitan/konpeksi
118. R 07 07 Jasa boga
119. R 07 08 Jasa importir/eksportir
120. R 07 09 Jasa perawatan komputer, alat/peralatan elektronik & telekomunikasi
121. R 07 09 01 Perawatan alat/peralatan & aplikasi komputer
122. R 07 09 02 Perawatan Perangkat keras komputer
123. R 07 09 03 Perawatan Jaringan Komputer dan Jaringan Internet
124. R 07 09 04 Perawatan Perangkat Lunak Aplikasi dan Software Pendukung
125. R 07 09 05 Perawatan Konten
126. R 07 09 06 Jasa Pemelihara dan Perawatan alat/peralatan Telekomunikasi Darat
127. R 07 09 07 Jasa Pemelihara dan Perawatan alat/peralatan Telekomunikasi Satelit
128. R 07 10 Iklan/reklame, film, pemotretan
129. R 07 11 Jasa penulisan dan penerjemahan
130. R 07 12 Penyedia tenaga kerja
131. R 07 13 Penyewaan alat angkutan darat/laut/udara
132. R 07 13 01 Penyewaan alat angkutan darat
133. R 07 13 02 Penyewaan alat angkutan laut
134. R 07 13 03 Penyewaan alat angkutan udara
135. R 07 14 Jasa penyelaman/pekerjaan bawah air
136. R 07 15 Jasa asuransi
137. R 07 16 Pengadaan/pembebasan tanah
138. R 07 17 Akomodasi, Jasa Perjalanan dan Penyelenggara Acara
139. R 07 17 01 Akomodasi, Jasa Perjalanan
140. R 07 17 02 Penyelenggara Acara
141. R 07 18 Jasa Inspeksi / Quality Control
142. R 07 19 Jasa pengolahan panas dan permukaan logam, pengujian dan kalibrasi, pemeliharaan dan
reparasi mesin dan peralatan industri
143. R 07 19 01 Jasa pengolahan panas dan permukaan logam
144. R 07 19 02 Jasa pengujian dan kalibrasi
145. R 07 19 03 Jasa pemeliharaan dan reparasi mesin dan peralatan industri
146. R 07 19 04 Sub bidang lainnya
147. R 07 20 Pekerjaan jasa lainnya
NO. Kode Klasifikasi / Bidang / Sub Bidang / Bagian Sub Bidang
K B SB BSB
01. S JASA KONSULTANSI NON-KONSTRUKSI
02. S 01 Bidang Pariwisata, Pos dan Telekomunikasi
03. S 01 01 Sistem/teknologi pos dan telekomunikasi
04. S 01 02 Pariwisata dan perhotelan
05. S 02 Bidang Pertanian
06. S 02 01 Perkebunan/pertanian/peternakan
07. S 02 02 Kehutanan
08. S 02 03 Perikanan
09. S 02 04 Konservasi dan Penghijauan
10. S 02 05 Pertanian lainnya
11. S 03 Bidang Perindustrian
12. S 03 01 Industri Mesin dan Logam
13. S 03 02 Industri Kimia
14. S 03 03 Industri Hasil Pertanian
15. S 03 04 Industri Elektronika
16. S 03 05 Industri Bahan Bangunan
17. S 03 06 Perindustrian lainnya
18. S 04 Pembangkitan Tenaga
19. S 04 01 Distribusi dan Transmisi
20. S 04 02 Pembangkitan tenaga lainnya
21. S 04 03 Konservasi Energi
22. S 05 Menurut Lingkup Layanan Pekerjaan
23. S 05 01 Jasa survey
24. S 05 02 Perencanaan Umum
25. S 05 03 Study kelayakan
26. S 05 04 Perencanaan teknis
27. S 05 05 Penelitian
28. S 05 06 Pengawasan
29. S 05 07 Manajemen
30. S 06 Bidang Lain-Lain
31. S 06 01 Asuransi, Perbankan, Keuangan
32. S 06 02 Kesehatan, Pendidikan, Sumber Daya Manusia, Kependudukan
33. S 06 03 Hukum dan penerangan
34. S 06 04 Sub bidang lainnya
 LAMPIRAN 2

CHECK LIST
KUALIFIKASI CSMS
 KUALIFIKASI CSMS

3.1. PROFIL KONTRAKTOR

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………

Alamat Pos : …………………………………………………………

Nomor Telephone/Fax : ………………………………………………………...

Email : …………………………………………………………

2. Anggota Direksi

NO JABATAN NAMA PENDIDIKAN MASA

TERAKHIR KERJA

1. Direktur Utama ……………. ………………. ………….

2. Direktur …………… ……………. ………………. ………….

3. Direktur .………….. ……………. ………………. ………….

4. Direktur .………….. ……………. ………………. ………….

5. Bendahara …………. ……………. ………………. ………….

6. ………………………. ……………. ………………. ………….

7. ………………………. ……………. ………………. ………….

3. Riwayat Perusahaan

a. Berdiri Tahun : …………………………………………...

b. Dibawah Manajemen Sekarang : Sejak Tahun .…………………………...

c. Bentuk Usaha : Firma/CV/PT/ …………………………...

…………………………………………….

d. Nama Perusahaan Induk : ………………………………………….…

…………………………………………….
 Alamat Pos : ..……...…....………………………………

Kota ………………………………………

Negara …………………………………..

E-mail / Telephone : ………………….….……………………..

…………………………………………….

e. Nama Anak Perusahaan : …………………………………………….

…………………………………………….

Alamat : …………...…..……………………..…….

Kota……………………………………….

Negara .………………………………….

E-mail / Telephone : ………………………………………..…..

…………………………………………….

f. Nama Perusahaan Prinsipal : …………………………………………….

…………………………………………….

Alamat : …………..…………..……………………

Kota ………………………………………

Negara …………………………………..
E-mail / Telephone : ……………….…………………………….

…………………………………………….

4. Asuransi
Penanggung : PT …………………………………………
……………………………………………...
Alamat Pos : ……………………………………………..
………………………………………………
………………………………………………
Telephone/e-mail : …………..………..………………………..
 ……………………………………………..
Jenis Jaminan : ……………………………………………..

5. Apakah semua karyawan diasuransikan ? ya / tidak.

Jika tidak, jelaskan alasannya.

6. Riwayat Pekerjaan

NAMA PENILAIAN / ALA TELP/

PERUSAHAAN JENIS EVALUASI
NO MAT FAX
PEMBERI PEKERJAAN HASIL KERJA
PEKERJAAN POS E-MAIL

1. ……………………. ……………. ………………. ……. ……….

2. ……….…………… ……………. ………………. ……. ……….

3. ……………………. ……………. ………………. ……. ……….

4. ……….…………… ……………. ………………. ……. ……….

5. ……………………. ……………. ………………. ……. ……….

6. ……….…………… ……………. ………………. ……. ……….

7. Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau

tuntutan pihak lain ? Jika ya jelaskan.
BAB 1 KOMITMEN MANAJEMEN
1.A
Apakah perusahaan Saudara mempunyai kebijakan K3LL? 3

Kebijakan berisikan Hal - hal berikut :

1.Tujuan Perusahaan dan Resiko HSE
1.A 2.Pencegahan Pencemaran dan Kecelakaan Kerja
3.Pematuhan terhadap peraturan perundang - undangan
4.Adanya upaya perbaikan berkelanjutan
1.B
Apakah kebijakan K3LL tersebut sudah disosialisasikan & dipahami oleh seluruh pekerja? 2

1.B.1 Poster atau Banner Kebijakan K3LL Perusahaan yang bersangkutan

1.B.2 Foto Dokumentasi Pelaksanaan Sosialisasi Kebijakan K3LL kepada seluruh karyawan

1.B.3 Absensi /daftar Hadir pelaksanaan Sosialisasi Kebijakan K3LL

1.C
Apakah kebijakan K3LL tersebut ditanda tangani pimpinan tertinggi? 3

1.C kebijakan K3LL Perusahaan yang ada di Poin 1.A dan ditanda tangani pimpinan tertinggi
1.D Apakah kebijakan K3LL tersebut secara berkala di review/dimuktahirkan sesuai kondisi internal &
3
eksternal perusahaan?
1.D.1 Notulen Menajemen pembahasan Review Kebijakan K3LL 3 tahun terakhir
1.D.2 Absensi /daftar hadir rapat pembahasan review kebijakan K3LL 3 tahun terakhir
1.D.3 Foto Dokumentasi Pelaksanaan rapat Review kebijakan K3LL 3 tahun terakhir
1.D.4 Kebijakan K3LL 3 tahun terkahir yang ditanda tangani pimpinan tertinggi
1.E
Apakah perusahaan saudara mempunyai organisasi K3LL? 3

Organisasi Perusahaan (Wajib memiliki Manajer HSE & Safetyman dalam organisasi) dan HSE
1.E.1
berada langsung dibawah pimpinan tertinggi perusahaan dalam organisasi

1.E.2 Tugas dan tanggung jawab setiap pekerja dalam organisasi perusahaan
1.F
Apakah perusahaan saudara memiliki program inspeksi manajemen K3LL? 3

1.F.1 Program dan Jadwal Inspeksi 3 Proyek Terakhir yang dijalani sesuai KPI
1.F.2 Ceklist dan Laporan Pelaksanaan Inspeksi 3 Proyek terakhir sesuai KPI
1.F.3 Laporan Evaluasi dan Monitoring pelaksanaan Inspeksi 3 Proyek terkahir sesuai KPI
1.G
Apakah hasil temuan Inspeksi Menajemen K3LL selalu ditindak lanjuti? 3

Notulen Rapat pembahasan tindak lanjut temuan Inspeksi 3 Proyek terakhir (berisikan catatan
1.G.1 temuan inspeksi,rencana tindak lanjut,kapan dilaksanakan dan siapa yang melaksanakan
temuan inspeksi tersebut)

1.G.2 Foto Dokumentasi Rapat pembahasan tindak lanjut temuan Inspeksi 3 Proyek terakhir

1.G.3 Absensi Peserta Rapat pembahasan tindak lanjut temuan Inspeksi 3 Proyek terakhir
Foto dokumentasi hasil tindak Lanjut temuan inspeksi yang sudah dilaksanakan 3 proyek
1.G.4
terakhir
1.G.5 Laporan Monitoring Hasil tindak lanjut temuan inspeksi 3 proyek terakhir
1.H
Apakah dalam setiap rapat manajemen aspek HSE selalu dibahas? 3

1.H.1 Notulen Rapat Manajemen Perusahaan rutin (6 rapat terakhir)

1.H.2 Absensi rapat manajemen perusahaan rutin ( 6 rapat terakhir)
 1.H.3 Foto Dokumentasi Rapat Manajemen perusahaan (6 rapat terakhir)
1.I
Apakah perusahaan saudara menyelenggarakan rapat-rapat rutin tentang K3LL? 3

Notulen Rapat Khusus K3LL rutin 6 bulan terakhir ( berisikan isu penting HSE yang akan
1.I.1
dibahas,Rencana tindak lanjut,kapan dilaksanakan,siapa yang akan melaksanakan)

1.I.2 Absensi Rapat K3LL 6 bulan terakhir

1.I.3 Foto Dokumentasi Rapat K3LL 6 bulan terakhir
1.J
Apakah perusahaan saudara memiliki program kampanye K3LL? 3

1.J.1 Daftar Program Kampanye K3LL yang akan dilaksanakan oleh perusahaan
1.J.2 Bukti Laporan Pelaksanaan Kampanye K3LL yang telah di programkan
1.K
Apakah perusahaan saudara melaksanakan audit K3LL pada setiap pekerjaan? 3

1.K.1 Program dan Jadwal audit 3 Proyek Terakhir yang dijalani

1.K.2 Ceklist dan Laporan Pelaksanaan Audit 3 Proyek terakhir sesuai KPI
1.K.3 Laporan Tindak Lanjut Temuan Audit 3 Proyek terakhir

BAB 2 PEMBINAAN
2.A
Apakah perusahaan saudara mempunyai program pembelajaran / pelatihan (teori & Praktek) K3LL? 4
Jadwal Pelaksanaan pelatihan aspek K3LL (Contoh : latihan Pemadaman Api menggunakan
2.A.1
APAR)
2.A.2 Program dan Materi Pelatihan yang di ajarkan (tata cara penggunaan & pemeliharaan)

2.A.3 Absensi peserta pelatihan aspek K3LL

2.A.4 Foto Dokumentasi Pelaksanaan pelatihan aspek K3LL
2.B Apakah perusahaan saudara memiliki program pelatihan pertolongan pertama pada kecelakaan
3
(P3K)?
2.B.1 Jadwal Pelaksanaan pelatihan P3K
2.B.2 Program dan Materi Pelatihan P3K yang di ajarkan
2.B.3 Absensi peserta pelatihan P3K
2.B.4 Foto Dokumentasi Pelaksanaan pelatihan P3K
2.B.5 Copy Sertifikat Pengajar
2.C
Apakah perusahaan saudara mempunyai program orientasi K3LL bagi karyawan baru? 3

2.C.1 Program dan Materi yang akan disampaikan kepada karyawan baru
2.C.2 Laporan pelaksanaan Job Induksi Karyawan baru
2.C.3 Evaluasi dari pelaksanaan program orientasi karyawan baru
2.D
Apakah perusahaan saudara melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap calon pekerja? 3

2.D.1 Ketentuan apa saja item yang akan diperiksa saat pelaksanaan Medical Check up
Hasil pemeriksaan Medical Check Up dari instansi yang memiliki kompetensi ( Rumah sakit
2.D.2
atau Laboratorium kesehatan)
2.D.3 Evaluasi dan rekomendasi hasil pemeriksaan kesehatan dari petugas Medis
2.E
Apakah perusahaan saudara melakukan pemeriksaan kesehatan pekerja secara berkala? 3
Jadwal dan ketentuan apa saja item yang akan diperiksa saat pelaksanaan medical Check up
2.E.1
rutin ( minimal 1 tahun sekali)
 Hasil pemeriksaan Medical Check Up dari instansi yang memiliki kompetensi ( Rumah sakit
2.E.2
atau Laboratorium kesehatan) 3 tahun Terakhir
2.E.3 Evaluasi dan rekomendasi hasil pemeriksaan kesehatan dari petugas Medis
2.F Apakah perusahaan saudara memberikan kesempatan kepada para pekerja untuk mengikuti
3
seminar atau semacamnya yang berkaitan dengan aspek K3LL?
Program dan Ketentuan memberikan kesempatan karyawan untuk mengikuti pelatihan baik
2.F.1
internal maupun eksternal
2.F.2 Bukti Sertifikat bahwa karyawan telah mengikuti pelatihan
2.F.3 Evaluasi efektifitas karyawan yang telah mengikuti pelatihan

BAB 3 PROSEDUR
3.A
Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur keadaan darurat? 2

3.A.1 Struktur Organisasi keadaan darurat perusahaan dan ditanda tangani pimpinan tertinggi

3.A.2 Tugas dan Tanggung jawab masing - masing personil dalam struktur OKD
Daftar Nomor telepon penting ( Rumah sakit,Polisi,Damkar,Basarnas,Personil yang ada dalam
3.A.3
struktur OKD.dan pihak terkait lainnya)
3.A.4 Prosedur jika terjadi kebakaran dan ditanda tangani pimpinan tertinggi
3.A.5 Prosedur jika terjadi pencemaran dan ditanda tangani pimpinan tertinggi
Prosedur jika terjadi Bencana Alam ( misal : gempa bumi) dan di tanda tangani pimpinan
3.A.6
tertinggi
3.A.7 Prosedur jika terjadi kecelakaan kerja dan ditanda tangani pimpinan tertinggi

3.A.8 Prosedur jika terjadi Huru Hara dan Kerusuhan dan ditanda tangani pimpinan tertinggi

3.B Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami oleh semua pekerja? 2

3.B.1 Absensi pelaksanaan sosialisasi Prosedur keadaan darurat

Foto Dokumentasi pelaksanaan Sosialisasi prosedur keadaan darurat dari pimpinan
3.B.2
perusahaan kepada seluruh karyawan
Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan untuk menghadapi dan mengatasi
3.C 2
keadaan darurat ?
3.C.1 Jadwal dan program pelaksanaan pelatihan keadaan darurat
3.C.2 Skenario latihan tanggap darurat yang akan dilaksanakan
3.C.3 Laporan Pelaksanaan pelatihan keadaan darurat
3.C.4 Absensi peserta yang terlibat dalam pelatihan keadaan darurat
3.C.5 Foto dokumentasi pelaksanaan pelatihan keadaan darurat sesuai skenario
3.D apakah perusahaan saudara memiliki prosedur pelatihan pertolongan pertama pada kecelakaan
2
(P3K) ?
3.D.1 Prosedur P3K penanganan korban Luka Bakar
3.D.2 Prosedur P3K penanganan patah tulang
3.D.3 Prosedur P3K penanganan korban serangan jantung
3.D.4 Prosedur P3K Korban Tenggelam
3.E
Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pelaporan insiden K3LL? 2

3.E.1 Prosedur tata cara pelaporan Insiden K3LL dan ditanda tangani pimpinan tertinggi
3.E.2 Formulir Pelaporan jika terjadi insiden
3.F
Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur investigasi kecelakaan K3LL? 2
 3.F

3.F.1 Prosedur Tata cara investigasi Kecelakaan K3LL dan ditanda tangani pimpinan tertinggi

3.F.2 Formulir Investigasi Kecelakaan

3.G
Apakah Perusahaan saudara mempunyai standart operating Prosedur (SOP) Semua peralatan? 2

3.G.1 Daftar List semua peralatan yang dimiliki oleh perusahaan

3.G.2 Prosedur tata cara penggunaan semua alat yang dimiliki
3.H Apakah perusahaan saudara mempunyai Prosedur Pembelian, Penyimpanan, Pengangkutan dan
2
pembongkaran berbagai material kebutuhan operasi yang memperhatikan aspek K3LL?
3.H.1 Tata cara pembelian Material dan ditanda tangani pimpinan tertinggi
3.H.2 Tata cara Penyimpanan Material dan ditanda tangani pimpinan tertinggi
3.H.3 Tata cara pengangkutan material dan ditanda tangani pimpinan tertinggi
3.H.4 Tata cara pembongkaran material dan ditanda tangani pimpinan tertinggi
3.I Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan, pengangkutan dan penyimpanan
2
limbah bahan berbahaya dan beracun?
3.I.1 Tata Cara Penanganan Limbah B3 dan ditanda tangani pimpinan tertinggi
3.I.2 Tata cara pengangkutan Limbah B3 dan ditanda tangani pimpinan tertinggi
3.I.3 Tata cara penyimpanan Limbah B3 dan ditanda tangani pimpinan tertinggi
3.I.4 Formulir pelaporan Jumlah limbah B3 yang dihasilkan dari suatu proyek pekerjaan
3.J
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan limbah padat, limbah cair,emisi ? 2

3.J.1 Prosedur Penanganan Limbah Padat dan ditanda tangani pimpinan tertinggi
3.J.2 Prosedur Penanganan Limbah Cair dan ditanda tangani pimpinan tertinggi
3.J.3 Prosedur Penanganan Emisi dan ditanda tangani pimpinan tertinggi
3.J.4 Formulir pelaporan Jumlah limbah B3 yang dihasilkan dari suatu proyek pekerjaan
3.K
Apakah perusahaan saudara mempunyai program gerakan hidup sehat? 2

3.K.1 Program gerakan hidup sehat yang dilaksanakan oleh perusahaan

3.K.2 Bukti Pelaksanaan Program Gerakan hidup sehat
3.L
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur / peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas? 2

3.L.1 Prosedur Pencegahan Kecelakaan Lalu lintas

3.L.2 Formulir pelaporan jika terjadi kecelakaan lalu lintas
3.M Apakah Perusahaan saudara memiliki prosedur/peraturan larangan pemakaian obat-obat terlarang
2
& minuman keras
Prosedur Larangan penggunaan Pemakaian obat terlarang dan minuman keras dan sanksi jika
3.M.1
melanggarnya
3.M.2 Formulir pelaporan jika terjadi pelanggaran Minuman keras dan pemakaian obat terlarang
3.N Apakah perusahaan saudara memiliki buku/referensi (standart, kumpulan peraturan perundangan)
2
tentang K3LL?
3.N.1 Daftar buku referensi yang dimiliki
3.N.2 Hard Copy buku yang dimiliki minimal 4 buku

BAB 4 PERALATAN
4.A Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa dan mensertifikasi secara rutin semua peralatan
2
operasi?
4.A.1 Daftar List peralatan yang dimiliki
4.A.2 Dokumen Sertifikat peralatan yang disertifikasi dari instansi terkait
 4.B Apakah perusahaan saudara memiliki ketentuan yang mengatur pengunaan alat pelindung diri
2
(APD)?
4.B.1 Kebijakan atau ketentuan yang mengatur tentang APD
4.B.2 Foto Dokumentasi semua Alat pelindung diri yang dimmiliki oleh perusahaan
4.C Apakah perusahaan saudara selalu memberikan alat pelindung diri pada setiap karyawan yang
2
akan melaksanakan pekerjaan?
4.C.1 Daftar Alat pelindung diri yang dibagikan
4.C.2 tanda terima APD yang telah diberikan kepada seluruh karyawan
4.d Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan dan penanggulangan pencemaran di
2
darat ?
4.E.1 Daftar List peralatan pencemaran di darat ( Minimal wajib memiliki Oil Sorbent)
4.E.2 Foto Dokumentasi peralatan penanggulangan pencemaran di darat
4.E Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan dan penanggulangan pencemaran di
2
perairan ?
4.F.1 Daftar List peralatan pencemaran di Perairan ( misal : Oil dispersant,Oil boom,Oil skimmer)

4.F.2 Foto Dokumentasi peralatan penanggulangan pencemaran di air

4.F Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan dan penanggulangan Kebakaran/
2
kecelakaan kerja ?
4.G.1 Daftar List peralatan Pencegahan kebakaran ( misal: APAR & APAB)
4.G.2 Foto Dokumentasi peralatan penanggulangan Kebakaran

BAB 5 IDENTIFIKASI PENGELOLAAN BAHAYA

5.A Apakah perusahaan saudara mengindentifikasi dan menganalisa setiap potensi bahaya dan resiko 3
5.A.1 Daftar Penilaian Resiko Terkait operasional perusahaan
5.B Apakah setiap potensi bahaya dan resiko yang diidentifikasi telah ditentukan rencana mitigasi dan 3
4.B.1 Daftar Mitigasi pengendalian resiko operasional perusahaan

BAB 6 LAIN _LAIN

6.A Apakah perusahaan saudara memiliki program implementasi aspek HSE lainnya (diluar dari daftar 3
6.A.1 Program HSE lainnya diluar ceklis yang dipertanyakan sebelumnya