KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LAMPIRAN III

Lembar ke :
LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN (LPMP) PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER-
Kode : 22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT PELAKSANAAN
PROVINSI GORONTALO Nomor : PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

I. Berangkat dari : ……………………..

1. Pejabat Pembuat Komitemen DONI PUNU, SH/ 19801117 200912 1 002 Pada Tanggal : ……………………..
Ke : ……………………..
2. Nama Pegawai yang melaksanakan Pejabat Pembuat Komitmen
…………………..
perjalanan Dinas
3.
a. Pangkat dan Golongan a. …………..
b. Jabatan/Instansi b. ………….. DONI PUNU, SH
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. ………….. NIP. 19800117 200912 1 002
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
4. Maksud Perjalanan Dinas …………………. Pada Tanggal :
………………… …………………
………………… …………………
5. Alat Angkutan Yang dipergunakan ………………….
………………… …………………
III Tiba di : Berangkat dari :
6. a. Tempat Berangkat a. ………………. Pada Tanggal : Ke :
b. Tempat Tujuan b. ……………… Pada Tanggal :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. ……………… ………………… …………………
b. Tanggal Berangkat b. ……………… ………………… …………………
c. Tanggal harus Kembali/ ………………… …………………
Tiba di Tempat Baru c. ……………… IV Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
8. Pengikut : Pada Tanggal
No. Nama Tanggal Lahir Keterangan ………………… …………………
1 …………. …………. …………. ………………… …………………
2 …………. …………. …………. ………………… …………………
9. Pembebanan Anggaran V Tiba di : …………………. VI Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas perintahnya dan
(Tempat semata-mata untuk kepentingan Jabatan
a. Instansi a. …………………………. Kedudukan Asal) dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
b. Akun b. …………………………. Pada Tanggal : ………………….
Pejabat Pembuat Komitmen

DONI PUNU, SH
 Pejabat Pembuat Komitmen
10. Keterangan Lain - Lain

DONI PUNU, SH
Dikeluarkan di : ........................... NIP. 19800117 200912 1 002
Tanggal : ...........................
Pejabat Pembuat Komiten VII Catatan Lain - Lain :
VIII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap yang melakukan
DONI PUHU, SH perjalanan Dinas bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh Negara
NIP. 19800017 20012 1 002 sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau kealpaan yang bersangkutan dalam
hubungannya dengan perjalanan dinas berkenaan, sesuai dengan ketentuan pasa 23 ayat
(3) SK Menteri Keuangan No.7/KMK.2/2013.