1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Welas Bestari
Jabatan : Peserta Pendidikan Dokter Spesialis
Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian : 1. Prof. Dr. H. Munar Lubis, Sp.A(K)
2. Dr. dr. Ririe Fachrina Malisie, Sp.A(K)
2. Anggaran Penelitian
Imbalan bagi responden : 68 orang @ Rp. 20.000,00 = Rp. 1.360.000,00
Microtoise merk GEA : 2 buah @ Rp. 30.000,00 = Rp. 60.000,00
Timbangan merk GEA : 2 buah @ Rp. 150.000,00 = Rp. 300.000,00
Biaya transportasi = Rp. 450.000,00
Catridge i-STAT: 6 catridge @ Rp. 4.000.000,00 = Rp. 24.000.000,00
Alat tulis : 2 lusin @ Rp. 25.000,00 = Rp. 50.000,00
Kertas A4 : 2 rim @ Rp. 45.000,00 = Rp. 90.000,00
Fotokopi kuesioner dan biaya tak terduga = Rp. 400.000,00
Total = Rp. 26.710.000,00
3. Jadwal Penelitian
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan
…………., ……………………………2018
Yang memberikan Yang membuat pernyataan
penjelasan persetujuan
1. …………………………. …………………………
2. ………………………….. …………………………
5. Form Penelitian
DATA PASIEN
No urut :
Tanggal :
Nama : No HP:
Jenis kelamin :
Tempat / Tanggal lahir :
Umur :
Alamat lengkap :
Tempat tinggal saat hamil :
Pekerjaan orang tua :
Pendidikan orang tua :
Penghasilan orang tua :
Tinggi Ayah :
Tinggi Ibu :
Anak ke : dari bersaudara
Berat badan : Berat badan lahir :
Panjang / Tinggi badan :
Lingkar lengan atas :
Status nutrisi :
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat pemakaian obat :
Riwayat operasi :
LABORATORIUM
PaO2 : mmHg
6. Kurva Pertumbuhan WHO Growth Standard 2006