Anda di halaman 1dari 11

LAMPIRAN

1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Welas Bestari
Jabatan : Peserta Pendidikan Dokter Spesialis
Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian : 1. Prof. Dr. H. Munar Lubis, Sp.A(K)
2. Dr. dr. Ririe Fachrina Malisie, Sp.A(K)

2. Anggaran Penelitian
Imbalan bagi responden : 68 orang @ Rp. 20.000,00 = Rp. 1.360.000,00
Microtoise merk GEA : 2 buah @ Rp. 30.000,00 = Rp. 60.000,00
Timbangan merk GEA : 2 buah @ Rp. 150.000,00 = Rp. 300.000,00
Biaya transportasi = Rp. 450.000,00
Catridge i-STAT: 6 catridge @ Rp. 4.000.000,00 = Rp. 24.000.000,00
Alat tulis : 2 lusin @ Rp. 25.000,00 = Rp. 50.000,00
Kertas A4 : 2 rim @ Rp. 45.000,00 = Rp. 90.000,00
Fotokopi kuesioner dan biaya tak terduga = Rp. 400.000,00
Total = Rp. 26.710.000,00
3. Jadwal Penelitian

Kegiatan / Juni - Oktober 2018 November 2018 Desember 2018


Waktu
Persiapan

Pelaksanaan

Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan

4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua

Kepada Yth Bapak / Ibu ................................................


Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr.Welas Bestari bertugas di
Divisi Pediatric Intensive Care Unit Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU /
RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi
Pediatric Intensive Care Unit Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU - RSHAM
medan bermaksud mengadakan penelitian mengenai “Perbedaan Tekanan Parsial
Oksigen pada Anak Stunting dengan Pertumbuhan Normal”
Stunting pada anak mencerminkan kondisi gagal tumbuh pada anak. Saat ini
Indonesia merupakan salah satu negara dengan prevalensi stunting yang cukup tinggi.
Pemeriksaan darah dilakukan untuk menilai tekanan parsial oksigen dalam darah guna
meneliti pengaruh dataran tinggi terhadap tekanan parsial oksigen dengan kejadian
stunting.
Pada penelitian ini, kerahasiaan data pasien akan dijaga dengan baik. Bapak/Ibu
berhak untuk menolak ikut dalam penelitian dan berhak untuk berhenti dari penelitian.
Semua pembiayaan ditanggung oleh peneliti.
Jika Bapak / Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu
menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah yang
dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Umur / Jenis kelamin : tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk mengikuti penelitian terhadap anak saya :
Nama :
Umur / Jenis kelamin : tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat :
yang tujuan, sifat, dan perlunya penelitian tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

…………., ……………………………2018
Yang memberikan Yang membuat pernyataan
penjelasan persetujuan

dr. Welas Bestari …………………………...


Saksi – saksi : Tanda tangan

1. …………………………. …………………………
2. ………………………….. …………………………
5. Form Penelitian
DATA PASIEN

No urut :
Tanggal :
Nama : No HP:
Jenis kelamin :
Tempat / Tanggal lahir :
Umur :
Alamat lengkap :
Tempat tinggal saat hamil :
Pekerjaan orang tua :
Pendidikan orang tua :
Penghasilan orang tua :
Tinggi Ayah :
Tinggi Ibu :
Anak ke : dari bersaudara
Berat badan : Berat badan lahir :
Panjang / Tinggi badan :
Lingkar lengan atas :
Status nutrisi :
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat pemakaian obat :
Riwayat operasi :

LABORATORIUM
PaO2 : mmHg
6. Kurva Pertumbuhan WHO Growth Standard 2006

Anda mungkin juga menyukai

  • Manajemen Nyeri Dan Percepatan Rehabilitasi Pada Artroplasti Total Panggul Dan Lutut
    Manajemen Nyeri Dan Percepatan Rehabilitasi Pada Artroplasti Total Panggul Dan Lutut
    Dokumen7 halaman
    Manajemen Nyeri Dan Percepatan Rehabilitasi Pada Artroplasti Total Panggul Dan Lutut
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • Legiati
    Legiati
    Dokumen6 halaman
    Legiati
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • Pelvic AO Trauma Translete r2
    Pelvic AO Trauma Translete r2
    Dokumen14 halaman
    Pelvic AO Trauma Translete r2
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • Saifu Bahri
    Saifu Bahri
    Dokumen12 halaman
    Saifu Bahri
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • Kars I No Genesis
    Kars I No Genesis
    Dokumen16 halaman
    Kars I No Genesis
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • Questionaire
    Questionaire
    Dokumen2 halaman
    Questionaire
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • Soal
    Soal
    Dokumen1 halaman
    Soal
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • Akan Positif Dalam Kelompok Usia Ini
    Akan Positif Dalam Kelompok Usia Ini
    Dokumen3 halaman
    Akan Positif Dalam Kelompok Usia Ini
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • Selam at
    Selam at
    Dokumen5 halaman
    Selam at
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • DEBRIDEMENT
    DEBRIDEMENT
    Dokumen2 halaman
    DEBRIDEMENT
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • Pankreatitis Akut
    Pankreatitis Akut
    Dokumen22 halaman
    Pankreatitis Akut
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • Nyeri Kanker
    Nyeri Kanker
    Dokumen8 halaman
    Nyeri Kanker
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • Jurnal Splenektomi
    Jurnal Splenektomi
    Dokumen8 halaman
    Jurnal Splenektomi
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • Akut Dan Kronik Hep B
    Akut Dan Kronik Hep B
    Dokumen2 halaman
    Akut Dan Kronik Hep B
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • Bab 2
    Bab 2
    Dokumen29 halaman
    Bab 2
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • Soal Thyrod
    Soal Thyrod
    Dokumen4 halaman
    Soal Thyrod
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • Kanker PDF
    Kanker PDF
    Dokumen34 halaman
    Kanker PDF
    Nabila Rizkika
    Belum ada peringkat
  • Trauma Thorax
    Trauma Thorax
    Dokumen5 halaman
    Trauma Thorax
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • Kuesioner
    Kuesioner
    Dokumen2 halaman
    Kuesioner
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • De Bride Ment
    De Bride Ment
    Dokumen2 halaman
    De Bride Ment
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • Nyeri Kanker
    Nyeri Kanker
    Dokumen8 halaman
    Nyeri Kanker
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • Surat Keterangan PKM
    Surat Keterangan PKM
    Dokumen1 halaman
    Surat Keterangan PKM
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • Kata Pengantar
    Kata Pengantar
    Dokumen2 halaman
    Kata Pengantar
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • Leftlet Ramaraj
    Leftlet Ramaraj
    Dokumen2 halaman
    Leftlet Ramaraj
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • FFDFD
    FFDFD
    Dokumen1 halaman
    FFDFD
    mefrihideya
    Belum ada peringkat
  • PH Makalah
    PH Makalah
    Dokumen12 halaman
    PH Makalah
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • PP 32 Nakes
    PP 32 Nakes
    Dokumen7 halaman
    PP 32 Nakes
    ekaputra2710
    Belum ada peringkat
  • Stroke
    Stroke
    Dokumen3 halaman
    Stroke
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat
  • Abortus Spontan
    Abortus Spontan
    Dokumen4 halaman
    Abortus Spontan
    William Wiryawan
    Belum ada peringkat