TUGAS KEPERAWATAN KOMUNITAS I

HASIL KUESIONER RESPONDEN

DI POSKO PENGUNGSIAN BALAROA BLOK H4

IIB Keperawatan
Kelompok II :
1. Frangky Saputra S 201601108
2. Lucky Arisandi 201601117
3. Nopdin Kamai 201601123
4. Aldiyanti 201601099
5. Fitri 201601106
6. Indah Damayanti Amrun 201601112
7. Nuranisa Ambololo 201601081
8. Nurul Rahma Danni S 201601082
9. Rahmawati 201601129
10. Rofiatul Hikmah 201601132
11. Sri Ayu Ningsih 201601137
12. Siska Sari 201601089
13. Tian Pika Dila 201601139
14. Umi Kalsum 201601093
15. Vicky Monica 201601094

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA NUSANTARA PALU
2019
 KUESIONER

Data Responden
1. Nama : Tn. Rizal
Nama Istri : Ny. Siti
2. Umur : 29 Tahun
Umur Istri : 26 Tahun
3. Jenis Kelamin :L
4. Alamat :
Alamat Posko : Posko Balaroa Blok F, Jl. Sumur Yuga
5. Lama Tinggal :
Posko : Tn. Rizal dan keluarganya sudah tinggal sekitar 2
bulan lebih 2 minggu diposko tersebut terhitung sejak
1 minggu sejak hari bencana gempa, tsunami dan
teritama likuifaksi yang terjadi diBalaroa pada
tanggal 28 September 2018.
6. Status Pernikahan :
Tn. Rizal sudah menikah dengan istrinya Ny. Siti yaitu sekitar 4 tahun dan
dikaruniai seorang anak, yang bernama An. Azka berumur 3 tahun 3 bulan
dan sedang mengandung anak ke 2.
7. Jumlah Anggota Keluarga Yang Tinggal Serumah :
Tn. Rizal tinggal serumah bersama istrinya Ny. Siti dan anak laki-lakinya
yaitu An. Azka
8. Status Kepemilikan Rumah :
Posko : Bantuan dari pemerintah
9. Jenis Rumah :
Posko : Tidak permanen
10. Jenjang Pendidikan Terakhir : SMA
11. Pekerjaan Utama Kepala Keluarga :
Tn. Rizal bekerja sebagai SATPOL PP
12. Rata-Rata Total Pendapatan dan Keluarga per Bulan :
 Sebagai SATPOL PP, pendapatan yang didapatkan Tn. Rizal yaitu dibawah
1,5 juta rupiah.
Dampak Bencana
13. Rata-Rata Lama Bencana Ditempat Tinggal :
Rata-rata lama bencana yang terjadi didaerah tempat tinggal atau diKota Palu
yaitu lebih dari 7 hari
14. Frekuensi Rata-Rata Terjadinya Bencana per Bulan :
Frekuensi rata-rata terjadinya bencana per bulannya yaitu kurang dari 3 kali
15. Dampak Yang Dirasakan dan Keluarga Rasakan (Sudah Diurutkan
Berdasarkan Prioritas) :
1) Kerusakan properti (rumah, kendaraan, alat-alat rumah tangga)
2) Terputusnya akses terhadap utilitas (jalan, air bersih, listrik,
telekomunikasi)
3) Adanya korban jiwa/luka-luka
4) Timbulnya berbagai macam penyakit
5) Berkurangnya pendapatan akibat tidak bisa bekerja

Indikator Resiliensi
Bagian I (Pengetahuan Masyarakat Terkena Bencana)
Persepsi Masyarakat
Resiko 1 2 3 4 5 6
1. Peluang rumah dan lingkungan
tempat tinggal anda terkena √
dampak bencana
2. Apakah anda mengetahui tindakan
kesiapsiagaan yang akan anda √
laukan ketika bencana terjadi?
3. Apakah menurut anda, anda √
mampu untuk mengatasi bencana
dari kerugian yang sangat besar?
Keterangan : 1: Tidak Ada, 2: Sangat Kecil, 3: Kecil, 4: Cukup, 5: Besar, 6:
Sangat Besar
 Apakah anda mempertimbangkan resiko bencana dalam memilih lokasi tinggal
anda saat ini?
Ya, Tn. Rizal mempertimbangkan resiko bencana dalam memilih lokasi tinggal
saat ini yaitu dengan pemilihan lahan yang tepat dan jauh dari daerah perairan
walaupun tempat tinggal saat ini hanyalah posko dan lahan yang disediakan oleh
pemerintah hanya sementara untuk ditempati sampai menunggu huntap (hunian
tetap) selesai dibangun untuk semua masyarakat korban likuifaksi yang
kehilangan rumah mereka.
Alasan yang menyebabkan anda tetap tinggal dilokasi anda saat ini?
Selain karena Tn. Rizal dan keluarganya tidak punya tempat tinggal lain lagi,
karena Tn. Rizal dan keluarganya sudah 2 bulan lebih bermukim ditempat
sekarang yang notabene ada posko bantuan dari pemerintah sementara untuk
menunggu huntap selesai. Menurutnya, jika bukan tinggal ditempat tersebut
mereka tidak akan diperhatikan oleh pemerintah dan tidak akan mendapatkan
bantuan apapun dari pemerintah seperti masyarakat korban lainnya yang
menetap diposko tersebut.

Bagian II Tanggap Darurat

Tindakan tanggap darurat apa saja yang anda dan keluarga lakukan selama ini
dalam menghadapi bencana?
Kegiatan Ya Tidak
1. Membuat rencana jalur √
evakuasi/penyelamatan
2. Menyiapkan perlengkapan gawat darurat
√
untuk dibawa pada saat terjadi
3. Mengikuti pelatihan dan stimulasi evakuasi
√
jika ada bencana
4. Menyiapkan rumah atau tanah ditempat lain
yang lebih aman √
5. Menyiapkan asuransi jiwa √
6. Menyiapkan asuransi harta/benda √
7. Membuat tempat penyimpanan sementara
 barang-barang berharga didalam rumah √
8. Merekonstruksi/meninggikan rumah √
9. Melindungi rumah dengan kayu/triplek/bata √
Dari 9 tindakan tanggap darurat tersebut ada 2 tindakan yang sudah dilakukan
oleh Tn. Rizal dan keluarganya yaitu membuat rencana jalur
evakuasi/penyelamatan seperti pada pertanyaan sebelumnya bahwa misalnya
ketika terjadi gempa harus keluar dari rumah jika posisi ada didalam rumah,
keluar mencari daerah yang lapang serta menghindari pepohonan dan tiang
listrik. Juga misalnya sedang berada didaerah dekat dengan pesisir pantai segera
jauhi daerah tersebut dan lari ke daerah ketinggian dan lainnya. Lalu tindakan
tanggap darurat yang kedua yang dilakukan yaitu mengikuti pelatihan dan
stimulasi evakuasi jika ada bencana, sebelumnya menurut Tn. Rizal dia ataupun
istrinya belum mendapatkan pelatihan tersebut, tetapi selama 2 bulan berada
diposko pengungsian tersebut mereka mendapatkan pelatihan maupun stimulasi
evakuasi bencana dari para relawan yang datang. Menurutnya kurang lebih sama
seperti yang dia ketahui tetapi dibuat lebih tenang dan tidak panik serta lebih
terarah. Terhitung sejak 2 bulan diposko tersebut baru 2 kali dia dan masyarakat
diposko tersebut mendapatkan pelatihan stimulasi evakuasi bencana tersebut.

Bagian III Peringatan Dini dan Evakuasi

1. Sistem peringatan bencana yang ada dilingkungan tempat tinggal anda :
Selama ini ia dan keluarganya hanya melihat tanda-tanda alam saja jika ingin
mengetahui apakah akan terjadinya bencana atau tidak. Sekitar 3 km dari
rumah Tn. Rizal terdapat kantor BMKG dan hanya beberapa meter saja dari
posko pengungsian tempat tinggalnya sekarang tetapi tetap saja alat apapun
tidak bisa memprediksi kapan akan terjadinya gempa tersebut dan informasi
yang didapatkan hanya sekedar mengetahui berapa kekuatan gempa yang
terjadi.
2. Apa yang menjadi sumber informasi/berita terkait dengan bencana yang
melanda (termasuk prediksi bencana)?
Seperti jawaban pada pertanyaan yang pertama yaitu Tn. Rizal hanya melihat
tanda-tanda alam jika akan terjadinya suatu bencana.
 3. Kemana anda dan keluarga akan menyelamatkan diri jika terjadi?
Seperti pada pertanyaan yang sebelum-sebelumnya, bahwa Tn. Rizal dan
keluarga akan menyelamatkan diri ke tempat yang lebih tinggi.
4. Moda transportasi apa yang anda gunakan untuk melakukan evakuasi saat
keadaan darurat?
Alat transportasi yang dimiliki oleh Tn. Rizal yaitu sepeda motor, hanya saja
saat bencana terjadi motor tersebut dipakai oleh suaminya. Jadi saat itu ia
menyelamatkan diri dan keluarganya dengan berjalan kaki ke tempat yang
lebih tinggi dan aman.

Bagian IV Pemulihan Pasca Bencana

1. Jenis alokasi dana yang anda dan keluarga miliki dalam menghadapi
bencana?
Tn. Rizal dan istrinya tidak memiliki tabungan dan asuransi, mereka hanya
mengandalkan uang pribadi suaminya hasil dari pekerjaannya.
2. Pada saat dan setelah terjadi bencana, apakah anda memiliki akses
terhadap bantuan? (Misalnya masalah keuangan)
Ya, Tn. Rizal mengatakan memiliki akses tetapi belum mencukupi. Juga,
ia mendapat bantuan dari pemerintah maupun LSM ataupun relawan yang
datang membantu tetapi tidak untuk masalah keuangan. Mereka belum
pernah mendapat bantuan uang dari pemerintah ataupun LSM, mereka
hanya mendapatkan bantuan berupa pakaian dan makanan sehari-hari
karena itu yang paling penting.
3. Siapa pihak yang membantu anda pada saat dan setelah terjadinya
sehingga anda dapat pulih kembali?
Menurutnya, pihak yang paling membantunya dan selalu mensupport ia
adalah keluarganya, yang paling berperan penting untuk memberi
ketenangan dan kesabaran dalam menghadapi cobaan ini. Tetapi tak lupa
juga yaitu bantuan dari pemerintah tentunya yang memberinya dan
masyarakat korban lainnya tempat tinggal sementara yang aman dan akan
segera memberi mereka hunian sementara (huntara), pihak LSM dan pihak
swasta serta relawan lainnya.
4. Jenis bantuan yang diberikan :
Bantuan yang diberikan yaitu persediaan makanan sehari-hari, pelindung
badan (baju, selimut dan lainnya) dan pemeriksaan kesehatan.
5. Berapa rata-rata lama waktu yang anda butuhkan untuk pulih kembali
pasca bencana?
Tentu saja dengan melihat keadaan Tn. Rizal sekarang dan para korban
likuifaksi yang lainnya bahwa waktu pemulihan baik fisik maupun psikis
mereka yaitu lebih 3 sampai 4 minggu
 PEDOMAN WAWANCARA

Nama Responden : Tn. Rizal

Alamat Responden : Posko Balaroa, Blok F
Nomor Kontak : 082395706902
Instansi/Posisi :-

PERTANYAAN DAN JAWABAN

1. Bagaimanakah kesadaran, pengetahuan dan keterampilan yang dimiliki
masyarakat terhadap resiko bencana?
Jawaban :
Masyarakat yang ada diposko Balaroa ini sebagian besar tidak mempunyai
kesadaran yang tinggi terhadap resiko bencana seperti meliputi riwayat
sejarah tempat tinggal mereka dimasa lalu, otomatis pengetahuan mereka
terkait hal itu juga kurang. Masyarakat sebenarnya punya keterampilan yang
cukup untuk menyelamatkan diri dari bencana ataupun akan terjadinya resiko
bencana, hanya saja sarana dan prasarana dari masyarakat itu sendiri ataupun
dari pemerintah tidak cukup bahkan sangat kurang yang memadai bagi
masyarakat.
2. Bagaimana masyarakat mendistribusikan dan memantau perkembangan
informasi mengenai resiko dan penanggulangan bencana?
Jawaban :
Selama berada diposko pengungsian, informasi yang diterima oleh
masyarakat sangat minim karena mengingat kini tidak semua masyarakat
yang ada diposko tersebut memiliki alat komunikasi dan alat elektronik lain
yang dapat menjangkau informasi sesudah terjadinya bencana. Masyarakat
hanya mendapatkan informasi dari relawan (sebagian besar) yang datang
berkunjung dan sebagian kecil lainnya mendapatkan informasi dari alat
komunikasi yang masih mereka miliki.
3. Apakah ada dan bagaimana praktik pendidikan/pelatihan bagi masyarakat
mengenai pengetahuan dan kemampuan dalam menghadapi bencana?
Jawaban :
 Diposko pengungsian tersebut ada pelatihan/pendidikan tentang bagaimana
cara penyelamatan diri saat terjadinya bencana yang dilakukan oleh relawan
pada masyarakat diposko tersebut terutama pada anak-anak yaitu yang paling
berpotensi memiliki trauma. Juga ada tentu saja trauma healing yaitu terapi
bermain pada anak-anak yang biasa dilakukan disore hari oleh para relawan.
Juga ada beberapa pengetahuan terkait bencana lainnya.
4. Bagaimana bentuk budaya, sikap, kebiasaan ataupun perilaku masyarakat
dalam memandang resiko bencana?
Jawaban :
Masyarakat mempunyai suatu kebiasaan yaitu melihat tanda-tanda alam yang
terjadi yang akan berpotensi untuk terjadinya bencana. Seperti melihat hewan
yang gelisah ataupun tingkah lakunya aneh dari biasanya ataupun hewan yang
sudah tidak terlihat lagi disekitar pemukiman tempat tinggal mereka yang
biasanya masih terlihat.
5. Apakah masyarakat melakukan pembelajaran secara terstruktur untuk
mengevaluasi dan mengembangkan pengetahuan dan keterampilan mengenai
penanggulangan bencana?
Jawaban :
Ya, masyarakat diberi pengetahuan dan keterampilan dalam menghadapi
ataupun penanggulangan bencana jika kemungkinan terjadi lagi dikemudian
hari seperti yang sudah terjawab pada pertanyaan-pertanyaan sebelumnya.
6. Bagaimana pandangan masyarakat terhadap lingkungan pesisir? Apa saja
tindakan-tindakan yang dilakukan oleh masyarakat terhadap sumber daya
hayati dan non hayati dilingkungan pesisir?
Jawaban :
Masyarakat diposko pengungsian diBalaroa tinggal didaerah dataran tinggi,
bukan dipesisir. Meraka tidak punya atau tidak terbiasa melakukan kegiatan
ataupun aktivitas dilingkungan pesisir.
7. Bagaimana kondisi kesehatan dan kesejahteraan masyarakat? Apa saja usaha
masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan dan kesejahteraan
masyarakat?
Jawaban :
 Kondisi kesehatan dan kesejahteraan masyarakat diposko tersebut cukup baik.
Usaha yang dilakukan yaitu dengan melakukan pemeriksaan kesehatan secara
rutin jika ada tim kesehatan yang datang ke posko.
8. Bagaimana bentuk-bentuk usaha masyarakat dalam mengusahakan
penghidupan yang berkelanjutan? Apakah ada bentuk kerjasama/persaingan
didalamnya?
Jawaban :
Usaha yang dilakukan masyarakat untuk penghidupan yang berkelanjutan
yaitu dengan tidak pantang menyerah dan putus asa dalam mecari rejeki
hanya karena bencana. Adapun bentuk kerjasama yang dilakukan yaitu
seperti dilingkungan posko tersebut para ibu-ibu dan bapak-bapak gotong
royong dalam mengerjakan sesuatu untuk kepentingan bersama, tidak ada
persaingan diantara mereka.
9. Apa saja modal sosial yang terdapat lingkungan masyarakat? Bagaimana
pemanfaatan modal sosial bagi masyarakat, terutama dalam hal
penanggulangan bencana?
Jawaban :
Diposko tersebut tidak ada modal sosial diantara masyarakat, mereka masing-
masing menggunakan modal pribadi mereka untuk kehidupan sehari-hari saja
secara seperlunya.
10. Apa saja dan bagaimana pemanfaatan perangkat finansial seperti
perlindungan asset, tabungan, asuransi dan sebagainya oleh masyarakat?
Bagaimana peran lembaga keuangan yang ada dilingkungan masyarakat?
Jawaban :
Diposko tersebut tidak ada lembaga keuangan yang mengatur bagaimana
pemanfaatan asset, tabungan dan asuransi bagi masyarakat. Masyarakat
diposko tersebut mengatur sendiri masalah keuangan mereka.
11. Apa saja dan bagaimana tindakan pembangunan, pemanfaatan serta
pemeliharaan infrastruktur penting (lifelines) oleh masyarakat?
Jawaban :
Masyarakat diposko tersebut baik bapak-bapak dan ibu-ibu melakukan
kegiatan yang dilakukan secara bergotong royong bersama-sama dan mereka
 memanfaatkan dan memelihara infrastruktur penting yang ada diposko
tersebut seperti tower tong air dan wc umum yang terdapat diposko tersebut.
12. Bagaimana praktik perencanaan tata ruang dan pemanfaatan ruang oleh
masyarakat? Apakah masyarakat terlibat dalam mempertimbangkan resiko
bencana?
Jawaban :
Masyarakat tidak terlibat dalam perencanaan dan pemanfaatan tata ruang
secara menyeluruh hanya sebagian kecil saja seperti disekitar wilayah tempat
tinggal mereka. Mereka hanya melanjutkan dan memlihara tata ruang yang
sudah ada tersebut. Sebenarnya masyarakat bisa saja terlibat dalam
pertimbangan resiko bencana, hanya saja karena peran mereka sangat kecil
dan sebagian besar diambil alih oleh pemerintah.
13. Apa saja lembaga-lembaga dimasyarakat yang terkait urusan penanggulangan
bencana? Bagaimana bentuk-bentuk dan kinerja lembaga tersebut? Seperti
apakah koordinasi diantara lembaga-lembaga tersebut?
Jawaban :
Didaerah tempat tinggal mereka, mereka (dimasyarakat) tidak mempunyai
lembaga terkait dengan penanggulangan bencana dan semacamnya.
14. Apakah masyarakat mengembangkan sistem peringatan dini berbasis resiko
bencana? Seperti apakah bentuk, pemanfaatan, pemeliharaan dan
pengetahuan masyarakat terhadap sistem tersebut?
Jawaban :
Masyarakat tidak mempunyai sistem tradisional atau berbasis teknologi
dalam sistem peringatan dini bencana, mereka sebagian besar hanya melihat
tanda-tanda akan terjadinya bencana dari tanda-tanda alam yang terjadi.
15. Apakah terdapat rencana darurat untuk keadaan tanggap bencana? Bagaimana
dan siapa saja yang terlibat dalam proses penyusunannya? Apakah terdapat
usaha-usaha untuk mengevaluasi rencana tersebut?
Jawaban :
Masyarakat tidak mempunyai rencana darurat untuk keadaan tanggap
bencana dan lebih menyerahkan sepenuhnya masalah tersebut pada
pemerintah.
16. Apa saja dan bagaimana kondisi sumber daya untuk kegiatan tanggap
darurat? Bagaimana proses pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaannya
oleh masyarakat?
Jawaban :
Masyarakat tidak memiliki kegiatan tanggap darurat bencana.
17. Apa saja pengetahuan dan kemampuan yang dimiliki masyarakat dalam
keadaan tanggap darurat? Apakah masyarakat tahu bagaimana cara
berkoordinasi dengan mendapatkan akses kepada bantuan pada saat tanggap
darurat?
Pengetahuan dan kemampuan yang dimiliki yaitu membangun infrastruktur
umum yang ada diposko pengungsian secara bersama-sama atau bergotong
royong. Masyarakat tidak tahu bagaimana cara berkoordinasi dengan
mendapatkan akses kepada bantuan pada saat tanggap darurat.
18. Bagaimana tingkat partisipasi dan kerelan masyarakat dalam keadaan tanggap
darurat? Seperti apakah usaha masyarakat untuk menumbuhkan kesadaran
partisipasi masyarakat dalam keadaan bencana?
Jawaban :
Tingkat partisipasi masyarakat sangat tinggi terbukti dengan saling
bekerjasamanya mereka dalam hal membangun dan memelihara infrastruktur
umum yang ada diposko tersebut. Usaha yang dilakukan masyarakat yaitu
dengan saling berbagi suka dan duka selama berada diposko dan saling
mensupport satu sama lain dengan tujuan untuk kepulihan bersama-sama baik
fisik maupun psikis.
 KUESIONER
PEMANTAUAN STATUS GIZI

I. IDENTITAS LOKASI
1. Provinsi : Sulawesi Tengah
2. Kabupaten/Kota : Kota Palu
3. Kecamatan : Palu Barat
4. Desa/Kelurahan : Kelurahan Balaroa
5. Tipe Desa/Kelurahan : Perkotaan
6. Nomor Klaster :-
7. Nomor Urut Rumah Tangga : -

II. IDENTITAS RUMAH TANGGA DAN RESPONDEN

1. Nama Kepala Rumah Tangga : Tn. Rizal
2. Nama Lengkap Responden : Ny. Siti
3. Alamat Responden : Posko Balaroa, Blok F
4. Nama Lengkap Balita Termuda : An. Azka
5. Hubungan Responden dengan Balita :
Tn. Rizal adalah Ayah kandung dari An. Azka
6. Jumlah Anggota Rumah Tangga : 3 orang
7. Tingkat Pendidikan :
Tingkat pendidikan Ayah : SMA.
Tingkat pendidikan Ibu : S 1
8. Jenis Pekerjaan :
Pekerjaan Ayah : SATPOL PP
 Pekerjaan Ibu : Honorer

III. MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN PEMBINAAN GIZI

A. BALITA TERMUDA
1. Nama Balita : An. Azka
2. Nomor Urut Anggota Rumah Tangga : -
3. Tanggal Lahir Balita : Palu, 23 agustus 2015
4. Umur Balita : 3 Tahun 3 Bulan
5. Tempat Balita Dilahirkan : An. Azka lahir di RS
6. Penolong Persalinan : Dokter
7. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) :
Ya, pada saat setelah lahir, An. Azka diletakkan didada ibunya selama 1
jam.
8. Pemberian ASI :
a. Usia Balita :
Pada saat diberikan ASI oleh Ny. Siti, usia An. Azka 0-5 bulan 29
hari. Tepat lamanya yaitu 6 bulan.
b. Sehari kemarin diberi makan atau minum apa saja?
An. Azka diberikan makan/minum lain selain ASI. Selain karena
umur An. Azka sudah menginjak 3 tahun lebih 3 bulan memang dia
sudah terbiasa makan/minum selain ASI sejak umur 7 bulan
c. Jenis makanan/minuman lain yang diberikan selain ASI?
Biasanya An. Azka makan nasi lumat untuk makanan sehari-hari,
tetapi sesekali diselingi dengan pisang yang dilunakkan juga untuk
varian makanannya menurut Ny. Siti. Untuk minumannya, An. Azka
minum susu formula.
d. Pada umur berapa bulan, bayi pertama kali diberi makan atau minum
lain selain ASI?
An. Azka diberikan ASI sejak umur 0-6 bulan, setelah itu saat umur 7
bulan sampai sekarang sudah diberikan makan/minum selain ASI
yang jenisnya ada pada pertanyaan sebelum ini.
e. Apakah masih diberi ASI?
 An. Arfan sejak usia 7 bulan sampai sekarang sudah tidak lagi diberi
ASI.
9. Penimbangan Balita :
a. Apakah balita memiliki buku KIA/KMS?
Ya, An. Azka punya buku KIA hanya saja semenjak bencana
likuifaksi buku tersebut sudah tidak ada.
b. Apakah balita pernah ditimbang?
Ya, An. Azka pernah ditimbang sebelumnya.
c. Ditimbang dimana?
An. Azka dibawa oleh ibunya ditimbang diposyandu setempat.
d. Berapa kali ditimbang dalam 6 bulan terakhir? (cek pada buku
KIA/KMS balita)
Menurut Ny. Siti, anaknya sudah kurang lebih 6 kali ditimbang
diposyandu dalam kurun waktu 6 bulan terakhir.
10. Balita Gizi Buruk Yang Ditangani :
a. Apakah balita tampak sangat kurus (kurang gizi)? (hasil pengamatan
pewawancara)
An. Azka tampak berisi dan tidak kurus sama sekali.
11. Pemberian Vitamin A :
a. Apakah dalam keluarga ada bayi 6-11 bulan?
Tidak ada, dalam keluarga Ny. siti balita termuda adalah An. Azka
dan tidak ada lagi bayi berusia 6-11 bulan
b. Apakah dalam keluarga ada balita 12-59 bulan?
Ya
c. Apakah balita sudah diberi vitamin A berwarna merah dalam 1 tahun
terakhir ?
Ya, 2 kali (2 kapsul )

B. IBU HAMIL
1. Distribusi dan konsumsi tablet tambah darah
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga ini ?
Ya, ada
b. Usia kehamilan
1-3 bulan (trimester 1)
c. Apakah menerima TTD
Ya, Ny. SIti pernah menerima TTD
d. Berapa butir yang diterima ?
1 papan
e. Berapa butir TTD yang diminum sampai saat ini ?
Hanya 2 butir

f. Apakah ibu membeli sendiri TTD ?

Ny. Siti mengatakan tidak membeli sendiri
g. Tempat membeli TTD ?
Tidak ada, karena TTD hanya dibagikan
h. Sudah berapa butir TTD yang dibeli ?
Ny. Siti baru menerima 1 papan TTD yang diberikan dari posko
kesehatan tetapi baru 2 butir yang diminum
i. Apakah ibu hamil mendapat PMT ?
Ya, Ny. Siti mengatakan telah mendapat PMT
j. Jika ya apa bentuk makanan tambahannya ?
Makanan pabrikan (misal Biskuit)
k. Sudah berapa hari mendapat makanan tambahan ?
0-30 hari makan
l. Hasil pemeriksaan kadar Hb
13,4 g/dl