KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr.Asep Suhandi…………………………………………………..

Jabatan : Kepala uskesmas…………………………………………………..

Nama FKTP/Apotek/Lab : Puskesmas Sukamanah…………………………………………

Alamat FKTP/Apotek/Lab : Jln.Raya Pintu Pangalengan no.19 Desa Sukamanah

Kecamatan Pangalengan

dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional

2. Bersedia memenuhi Jam Praktik.
3. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
4. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku*
5. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis*

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Sukamanah,28 September 2019

Penanggung Jawab,

Materai
Rp 6000

( ……………………………. )

Keterangan:
*) tidak berlaku bagi praktik dokter gigi perorangan, apotek, dan laboratorium.