RSUD PROV

EKSTRAKSI GIGI TETAP

SUMSEL
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN
1/3
032/7.2/V/2018

TANGGAL TERBIT DITETAPKAN,

STANDAR PLT. DIREKTUR RSUD
PROSEDUR 24 MEI 2018 PROVINSI SUMATERA SELATAN
OPERASIONAL

Dr.Asep Zainuddin, Sp.PK

NIP:19660911 200003 1001

PENGERTIAN Pencabutan gigi tetap anterior dan posterior yang terpaksa dilakukan
karena gigi tidak dapat dirawat (restorasi atau endodontik atau gigi
tersebut perlu diekstraksi untuk kepentingan perawatan dan pencegahan
(interceptive orthodontic). Tindakan ini juga dilakukan pada gigi tetap
dengan karies mencapai pulpa baik vital maupun non vital dengan
kelainan sistemik yang kontra indikasi (kelainan jantung dan ginjal) untuk
dirawat endodontik.
TUJUAN Mengeluarkan gigi tetap dari rongga mulut yang memang diindikasikan
untuk dicabut guna menghindari kelainan lebih lanjut.

KEBIJAKAN Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02 / Menkes / 148/1/2010

Tentang Izin dan Penyenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 473).

PROSEDUR A. Persiapan Alat

1. Set instrumen dasar
a. Kaca mulut
b. Sonde
c. Pinset dental

2. Set injeksi anastesi

a. Citoject

3. Set pencabutan
a. Tang anterior rahang atas/rahang bawah
b. Tang posterior rahang atas/rahang bawah
c. Bein elevator
d. Cryer
e. Bone file
f. Kuret
RSUD PROV
EKSTRAKSI GIGI TETAP
SUMSEL
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN
2/3
032/7.2/V/2018

4. Persiapan lain – lain

a. Masker
b. Sarung tangan
c. Gelas kumur
d. Slaber
e. Saliva ejector

B. Persiapan obat dan bahan

1. Povidone iodine 10 %
2. Hemostatic gelatin sponge
3. Dispossible spuit 2,5 ml, 5 ml
4. Topikal anastesi gel
5. Carpule 0,22 x 16
6. Cartridge dental anastesi lokal 2 % / 3 %
7. Tampom
8. Kasa
9. Cotton pelet
10. NaCl

C. Pelaksanaan
1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri
2. Pastikan identitas pasien
3. Lakukan anamnesa
4. Lakukan pengukuran tanda – tanda vital
5. Informasikan hasil anamnesa pada operastor
6. Jelaskan tindakan yang akan dilakuakan dan tujuan
7. Lakukan persetujuan tindakan
8. Pakai masker
9. Cuci tangan
10. Pakai sarung tangan
11. Siapkan alat – alat dan dekatkan pasien
12. Lakukan asespis ekstra dan intra oral menggunakan povidone
iodine 10 %
13. Anjurkan klien kumur – kumur chlorhexidine 5 %
14. Siapkan obat ansatesi sesuai instruksi dokter
15. Siapkan citoject atau disposible spuit
16. Siapkan set pencabutan sesuai dengan gigi
 RSUD PROV EKSTRAKSI GIGI TETAP
SUMSEL
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN
3/3

032/7.2/V/2018

17. yang akan dilakukan ekstraksi.

18. Lakukan pengendalian perdarahan saat proses pencabutan
19. Siapkan spool NaCl untuk membersihkan socket pasca ekstraksi
dari serpihan gigi geligi
20. Siapkan hemostatic gelatin sponge untuk menghentikan
pendarahan
21. Siapkan tampon yang dibubuhi povidone iodine 10 %
22. Rapikan area kerja intr dan ekstra oral
23. Rapihkan peralatan dan lakukan dekontaminasi untuk
selanjutnya dilakukan proses sterilisasi
24. Buang sampah infeksius ke dalam plastik kuning dan sampah
non infeksius ke dalam kantong plastik hitam
25. Cuci tangan setelah berkontak dengan pasien dan area
pelayanan
26. Berikan komunikasi terapeutik tahap terminasi
27. Ucapkan terimakasih dan semoga lekas sembuh
28. dokumentasikan pada catatan asuhan kesehatan/ terapi gigi dan
mulut
D. Hal – hal yang perlu diperhatikan
1. Anamnesa mendalam riwayat penyakit sistemik klien terhadap
resiko infeksi
2. Pengukuran tanda – tanda vital harus dilakukan dengan akurat
3. Gunakan instrumen steril untuk menghindari infeksi pasca
pencabutan
4. Perhatikan kemungkinan terjadinya perdarahan

UNIT TERKAIT Unit pelayanan kesehatan lain di fasilitas pelayanan kesehatan.

 RSUD PROV
EKSTRAKSI DENGAN KOMPLIKASI
SUMSEL
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN
1/3

033/7.2/V/2018

TANGGAL TERBIT DITETAPKAN,

STANDAR PLT. DIREKTUR RSUD
PROSEDUR 24 MEI 2018 PROVINSI SUMATERA SELATAN
OPERASIONAL

Dr.Asep Zainuddin, Sp.PK

NIP:19660911 200003 1001

PENGERTIAN Upaya mengeluarkan gigi dengan karies mencapai pulpa baik vital
maupun non vital dengan kelainan sistemik / kontraindikasi (kelainan
jantung, diabetes, ginjal) untuk dirawat endodontik yang mengalami
kesulitan secara anatomi sehingga diperlukan alat tambahan.
TUJUAN 1. Untuk memudahkan jalan keluarnya gigi dari socket.
2. Menghindari kelainan gigi lebih lanjut

KEBIJAKAN Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02 / Menkes / 148/1/2010

Tentang Izin dan Penyenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 473).
.
PROSEDUR A. Persiapan Alat
1. Set diagnosa
2. Set injeksi anastesi
3. Set ekstraksi komplikasi
4. Set preparasi tulang
5. Set hecting
B. Persiapan Bahan dan Obat
1. Masker
2. Sarung tangan
3. Gelas kumur
4. Saliva ejector / surgical tip
5. Connecting tube
6. Tampon
7. Kassa
8. Kapas lidi
9. Cotton pelet
10. Pisau no.15
11. Benang 4,0 taper
12. Dispossible spuit 2,5 ml, 5 ml
RSUD PROV
SUMSEL EKSTRAKSI KOMPLIKASI

NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

033/7.2/V/2018 2/3

13. Carpule 0,22x16 mm

14. Chlorhexidine kumur 5 %
15. Povidone iodine 10 %
16. NaCl
17. Hemostatic gelatin sponge
18. Topikal anastesi gel
19. Dental anastesi lokal 2 % / 3 %

C. Persiapam Lain
1. Set linen

D. Pelaksanaan
1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri
2. Pastikan identitas pasien
3. Lakukan anamnesa
4. Lakukan pengukuran tanda – tanda vital
5. Lakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut
6. Informasikan hasil anamnesa kepada operator
7. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuan
8. Lakukan persetujuan tindakan
9. Pakai masker
10. Cuci tangan
11. Pakai sarung tangan
12. Siapkan alat – alat dan dekatkan pasien
13. Anjurkan klien kumur – kumur chlorhexidine 5%
14. Lakukan asespis ekstra dan intra oral menggunakan povidone
iodine 10 %
15. Siapkan obat ansatesi sesuai instruksi dokter
16. Siapkan citoject atau disposible spuit
17. Siapkan set incisi untuk membuka flap
18. Lakukan retraksi flap incisi menggunakan tissue retractor
19. Siapkan set preparasi tulang
20. Lakukan hisap saliva dan pendarahan selama proses preparasi
tulang.
21. Siapkan set pencabutan sesuai dengan gigi yang akan di
ektstraksi
22. Lakukan pengendalian pendarahan saat proses pencabutan
23. Siapkan spool NaCl untuk mencegah serpihan gigi geligi yang
tertinggal dalam soket pencabutan.
24. Siapkan hemostatic gelatin sponge untuk menghentikan
pendarahan
 RSUD PROV
EKSTRAKSI KOMPLIKASI
SUMSEL
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN
3/3

033/7.2/V/2018

25. Siapkan set hecting dan lakukan gunting benang sesaat operator
menyimpul benang.Siapkan tampon povidone iodine 10 %
26. Rapihkan area kerja intra oral dan ekstra oral
27. Rapihkan peralatan dan lakukan dekontaminasi untuk
selanjutnya dilakukan proses sterilisasi
28. buang sampah infeksius kedalam kantong plastik kuning dan
sampah non infeksius kedalam kantong plastik hitam
29. Cuci tangan setelah berkontak dengan pasien dan area pelayanan
30. Berikan komunikasi terpeutik tahap terminasi
31. Ucapkan terimakasih dan semoga lekas sembuh
32. Dokumentasikan pada catatan asuhan kesehatan / terapi gigi dan
mulut.

E. Hal – hal yang harus diperhatikan

1. Anamnesa mendalam riwayat penyakit sistemik klien terhadap
resiko infeksi
2. Pengukuran tanda –tanda vital harus dilakukan dengan akurat
3. Gunakan intrument steril untuk menghindari infeksi pasca
ekstraksi komplikasi
4. Perhatikan kemungkinan terjadinya perdarahan.

Unit pelayanan kesehatan lain di fasilitas pelayanan kesehatan

UNIT TERKAIT
 RSUD PROV INCISI ABSES
SUMSEL
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN
1/3
034/7.2/V/2018

TANGGAL TERBIT DITETAPKAN,

STANDAR PLT. DIREKTUR RSUD
PROSEDUR 24 Mei 2018 PROVINSI SUMATERA SELATAN
OPERASIONAL

Dr.Asep Zainuddin, Sp.PK

NIP:19660911 200003 1001
PENGERTIAN Suatu tindakan mengiris dengan scalpel dan periosteum ke tulang
TUJUAN 1. Untuk mengeluarkan pus/eksudat purulen dan darah
2. Untuk mempercepat penyembuhan
3. Mengurangi rasa sakit akibat tekanan serta iritasi yang toksik
dari pembengkakan jaringan lunak.

KEBIJAKAN Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02 / Menkes / 148/1/2010

Tentang Izin dan Penyenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 473).
PROSEDUR A. Persiapan alat
1. Set diagnostik
2. Set injeksi anastesi
3. Set incisi
4. Set hecting
5. Set diseksi
6. Set irigasi

B. Persiapan bahan dan obat

1. Sarung tangan
2. Masker
3. Gelas kumur
4. Surgical tip
5. Connecting tube
6. Pisai no.11
7. Pisau no. 15
8. Benang no. 4.0
9. Kassa
10. Kassa roll
11. Kapas lidi
12. Spuit dispossible 2,5 ml, 3 ml, 10, ml
13. Carpule 0,22 x 0,16 mm
14. Kasa pembalut steril framycin sulpat 1 %
15. Drain karet povidone iodine 10 %
RSUD PROV
SUMSEL
INCISI ABSES

NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

2/3
034/7.2/V/2018

16. Povidone iodine 10 %

17. Larutan fisiologis 0,9 %
18. Chlorhexidine kumur 5 %
19. Garamycine
20. Dental anastesi 2 % / 3 %

C. Persiapan lain
1. Set linen

D. Pelaksanaan tindakan
1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri
2. Pastikan identitas pasien
3. Lakukan anamnesa
4. Lakukan pengukurna tanda – tanda vital
5. Lakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut
6. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuan
7. Pakai masker
8. Cuci tangan
9. Pakai sarung tangan
10. Siapkan alat – alat dan dekatkan pasien
11. Anjurkan klien berkumur chlorhexidine 5 %
12. Lakukan asespis ekstra dan intral oral menggunakan
povidone iodine 10%.
13. Lakukan draping area pembedahan
14. Siapkan set injeksi anastesi
15. Lakukan aspirasi abses menggunakan dispossible spuit
3 ml
16. Siapkan set incisi
17. Siapkan set diseksi abses
18. Lakukan dapper perdarahan
19. Lakukan evakuasi pus abses
20. Siapkan irigasi larutan fisiologis dan povidone iodine
10%
21. Buat oplosan irigasi larutan fisiologis 0,9 % dan
gentamycin
22. Lakukan hisap cairan eksudat selama proses irigasi
soket pus
23. Siapkan drain karet yang sudah dilumuri povidone
iodine 10 %
24. Siapkan kasa pembalut steril framycin sulphat 1 %
25. Siapkan prob pembedahan untuk membantu mengisi
ruang abses yang sudah di incisi dengan drain
karet/kasa pembalut steril
 RSUD PROV INCISI ABSES
SUMSEL
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN
3/3

034/7.2/V/2018

Framycin sulphat 1 %.
26. Siapkan set heacting ujtuk fiksasi drain
27. Lakukan gunting benang saat operator selesai
menyimpul
28. Rapihkan area kerja intra dan ekstra oral
29. Rapihkan peralatan dan kembalikan ketempatnya
30. Buang sampah infeksius ke dalam plastik kuning dan
sampah non infeksius ke dalam plastik hitam
31. Cuci tangan
32. Ucapkan terimakasih dan semoga lekas sembuh
33. Dokumentasikan pada catatan asuhan kesehatan/terapi
gigi dan mulut.

E. Hal – hal yang perlu diperhatikan

1. Efektif pada pembengkakan yang telah mengalami
fluktuasi
2. Drain harus diangkat dalam 2-3 hari

Unit pelayanan kesehatan lain di fasilitas pelayanan kesehatan.

UNIT TERKAIT
 RSUD PROV PENAMBALAN GIGI DENGAN BAHAN TAMBALAN
SUMSEL GLASSIONOMER

NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

1/3
036/7.2/V/2018

TANGGAL TERBIT DITETAPKAN,

STANDAR PLT. DIREKTUR RSUD
PROSEDUR 24 Mei 2018 PROVINSI SUMATERA SELATAN
OPERASIONAL

Dr.Asep Zainuddin, Sp.PK

NIP:19660911 200003 1001

PENGERTIAN Suatu tindakan mengembalikan struktur gigi yang hilang dengan

mengaplikasi bahan tambalan ke dalam kavita gigi, menggunakan bahan
tambalan sewarna gigi berbasis bahan polyacid dengan bubuk berbasis
fluoroaluminosilicate glass.

TUJUAN 1. Mengurangi / menghilangkan rasa nyeri

2. Mengembalikan fungsi pengunyahan
3. Mengembalikan bentuk anatomi
4. Mengembalikan bentuk estetik gigi
5. Mempertahankan gigi selama mungkin di dalam rahang
6. Mencegah infeksi lebih lanjut.

KEBIJAKAN Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02 / Menkes / 148/1/2010

Tentang Izin dan Penyenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 473).
PROSEDUR A. Persiapan alat
1. Set diagnostik
2. Set konservasi
3. Set preparasi
B. Persiapan bahan
1. Sarung tangan
2. Masker
3. Gelas kumur
4. Cotton roll
5. Cotton pellet
6. Suction tip dispossible
7. Obat kumur chlorhexidine 5 %
8. Articulating paper
9. Paper pad dan agate spatel
10. Glassionomer powder
11. Glassionomer liquid
12. Varnis
RSUD PROV PENAMBALAN GIGI DENGAN BAHAN TAMBALAN
SUMSEL GLASSIONOMER

NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

2/3
036/7.2/V/2018

13. Pelaksanaan tindakan

1. Ucapakan salam dan perkenalkan diri
2. Pastikan identitas pasien
3. Lakukan anamnesa
4. Lakukan pengukuran tanda – tanda vital
5. Lakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut intra dan ekstra
oral
6. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuan
7. Lakukan persetujuan tindakan asuhan keperawatan gigi
8. Pasang slaberche pada klien
9. Pakai masker
10. Cuci tangan
11. Pakai sarung tangan
12. Siapkan alat –alat dan dekatkan klien
13. Persilahkan klien berkumur chlorhexidine 5 %
14. Siapkan bur sesuai kebutuhan preparasi kavita
15. Lakukan hisap saliva selama proses preparasi kavita
16. Siapkan bahan tambalan glassionomer powder dan liquid
dengan perbandingan sesuai ketentuan pabrik.
17. Lakukan manipulasi bahan tambalan diatas paper pad dengan
teknik melipat
18. Lakukan isolasi area kerja dari saliva menggunakan cotton roll
dan suction
19. Bahan tambalan siap diaplikasikan ke dalam kavita.
20. Lakukan trannsfering plastis filling instrumen berikut bahan
tambalan
21. Lakukan hisap saliva selama proses aplikasi bahan tambalan
22. Siapkan ekstra fine bur untuk mengurangi ketinggian tambalan
23. Siapkan varnish ke permukaan tambalan
24. Bersihkan area kerja intra dan ekstra oral.
25. Persilahkan klien berkumur.
 RSUD PROV
SUMSEL PENAMBALAN GIGI DENGAN BAHAN TAMBALAN
GLASSIONOMER

NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

3/3
036/7.2/V/2018

PROSEDUR
26. Rapihkan peralatan dan lakukan dekontaminasi untuk selanjutnya
dilakukan proses sterilisasi. dan area pelayanan

27. Berikan pendidikan kesehatan gigi dan ucapkan terimakasih

28. Dokumentasikan pada catatan asuhan kesehatan / terapi gigi dan
mulut

14. Hal – hal yang perlu diperhatikan

1. Selama melakukan aplikasi tambalan , pastikan area kerja harus
kering dari saliva
2. Perhatikan lama proses pengadukan tidak lebih dari 30 – 60 detik
3. Lakukan manipulasi bahan glassionomer diatas paper pad.
Manipulasi bahan tambalan ini diatas glass slab yang dingin
memperlambat setting reaksi dan working time.

Unit pelayanan kesehatan lain di fasilitas pelayanan kesehatan.

UNIT TERKAIT
 RSUD PROV
SUMSEL PENCABUTAN GIGI SULUNG DENGAN TOPIKAL ANASTESI
SPRAY

NOMOR DOKUMEN: NOMOR REVISI: HALAMAN

044/7.2/V/2018 1/2

TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN,

STANDAR PLT. DIREKTUR RSUD
PROSEDUR 24 Mei 2018 PROVINSI SUMATERA SELATAN
OPERASIONAL

Dr.Asep Zainuddin, Sp.PK

NIP:19660911 200003 1001

PENGERTIAN Proses mengeluarkan gigi sulung anterior atau posterior karena gigi tidak
dapat dirawat atau penyebab lain (gigi goyang) dengan teknik anastesi
lokal non injeksi.

TUJUAN Menimbulkan anastesi pada ujung saraf sebagai penghilang rasa sakit
pada proses pencabutan.

KEBIJAKAN Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02 / Menkes / 148/1/2010

Tentang Izin dan Penyenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 473).
PROSEDUR A. Persiapan alat
1. Set diagnostik
2. Set pencabutan sesuai kebutuhan
B. Persiapan bahan dan obat
1. Sarung tangan
2. Masker
3. Gelas kumurS
4. Suction tip disspossible
5. Kasa
6. Tampon
7. Cotton pellet
8. Povidone iodine 10%
9. Chlorhexidine 5%
10. Ethyl chlor
C. Pelaksanaan tindakan
1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri
2. Pastikan identitas pasien
3. Lakukan anamnesa
4. Lakukan pengukuran tanda – tanda vital
5. Lakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut ekstra dan intra
oral
6. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan berikut tujuannya
 RSUD PROV
PENCABUTAN GIGI SULUNG DENGAN TOPIKAL
SUMSEL ANASTESI SPRAY

NOMOR DOKUMEN : NOMOR REVISI: HALAMAN

044/7.2/V/2018 2/2

PROSEDUR 7. Lakukan persetujuan tindakan

8. Pasang slaberche pada klien
9. Pakai masker
10. Cuci tangan
11. Pakai sarung tangan
12. Siapkan alat – alat dan dekatkan klien
13. Persilahkan klien berkumur chlorhexidine 5%
14. Lakukan asespis area pencabutan dengan tampon povidone
iodine 10 %
15. Siapkan kapas yang sudah dibasahi ethyl chlor
16. Siapkan instrumen pencabutan sesuai kebutuhan
17. Siapkan tampon povidone iodine 10% dan fiksasi pada saat
soket pencabutan
18. Bersihkan area kerja intra dan ekstra oral.
19. Rapihkan peralatan dan lakukan dekontaminasi untuk
selanjutnya dilakukan proses sterilisasi
20. Buang sampah infeksius ke dalam plastik berwarna kuning
dan sampah non infeksiue ke dalam plastik berwarna hitam
21. Cuci tangan setelah berkontak dengan kalien dan area
pelayanan
22. Berikan pendidikan kesehatan gigi dan ucapkan terimakasih
23. Dokumentasikan pada catatan asuhan kesehatan / terapi gigi
dan mulut.

D. Hal - hal yang perlu diperhatikan

1. Kloride membentuk efek pendinginan pada permukaan kulit
dengan cara menguap secara cepat
2. Tidak menaruh instrumen pencabutan di depan pasien anak,
untuk menghindari kecemasan pasien.

Unit pelayanan kesehatan lain di fasilitas pelayanan kesehatan.

UNIT TERKAIT
 RSUD PROV
SUMSEL TEMPORO MANDIBULA JOINT (TMJ) DISPOSISI

NOMOR DOKUMEN : NOMOR REVISI: HALAMAN

035/7.2/V/2018 1/3

TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN,

STANDAR PLT. DIREKTUR RSUD
PROSEDUR PROVINSI SUMATERA SELATAN
OPERASIONAL 24 Mei 2018

Dr.Asep Zainuddin, Sp.PK

NIP:19660911 200003 1001

PENGERTIAN Gangguan nyeri yang terletak didepan saluran telinga di kedua sisi kepala,
yakni sendi yang menghubungkan rahang bawah (mandibula)dengan
tulang temporal tengkorak.

TUJUAN Reposisi disfungsi otot – otot utama yang mengendalikan pembukaan dan
penutupan dari sisi ke sisi gerakan yang terlibat dalam mengunyah.
KEBIJAKAN Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02 / Menkes / 148/1/2010
Tentang Izin dan Penyenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 473).
PROSEDUR A. Persiapan alat
1. Set diagnostik
2. Set pre klinik

B. Persiapan bahan
1. Sarung tangan
2. Masker
3. Gelas kumur
4. Chlorhexidine kumur 5 %
5. Alginat impression material
6. Gipstone

C. Persiapan penunjang
1. Set linen

D. Pelaksanaan tindakan
1. Ucapakan salam dan perkenalkan diri
2. Pastikan identitas pasien
3. Lakukan anamnesa
4. Lakukan pengukuran tanda – tanda vital
5. Lakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut
6. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuan
 RSUD PROV TEMPORO MANDIBULA JOINT (TMJ) DISPOSISI
SUMSEL
NOMOR DOKUMEN : NOMOR REVISI: HALAMAN

2/3
035/7.2/V/2018

PROSEDUR 7. Pakai masker

8. Cuci tangan
9. Pakai sarung tangan
10. Siapkan alat – alat dan dekatkan pasien
11. Persilahkan klien berkumur dengan chlorhexidine 5 %
12. Lakukan asistensi reposisi TMJ
13. Lakukan retraksi pernapasan saat klien dilakukan reposisi dan
mengalami stress psikologi
14. Jika klien membutuhkan waktu untuk mengistirahatkan tmj,
maka siapkan set pre klinik untuk pengambilan data diagnostik
untuk membuat tmj splint.
15. Siapkan sendok cetak dan material impression dengan
perbandingan sesuai ketentuan pabrik
16. Lakukan manipulasi material impression hingga homogen
17. Aplikasikan bahan impression kedalam sendok cetak dan siap
ditransferingpada operator.
18. Lakukan desinfeksi cetakan studi model alginate chlorhexidine
2%
19. Rapihkan area kerja intra dan ekstra oral
TMJ splint 20. Rapihkan peralatan dan kembalikan ke tempatnya
21. Buang sampah infeksius ke dalam plastik kuning dan sampah
non infeksius ke dalam plastik hitam
22. Cuci tangan
23. Ucapkan terimakasih dan semoga lekas sembuh
24. Lakukan proses pengisian cetakan studi model menggunakan
gipstone
25. Jika studi model telah mengering, beri etiket nama dan tanggal
lahir , nomor rekam medik klien
26. Koordinasikan dengan bagian administrasik untuk pengiriman
studi model ke laboratorium gigi
27. Dokumentasikan pada catatan asuhan kesehatan/terapi gigi dan
mulut.
 RSUD PROV TEMPORO MANDIBULA JOINT (TMJ) DISPOSISI
SUMSEL
NOMOR DOKUMEN : NOMOR REVISI: HALAMAN

035/7.2/V/2018 3/3

E. Hal – hal yang harus diperhatikan

1. Perhatikan faktor intrinsik langsung yang mempengaruhi
disposisi TMJ
2. Perhatikan faktor ekstrinsik berupa trauma di tempat lain.

Unit pelayanan kesehatan lain di fasilitas pelayanan kesehatan.

UNIT TERKAIT

€
 RSUD PROV
SUMSEL PENAMBALAN DENGAN BAHAN KOMPOSIT

NOMOR DOKUMEN : NOMOR REVISI: HALAMAN

037/7.2/V/2018 1/3

TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN,

STANDAR PLT. DIREKTUR RSUD
PROSEDUR 24 Mei 2018 PROVINSI SUMATERA SELATAN
OPERASIONAL

Dr.Asep Zainuddin, Sp.PK

NIP:19660911 200003 1001
PENGERTIAN Suatu tindakan mengembalikan struktur gigi yang hilang dengan
mengaplikasikan bahan tambalan ke dalam kavita gigi, menggunakan
bahan tambalan komposit

TUJUAN 1. Mengurangi / menghilangkan rasa nyeri

2. Mengembalikan fungsi pengunyahan
3. Mengembalikan bentuk anatomi gigi
4. Mengembalikan bentuk estetik gigi
5. Mempertahankan gigi selama mungkin di dalam rahang
6. Mencegah infeksi lebih lanjut.
KEBIJAKAN Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02 / Menkes / 148/1/2010
Tentang Izin dan Penyenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 473).
PROSEDUR A. Persiapan alat
1. Set diagnostik
2. Set konservasi
3. Set preparasi

B. Alat pelengkap
1. Bonding disk
2. Light curing

C. Persiapan bahan
1. Masker
2. Sarung tangan
3. Gelas kumur disspossible
4. Obat kumur chlorhexidine
5. Suction disspossible
6. Cotton roll
7. Cotton pellet
8. Kuas ¾ micro brush aplikastor
9. Komposit
10. Articulating paper
RSUD PROV
SUMSEL
PENAMBALAN DENGAN BAHAN KOMPOSIT

NOMOR DOKUMEN : NOMOR REVISI: HALAMAN

037/7.2/V/2018 2/3

D. Pelaksanaan tindakan
1. Ucapakan salam dan perkenalkan diri
2. Pastikan identitas pasien
3. Lakukan anamnesa
4. Cuci tangan sebelum berkontak dengan klien
5. Lakukan pengukuran tanda – tanda vital
6. Lakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut ekstra dan intra
oral
7. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan berikut tujuannya.
8. Lakukan persetujuan tindakan
9. Pasang slaberche pada klien
10. Pakai masker
11. Cuci tangan
12. Pakai sarung tangan
13. Siapkan alat – alat dan dekatkan klien
14. Persilahkan klien berkumur chlorhexidine 5%
15. Siapkan bur sesuai kebutuhan preparasi kavita
16. Lakukan hisap saliva selama proses preparasi kavita.
17. Siapkan etsa dan adhesive bonding ke dalam bonding disk.
18. Lakukan isolasi area kerja dengan hisap saliva menggunakan
suction
19. Lakukan penyinaran selama 20 detik setelah aplikasi adhesive
bonding ke dalam kavita
20. Siapkan bahan tambalan komposit sesuai warna gigi klien
21. Lakukan tranfering plastis filling instrumenberikut bahan
tambalan komposit
22. Lakukan penyinaran kavita yang diaplikasi bahan tambalan
komposit
23. Siapkan articulatic paper untuk mengevaluasi ketinggian
tambalan.
24. Siapkan bur ekstra fine dan end hance untuk pemolesan pada
permukaan tambalan
25. Rapihkan area kerja intra dan ekstra oral
26. Persilahkan klien berkumur
27. Rapihkan peralatan dan lakukan dekontaminasi untuk
selanjutnya dilakukan proses sterilisasi.
28. Buang sampah infeksius kedalam plastik
 RSUD PROV
SUMSEL PENAMBALAN DENGAN BAHAN KOMPOSIT

NOMOR DOKUMEN : NOMOR REVISI: HALAMAN

037/7.2/V/2018 3/ 3

PROSEDUR kuning dan sampah non infeksius kedalam plastik hitam.

29. Cuci tangan setelah berkontak dengan klien dan area pelayanan
30. Berikan pendidikan kesehatan gigi dan ucapkan terimakasih
31. Dokumentasikan pada catatan asuhan kesehatan / terapi gigi dan
mulut

E. Hal – hal yang perlu diperhatikan

1. Tidak dianjurkan membentuk tambalan sesuai anatomi gigi
menggunakan cotton pellet
2. Perhatikan lama waktu penyinaran pada tambalan lebih dari 3 mm,
membutuhkan waktu 40-60 detik

Unit pelayanan kesehatan lain di fasilitas pelayanan kesehatan.

UNIT TERKAIT
RSUD PROV PEMBERSIHAN KARANG GIGI
SUMSEL NOMOR DOKUMEN : NOMOR REVISI : HALAMAN :
053/7.2/V/2018 1/2

DITETAPKAN,
TANGGAL TERBIT PLT. DIREKTUR RSUD
STANDAR
PROVINSI SUMATERA SELATAN
PROSEDUR 24 Mei 2018
OPERASIONAL

Dr.Asep Zainuddin, Sp.PK

NIP:19660911 200003 1001
PENGERTIAN Pengangkatan atau pembuangan plak dan kalkulus secara menyeluruh
dengan menggunakan alat.

TUJUAN 1. Mencegah terjadinya radang gusi

2. Mencegah penyakit periodontal

KEBIJAKAN Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02 / Menkes / 148/1/2010

Tentang Izin dan Penyenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 473).

PROSEDUR
A. PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN
1. Diagnostik set
2. Ultrasonic scaller
3. Nier bekken
4. Alat kuretase dan root planning
5. Saliva ejector tip
6. Kapas
7. Betadine
8. Masker dan handscone

B. PROSEDUR KERJA
1. Dokter gigi memberi tahu maksud tindakan kepada pasien dan
informed consent
2. Dokter gigi mempersilahkan pasien duduk di dental unit
3. Dokter gigi mencuci dan mengeringkan tangan kemudian
memakai masker dan handscone
4. Perawat gigi menyiapkan alat dan bahan
 PEMBERSIHAN KARANG GIGI
RSUD PROV
SUMSEL NOMOR NOMOR REVISI : HALAMAN :
DOKUMEN :
2/2
053/7.2/V/2018

5. Perawat gigi menginstruksikan pasien untuk berkumur

6. Perawat gigi menyiapkan saliva ejector dan letakkan saliva
ejector tip pada dasar mulut pasien
7. Dokter gigi membersihkan karang gigi, baik supra maupun
sub gingival kalkulus dengan menggunakan ultrasonic
scaller dengan tanpa tekanan pada gigi
8. Dokter gigi mengulasi daerah kerja (intra oral) dengan
antiseptik (betadine)

9. Dokter gigi memberitahu pasien bahwa tindakan sudah

selesai
10. Perawat gigi merapikan alat dan bahan

UNIT TERKAIT Poli Gigi

 RSUD PROV
SUMSEL PERAWATAN SALURAN AKAR

NOMOR DOKUMEN : NOMOR REVISI : HALAMAN :

1/3
038/7.2/V/2018

TANGGAL TERBIT: DITETAPKAN,

STANDAR PLT. DIREKTUR RSUD
PROSEDUR 24 Mei 2018 PROVINSI SUMATERA SELATAN
OPERASIONAL

Dr.Asep Zainuddin, Sp.PK

NIP:19660911 200003 1001
PENGERTIAN Suatu tindakan perawatan pada saluran akar gigi tunggal maupun lebih
dari satu dengan diagnosis penyakit atau cedera pada jaringan pulpa dan
jaringan periapikal.
TUJUAN 1. Mengurangi/menghilangkan ras nyeri
2. Melakukan reduksi mikroba di dalam saluran akar
3. Mencegah infeksi lebih lanjut
4. Mengembalikan fungsi pengunyahan
5. Mengembalikan bentuk anatomi gigi
6. Mempertahankan gigi selama mungkin di didalam rahang.

KEBIJAKAN Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02 / Menkes / 148/1/2010

Tentang Izin dan Penyenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 473).
PROSEDUR A. Persiapan alat
1. Set diagnostik
2. Set konservasi
3. Set preparasi
4. Set endodontik
5. Endo block

B. Persiapan penunjang
1. Apeks locator

C. Persiapan bahan dan obat

1. Masker
2. Sarung tangan
3. Gelas kumur dispossible
4. Suction dispossible
5. Cotton roll
6. Cotton pellet
7. Spuit dispossible 3 ml
8. Paper point
9. Alkohol 70 %
 RSUD PROV
SUMSEL PERAWATAN SALURAN AKAR

NOMOR DOKUMEN : NOMOR REVISI : HALAMAN :

1/3
038/7.2/V/2018

PROSEDUR 10. NaOCl 1 %

11. Fletcher
12. Tambalan sementara siap pakai
13. Articulating paper
14. Obat kumur chlorhexidine
15. NaOCl 1 %
16. Chkm
Apeks locator 17. Eugenol
18. Cresophene
19. Calcium hydroxide
D. Pelaksanaan tindakan
1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri
2. Pastikan identitas pasien
Endo block 3. Lakukan anamnesa
4. Lakukan pengukuran tanda – tanda vital
5. Lakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut intra dan ekstra
oral
6. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuan.
7. Lakukan persetujuan tindakan asuhan keperawatan gigi.
K-file 8. Pasang slaberche pada pasien
9. Pakai masker
10. Cuci tangan
11. Pakai sarung tangan
12. Siapkan alat – alat dan dekatkan pasien
13. Persilahkan pasien berkumur chlorhexidine 5%
Hedstrom 14. Siapkan bur preparasi kavita
15. Hisap saliva selama proses preparasi kavita
16. Siapkan set endodontik dengan panjang sesuai panjang saluran
akar, endo block dan apeks locator
17. Siapkan foto rontgen gigi yang sedang dilakukan perawatan
18. Siapkan irigasi saluran akar NaOCl 1%
Ciri – ciri jarum 19. Hisap saliva selam proses irigasi saluran akar
endodonti 20. Siapkan paper point sesuai kebutuhan ukuran diameter pelebaran
saluran akar.
21. Siapkan obat perawatan saluran akar sesuai kebutuhan
22. Lakukan manipulasi bahan tambalan sementara ZOE atau
tambalan sementara siap pakai
Eksterpasi
 RSUD PROV
SUMSEL
PERAWATAN SALURAN AKAR

NOMOR DOKUMEN : NOMOR REVISI : HALAMAN :

3/3
038/7.2/V/2018

PROSEDUR 23. Keringkan area kerja selama aplikasi obat perawatan saluran
akar
24. Siapkan articulating paper untuk evaluasi ketinggian tambalan
dengan articulating paper hingga pasien merasa nyaman
25. Anjurkan pasien berkumur untuk membersihkan sisa – sisa
material bahan tambal di dalam mulut.
26. Rapihkan area kerja intra dan ekstra oral.
27. Rapihkan peralatan dan lakukan dekontaminasi untuk
selanjutnya dilakukan proses sterilisasi.
28. buang sampah infeksius kedalam plastik kuning dan sampah non
infeksius ke dalam plastik hitam
29. cuci tangan setelah berkontak dengan pasien dan area pelayanan
30. berikan pendidikan kesehatan gigi dan ucapkan terimakasih
31. dokumentasikan pada catatan asuhan kesehatan / terapi gigi dan
mulut.
E. Hal – hal yang perlu diperhatikan
1. Pastikan kondisi set endodontil (reamer/K-file) dalam kondisi
baik untuk menghindari patahnya reamer/k-file dalam saluran
akar gigi
2. Saat menggunakan suction, perhatikan jatuhnya larutan irigasi
saluran akar (NaOCl 1%) di dalam mulut guna mencegah
masuknya larutan irigasi masuk ke tenggorokan.

Unit pelayanan kesehatan lain di fasilitas pelayanan kesehatan.

UNIT TERKAIT
 RSUD PROV
SUMSEL
PEMERIKSAAN OBYEKTIF GIGI DAN MULUT

NOMOR DOKUMEN : NOMOR REVISI : HALAMAN :

056/7.2/V/2018 1/1

TANGGAL TERBIT: DITETAPKAN,

PLT. DIREKTUR RSUD
STANDAR
PROVINSI SUMATERA SELATAN
PROSEDUR
OPERASIONAL 24 Mei 2018

Dr.Asep Zainuddin, Sp.PK

NIP:19660911 200003 1001
Suatu pemeriksaan yang dilakukan di luar mulut dan di dalam mulut
PENGERTIAN
baik gigi maupun jaringan sekitarnya dengan alat bantu diagnostic

TUJUAN 1. Mendapatkan tanda-tanda dari suatu penyakit

2. Menyusun dan menegakkan diagnose
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02 / Menkes / 148/1/2010
Tentang Izin dan Penyenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah
KEBIJAKAN
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 473).

PROSEDUR A. PERSIAPAN ALAT

1. Dental unit diatur sesuai kebutuhan
2. Nierbeken
3. Kaca mulut
4. Pinset
5. Sonde
B. PERSIAPAN BAHAN
1. Gulungan kapas
2. Chlor ethyl
A. PROSEDUR KERJA
1. Petugas memakai handscoon dan masker
2. Pasien dipersilahkan duduk di dental unit
3. Pasien membuka mulut dan menunjukkan gigi yang dikeluhkan
4. Petugas memeriksa ada pembengkakan atau tidak
5. Petugas memeriksa keadaan di luar mulut simetris atau
asimetris
6. Petugas memeriksa lymphonodi
7. Petugas memeriksa gigi dan jaringan sekitar
8. Petugas memeriksa kedalaman lubang gigi
9. Petugas memeriksa vitalitas gigi
10. Petugas memeriksa jaringan sekitar gigi
UNIT TERKAIT Poli gigi
 PENGISIAN SALURAN AKAR GIGI PERMANEN

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI 0 1 dari 3
SUMATERA SELATAN
Tanggal Terbit :
STANDAR
PROSEDUR Ditetapkan oleh
OPERASIONAL Direktur

PENGERTIAN Suatu tahapan yang dilakukan setelah preparasi saluran akar

gigi permanen untuk mnutupi seluruh sistem saluran akara
secara hermetis hingga kedap cairan.

TUJUAN Mencegah masuknya cairan maupun kuman dari jaringan

periapikal kedalan saluran akar agar tidak terjadi infeksi
berulang.

KEBIJAKAN

PROSEDUR A. Persiapan alat

1. Set diagnostik
2. Set konservasi
3. Set preparasi
4. Set endodontik

B. Persiapan penunjang
1. Endo block
2. Lampu spritus

C. Persiapan bahan dan obat

1. Masker
2. Sarung tangan
3. Gelas kumur dispossible
4. Obat kumur chlorhexidine 5 %
5. Suction dispossible
6. Spuit dispossible
7. Cotton roll
8. Cotton pellet
9. Articulating paper
10. Paper point
11. Alkohol 70%
 12. NaOCl 1%
13. ZnPO4 powder dan liquid

PENGISIAN SALURAN AKAR GIGI PERMANEN

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI 0 2 dari 3
SUMATERA SELATAN
14. Bahan tambalan sementara siap pakai
15. Guttap point
16. Endometason
17. Eugenol

D. Pelaksanaan tindakan
1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri
2. Pastikan identitas pasien
3. Lakukan anamnesa
4. Lakukan pengukuran tanda – tanda vital
5. Lakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut intra
dan ekstra oral
6. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuan.
7. Lakukan persetujuan tindakan asuhan keperawatan
gigi.
8. Pasang slaberche pada pasien
9. Pakai masker
10. Cuci tangan
11. Pakai sarung tangan
12. Siapkan alat – alat dan dekatkan pasien
13. Persilahkan pasien berkumur chlorhexidine 5%
14. Siapkan mata bur sesuai kebutuhan untuk preparasi
kavita.
15. Hisap saliva dan air dari handpiece selama prosess
preparasi saluran akar
16. Siapkan irigasi NaOCl untuk irigasi saluran akar
17. Lakukan hisap larutan irigasi selama proses irigasi
saluran akar
18. Siapkan paerpoint dengan ukuran sesuai diameter
preparasi saluran akar
19. Siapkan bahan pengisi saluran akar
20. Lakukan manipulasi bahan pengisi saluran akar
21. Siapkan guttap point, endo block, dan gunting
22. Siapkan lampu spritus dan stopper sement
23. Lakukan hisap saliva area kerja selama proses
pengisian saluran akar
24. Panaskan stopper semen dan lakukan transfering
instrumen ke operator
25. Siapkan bahan tambalan sementara dan lakukan
 manipulasi bahan tambalan

PENGISIAN SALURAN AKAR GIGI PERMANEN

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI
0 3 dari 3
SUMATERA SELATAN
PROSEDUR Sementara
26.Hasil maniputasi siap di transfering ke operator
27.Persilahkan pasien berkumur
28.Rapihkan area kerja intra dan ekstra oral.
29.Rapihkan peralatan dan lakukan dekontaminasi
untuk selanjutnya dilakukan proses sterilisasi.
30. buang sampah infeksius kedalam plastik kuning dan
sampah non infeksius ke dalam plastik hitam
31. cuci tangan setelah berkontak dengan pasien dan
area pelayanan
32. berikan pendidikan kesehatan gigi dan ucapkan
terimakasih
33. dokumentasikan pada catatan asuhan kesehatan /
terapi gigi dan mulut.
E. Hal – hal yang perlu diperhatikan
1. Pastikan area kerja intra oral dalam keadaan kering
selama proses pengisian saluran akar
2. Perhatikan teknik transfering instrumen stoper
cement yang telah dipanaskan.

Unit pelayanan kesehatan lain di fasilitas pelayanan

UNIT TERKAIT kesehatan.
 TOPIKAL APLIKASI FLUORIDE

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI
0 1 dari 3
SUMATERA SELATAN
Tanggal Terbit :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL Ditetapkan oleh
Direktur

PENGERTIAN Tindakan pengulasan zat yang mengandung fluor pada

seluruh permukaan gigi. Topikal aplikasi umumnya
dilakukan pada gigi anak – anak atau gigi sulung.

TUJUAN 1. Mengurangi kelarutan enamel terhadap asam

2. Mengurangi permeabilitas permukaan enamel
3. Menghambat pembentukan asam dari karbohidrat oleh
kuman rongga mulut

KEBIJAKAN

PROSEDUR A. Persiapan alat

1. Set diagnostik

B. Persiapan bahan dan obat

1. Sarung tangan
2. Masker
3. Gelas kumur
4. Obat kumur chlorhexidine 5%
5. Suction tip dispossible
6. Brush nilor
7. Cotton roll
8. Cotton pellet
9. Pumice / pasta prophylaksis
10. Sodum fluoride

C. Pelaksanaan tindakan
1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri
2. Pastikan identitas klien
3. Lakukan anamnesa
4. Lakukan pengukuran tanda – tanda vital
5. Lakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut ekstra
dan intra oral
6. Jelaskan tindakan yang dilakukan dan tujuan
 7. Pakai masker

TOPIKAL APLIKASI FLUORIDE

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI 0 2 dari 3
SUMATERA SELATAN
PROSEDUR 8. Cuci tangan
9. Pakai sarung tangan
10. Siapkan alat – alat dan dekatkan
11. Persilahkan klien berkumur chlorhexidine 5 %
12. Lakukan penyikatan dan pemolesan menggunakan
brus nilor yang dibubuhi pumice
13. Kolaborasi isolasi area kerja menggunakan cotton
roll
14. Kolaborasi aplikasikan sodium fluoride 2% per gigi
dimulai dari arah distal-bukal-mesial-palatal/lingual-
incisal biarkan selama 5 menit
15. Bersihkan sodium fluoride 2 % pada permukaan gigi
dengan menggunakan cotton pellet
16. Bersihkan area kerja intra dan ekstra oral
17. Rapihkan peralatan dan kembalikan ke tempatnya
18. Buang samoah infeksius kedalam plastik kuning dan
sampah non infeksius kedalam plastik hitam
19. Cuci tangan
20. Berikan pendidikan kesehatan gigi dan ucapkan
terimakasih
21. Dokumentasikan pada catatan asuhan kesehatan /
terapi gigi dan mulut/

D. Hal – hal yang perlu diperhatikan

1. Klien tidak dianjurkan berkumur pasca aplikasi
fluoride
2. Klien tidak dianjurkan makan dan minum selama 1
jam
3. Lakukan topikal aplikasi fluor hanya setelah gigi
anak – anak tumbuh lengkap di dalam rongga mulut
( usia 2,5 – 3 tahun )
4. Perhatikan dosis pemakaian fluoride sesuai
konsentrasi produk
Dosis pemberian topikal fluoride :

1) Sodium fluoride 2% (NaF 2%) : 4x/ tahun

2) Stannos fluoride 8% (SnF2 8%) : 1-2x/tahun
3) Acidulated phosphate fluoride : 1-2x/tahun
 TOPIKAL APLIKASI FLUORIDE

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI
0 3 dari 3
SUMATERA SELATAN
Unit pelayanan kesehatan lain di fasilitas pelayanan
UNIT TERKAIT kesehatan.
 PIT DAN FISSURE SEALANT

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI
0 1 dari 3
SUMATERA SELATAN
Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN Suatu tindakan pemberian resin pada permukaan pit dan

fissure gigi oklusal gigi.

TUJUAN 1. Untuk mencegah terjadinya karies gigi terutama pada

permukaan pit dan fissure yang dalam
2. Menghilangkan tempat retensi plaque dan substrat
kariogenik
3. Mengisolasi mikroorganisme

KEBIJAKAN

PROSEDUR A. Persiapan alat

1. Set diagnostik
2. Set konservasi
3. Light curing

B. Persiapan bahan dan obat

1. Sarung tangan
2. Masker
3. Gelas kumur
4. Suction tip dispossible
5. Cotton roll
6. Cotton pellet
7. Brush nilor
8. Kuas ¾
9. Articulating paper
10. Obat kumur chlorhexidine 5 %
11. Pumice/pasta profilaksis
12. Composit resin sealant
13. Etsa

C. Pelaksanaan tindakan
1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri
2. Pastikan identitas pasien
 PIT DAN FISSURE SEALANT

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI 0 2 dari 3
SUMATERA SELATAN
PROSEDUR 3. Lakukan anamnesa
4. Lakukan pengukuran tanda – tanda vital
5. Lakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut intra
dan ekstra oral
6. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuan
7. Pakai masker
8. Cuci tangan
9. Pakai sarung tangan
10. Siapkan alat – alat dan dekatkan klien
11. Persilahkan klien berkumur chlorhexidine 5%
12. Lakukan penyikatan pada gigi menggunakan brush
dan pumice/pasta profilaksis
13. Kolaborasi isolasi area kerja dari saliva
mengguanakan cotton roll dan suction
14. Siapkan etsa dan kuas ¾ atau aplikator khusus
15. Perhatikan proses pengetsaan selam 60 detik
16. Setelah dibilas dan keringkan menggunakan three
way syringe
17. Siapkan kimposit resin sealant berikut aplikator
khusu atau kuas ¾
18. Kolaborasi setelah dilakukan aplikasi sealant,
lakukan penyinaran menggunakan light curing
selama 20 detik
19. Evaluasi ketinggian lapisan resin pada pit dan
fissure
20. Bersihkan area kerja intra dan ekstra oral
21. Rapihkan peralatan dan kembalikan ketempatnya
22. Buang sampah infeksius ke dalam plastik kuning
dan sampah non infeksius ke dalam plastik hitam
23. Cuci tangan
24. Ucapkan terimakasih dan semoga lekas sembuh
25. Dokumentasikan pada catatam asuham lesehatan /
terapi gigi dan mulut.

D. Hal – hal yang perlu diperhatikan

1. Hasil etsa asam harus kering dan bebas dari semua
kontaminasi, karena kontaminasi akan menghambat
perlekatan sealant dengan permukaan email.
 PIT DAN FISSURE SEALANT

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI
0 3 dari 3
SUMATERA SELATAN
Unit pelayanan kesehatan lain di fasilitas pelayanan
UNIT TERKAIT kesehatan.
 PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI SULUNG

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI
0 1 dari 3
SUMATERA SELATAN
Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN Suatu tindakan perawatan pada saluran akar gigi sulung

dengan diagnosis penyakit atau cedera jaringan pulpa dan
jaringan periapikal

TUJUAN 1. Mengurangi / menghilangkan rasa nyeri

2. Melakukan reduksi mikroba didalam saluran akar
3. Mengembalikan fungsi pengunyahan
4. Mengembalikan bentuk anatomi gigi
5. Mengembalikan bentuk estetik gigi
6. Mempertahankan gigi selama mungkin di dalam
rahang hingga waktu erupsi gigi permanen
7. Mencegah infeksi lebih lanjut.

KEBIJAKAN

PROSEDUR A. Persiapan alat

1. Set diagnostik
2. Set konservasi
3. Set preparasi
4. Set endodonti
5. Endo block

B. Persiapan penunjang
1. Apek locater

C. Persiapan bahan dan obat

1. Masker
2. Sarung tangan
3. Gelas kumur dispossible
4. Suction dispossible
5. Cotton roll
6. Cotton pellet
7. Spuit dispossible
 PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI SULUNG

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI
0 2 dari 3
SUMATERA SELATAN
PROSEDUR 8. Paper point
9. Chlorhexidine 5%
10. NaOCl 1%
11. Chkm
12. Eugenol
13. Cresophene
14. Calcium hydroxide
15. Fletcher
16. Tambalan sementara siap pakia
17. Articulating paper

D. Pelaksanaan tindakan
1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri
2. Pastikan identitas pasien
3. Lakukan anamnesa
4. Lakukan pengukuran tanda – tanda vital
5. Lakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut ekstra
dan intra oral
6. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan berikut
tujuannya
7. Lakukan persetujuan tindakan
8. Pasang slaberche pada klien
9. Pakai masker
10. Cuci tangan
11. Pakai sarung tangan
12. Siapkan alat – alat dan dekatkan klien
13. Persilahkan klien berkumur chlorhexidine 5%
14. Siapkan bur preparasi
15. Hisap saliva selama proses preparasi kavita dan
saluran akar
16. Siapkan set endodonti dengan panjang sesuai
panjang saluran akar
17. Siapkan irigasi saluran akar NaOCL 1%
18. Hisap saliva selama proses selama proses irigasi
saluran akar
19. Siapkan paper point sesuai kebutuhan ukuran
diameter pelebaran saluran akar
20. Siapkan obat perawatan saluran akar sesuai
kebutuhan
21. Keringkan area kerja selama aplikasi obat perawatan
saluran akar
22. Lakukan manipulasi bahan tambalan sementaa ZOE
atau tambalan sementar siap pakai
 23. Siapkan articuting paper untuk evaluasi

PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI SULUNG

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI
0 3 dari 3
SUMATERA SELATAN
PROSEDUR Ketinggian tambalan hingga klien merasa nyaman
24. Anjurkan klien berkumur untuk membersihkan sisa –
sisa matreial bahan tambal di dalam mulut
25. Rapihkan area kerja intra dan ekstra oral
26. Rapihkan peralatan dan lakukan dekontaminasi
untuk selanjutnya dilakukan proses streilisasi
27. Buang sampah infeksius ke dalam plastik berwarna
kuning dan sampah non infeksiue ke dalam plastik
berwarna hitam
28. Cuci tangan setelah berkontak dengan kalien dan
area pelayanan
29. Berikan pendidikan kesehatan gigi dan ucapkan
terimakasih
30. Dikumentasikan pada catatan asuhan kesehatan /
terapi gigi dan mulut.

E. Hal – hal yang perlu diperhatikan

1. Pastikan kondisi set endodontil (reamer/K-file)
dalam kondisi baik, untuk menghindari pathanya
reamer/k-file dalam saluran akar gigi.
2. Saat menggunakan suction, perhatikan jatuhnya
larutan irigasi saluran akar (NaOCL 1%) di dalam
mulut guna mencegah masuknya larutan irigasi ke
tenggorokan.
3. Larutan irigasi saluran akar gigi sulung dapat
diganti menggunakan aquadest untuk mencegah
rangsangan muntah akibat bau yang kuat dari
NaOCL 1%.

Unit pelayanan kesehatan lain di fasilitas pelayanan

UNIT TERKAIT kesehatan.
 PENGISIAN SALURAN AKAR GIGI SULUNG

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI
0 1 dari 3
SUMATERA SELATAN
Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN Suatu tahapan yang dilakukan setelah preparasi saluran akar

gigi sulung untuk menutup seluruh sistem saluran akar
secara hermedis hingga kedapa cair.

TUJUAN Mencegah masuknya cairan maupun kuman dari jaringan

periapikal kedalam saluran akar agar tidak terjadi infeksi
berulang.

KEBIJAKAN

PROSEDUR A. Persiapan alat

1. Set diagnostik
2. Set konservasi
3. Set preparasi
4. Set endodonti

B. Persiapan penunjang
1. Endo block
2. Biter block/prope grade

C. Persiapan bahan dan obat

1. Masker
2. Sarung tangan
3. Gelas kumur dispossible
4. Obat kumur chlorhexidine
5. Suction dispossible
6. Spuit dissposible
7. Cotton roll
8. Cotton pellet
9. Articulating paper
10. Paper point
11. Bubuk fletcher
12. Eugenol
13. CHKM
 PENGISIAN SALURAN AKAR GIGI SULUNG

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI 0 2 dari 3
SUMATERA SELATAN
PROSEDUR 14. NaOCL 1%
15. ZnPO4 powder dan liquid
16. Bahan tambalan sementara siap pakai
17. Semen dan liquis glassionomer

D. Pelaksanaan tindakan
1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri
2. Pastikan identitas pasien
3. Lakukan anamnesa
4. Cuci tangan sebelum berkontak dengan pasien
5. Lakukan pengukuran tanda – tanda vital
6. Lakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut ekstra
dan intra oral
7. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan berikut
tujuannya
8. Lakukan persetujuan tindakan
9. Pasang slaberche pada klien
10. Pakai masker
11. Cuci tangan
12. Pakai sarung tangan
13. Siapkan alat – alat dan dekatkan klien
14. Persilahkan klien berkumur chlorhexidine 5%
15. Siapkan mata bur sesuai kebutuhan untuk preparasi
kavita dan saluran akar
16. Hisap saliva dan air dari handpiece selamaa proses
preparasi saluran akar
17. Siapkan irigasi NaOCL 1% untuk irigasi saluran
akar
18. Salkukan hisap larutan irigasi selama pross irigasi
saluran akar
19. Siapkan paper point dengan ukuran sesuai diameter
preparasi saluran akar
20. Siapkan bahan pengisi saluran akar gigi sulung
21. Lakukan manipulasi bahan pengisi saluran akar gigi
sulung
22. Siapkan hasil manipulasi bahan pengisi diatas glass
slab
23. Siapkan stopper semen
24. Lakukan hisap saliva area kerja selama proses
pengisian saluran akar
25. Siapkan bahan tambalan sementara dan lakukan
menipulasi bahan tambalan
 PENGISIAN SALURAN AKAR GIGI SULUNG

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI
0 3 dari 3
SUMATERA SELATAN
PROSEDUR Sementara
26. Rapihkan area kerja intra dan ekstra oral
27. Rapikan peralatan dan lakukandekontaminasi untuk
selanjutnya dilakukan proses streilisasi
26. Buang sampah infeksius ke dalam plastik berwarna
kuning dan sampah non infeksiue ke dalam plastik
berwarna hitam
27. Cuci tangan setelah berkontak dengan kalien dan
area pelayanan
28. Berikan pendidikan kesehatan gigi dan ucapkan
terimakasih
29. Dokumentasikan pada catatan asuhan kesehatan /
terapi gigi dan mulut.

E. Hal – hal yang perlu diperhatikan

1. Pastikan area kerja daam rongga mulut dalam
keadaan kering selama proses pengisian saluran
2. Gunakan bite block/prop grade pada klien yang tidak
kooperatif
Unit pelayanan kesehatan lain di fasilitas pelayanan
UNIT TERKAIT kesehatan.
 PENCABUTAN GIGI SULUNG DENGAN TOPIKAL
ANASTESI GEL

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI
0 1 dari 2
SUMATERA SELATAN
Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN Proses mengeluarkan gigi susu anterior atau posterior karena

gigi tidak dapat dirawat atau penyebab lain (gigi goyang)
dengan teknik pengolesan analgetik lokal pada mukosa
gingiva.

TUJUAN Menimbulkan anastesi pada ujung saraf sebagai penghilang

rasa sakit pada proses pencabutan.

KEBIJAKAN

PROSEDUR A. Persiapan alat

1. Set diagnostik
2. Set pencabutan gigi sulung

B. Persiapan bahan dan obat

1. Sarung tangan
2. Masker
3. Gelas kumur
4. Suction tip disspossible
5. Povidone iodine 10%
6. Chlorhexidine 5%
7. Ethyl chlor
8. Gel topikal anastei
9. Tampon
10. Kasa

C. Pelaksanaan tindakan
1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri
2. Pastikan identitas pasien
3. Lakukan anamnesa
4. Lakukan pengukuran tanda – tanda vital
5. Lakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut ekstra
dan intra oral
 6. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan

PENCABUTAN GIGI SULUNG DENGAN TOPIKAL

ANASTESI GEL

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI 0 2 dari 2
SUMATERA SELATAN
PROSEDUR berikut tujuannya
7. Lakukan persetujuan tindakan asuhan keperawatan
gigi
8. Pasang slaberche pada klien
9. Pakai masker
10. Cuci tangan
11. Pakai sarung tangan
12. Siapkan alat – alat dan dekatkan klien
13. Persilahkan klien berkumur chlorhexidine 5%
14. Siapkan gel anastesi dan cotton pellet
15. Keringkan area mukosa gigi yang akan dilakkan
aplikasi gel anastesi
16. Siapkan instrumen pencabutan sesuai kebutuhan
17. Fiksasi soket pasca pencabutan dengan tampon yang
sudah dibasahi povidone iodine 10%
18. Bersihkan area kerja intra dan ekstra oral.
19. Rapihkan peralatan dan lakukan dekontaminasi
untuk selanjutnya dilakukan proses sterilisasi
20. Buang sampah infeksius ke dalam plastik berwarna
kuning dan sampah non infeksiue ke dalam plastik
berwarna hitam
21. Cuci tangan setelah berkontak dengan kalien dan
area pelayanan
22. Berikan pendidikan kesehatan gigi dan ucapkan
terimakasih
23. Dokumentasikan pada catatan asuhan kesehatan /
terapi gigi dan mulut.

E. Hal - hal yang perlu diperhatikan

1. Untuk efektivitas tujuan dari penggunaan gel anastesi,
pastikan area mukosa yang akan dilakukan anastesi
dalam keadaan kering
2. Tidak menaruh instrumen pencabutan di depan klien
anak, untuk menghindari kecemasan klien.

Unit pelayanan kesehatan lain di fasilitas pelayanan

UNIT TERKAIT kesehatan.
 KURETASE

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI
0 1 dari 3
SUMATERA SELATAN
Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN Penyingkiran jaringan granulasi yang terinflamasi kronis

berada pada dinding saku periodontal.

TUJUAN 1. Menghilangkan bahan –bahan yang melekat pada

permukaan gigi terutama kalkulus, plak, dan bahan –
bahan lain sehingga diperoleh permukaan gigi yang
licin, bersih dan sehat.
2. Menghilangkan jaringan –jarinan mati disekitar
kalkulus sebagi akibat proses pembentukan kalkulus
dan penyakit periodontal.

KEBIJAKAN

PROSEDUR A. Persiapan alat

1. Set alat diagnostik
2. Scaler manual atau scaler elektrik
3. Kuret periodontal

B. Persiapan bahan dan obat

1. Masker
2. Sarung tangan
3. Gelas kumur
4. Suction tip dispossible
5. Spuit dispossible 5 ml
6. Tampon
7. Kasa
8. Cotton pellet
9. Povidone iodine 10%
10. Obat anti mikroba gram (-) yang bersifat baktrisid
11. Chlorheksidine 5 %
 KURETASE

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI 0 2 dari 3
SUMATERA SELATAN
PROSEDUR C. Persiapan penunjang
1. Slaberche/apron/dental bib

D. Pelaksanaan tindakan
1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri
2. Pastikan identitas pasien
3. Lakukan anamnesa
4. Lakukan pengukuran tanda – tanda vital
5. Lakukan pengkajian keseahtatan gigi dan mulut
ekstra dan intra oral.
6. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan berikut
tujuannya
7. Lakukan persetujuan tindakan
8. Pasang slaberche pada klien
9. Pakai masker
10. Cuci tangan
11. Pakai sarung tangan
12. Siapkan alat – alat dan dekatkan klien
13. Persilahkan klien berkumur chlorhexidine 5%
14. Kolaborasi selama melakukan kuretase
15. Lakukan hisap saliva dan darah menggunakan suction
16. Siapkan irigasi povidone iodine 10% menggunakan
dissposible spuit 5 ml
17. Lakukan tranfering set irigasi pada operator
18. Lakukan suction selama proses irigasi rongga mulut
19. Anjurkan klien untuk berkumur
20. Keringkan kembali area kerja intra oral
21. Siapkan metronidazole gel untuk diaplikasikan oleh
operator ke dalam soket pasca kuretase
22. Siapkan tampon dan fiksasi di area kuretase
23. Rapihkan area kerja intra dan ekstra oral
24. Rapihkan peralatan dan lakukan dekontaminasi untuk
selanjutnya dilakukan proses streilisasi
25. Buang sampah infeksius ke dalam plastik berwarna
kuning dan sampah non infeksius ke dalam plastik
berwarna hitam
26. Cuci tangan setelah berkontak dengan kalien dan area
pelayanan
27. Berikan pendidikan kesehatan gigi dan ucapkan
 terimakasih
28. Dokumentasikan pada catatan asuhan

KURETASE

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI
041.II.1 0 3 dari 3
SUMATERA SELATAN
PROSEDUR Kesehatan / terapi dan mulut

E. Hal – hal yang perlu diperhatikan

1. Lakukan anamnesa mendalam pada klien dengan
riwayat penyakit sistemik untuk menghindari
perdarahan.
2. Ketahui kedalam poket saat pemeriksaan awal intra
dan ekstra oral dengan melakukan probing.

Unit pelayanan kesehatan lain di fasilitas pelayanan

UNIT TERKAIT kesehatan.
 PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI
SARUNG TANGAN

No Dokumen : No.Revisi: Halaman

RSUD

PROVINSI 0 1 dari 2
SUMATERA SELATAN
Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN Alat pelindung diri sarung tangan digunakan untuk

melindungi petugas dan klien dari mokroorganisme yang ada
pada klien dan petugas kesehatan.

TUJUAN 1. Menciptakan barier protektif dan mencegah

kontaminasi yang berat terutama transmisi kontak
ang menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi,ereksi,
selaput mukosa dan kulit tidak utuh.
2. Melindungi petugas dari mikroorganisme yang
berasal dari klien
3. Mencegah transmisi mikroorganisme klien ke klien
lain dari tangan petugas yang terkontaminasi.

KEBIJAKAN

PROSEDUR A. Persiapan bahan

1. Larutan pencuci tangan chlorhexidine 4%
2. Tissue
3. Sarung tangan

B. Pelaksanaan
Pemakaian sarung tangan steril :
1. Lepaskan semua perhiasan ( gelang, jam, cincin )
yang memungkinkan merobek sarung tangan
2. Lakukan kebersihan tangan
3. Buka kertas pembungkus pelindung sarung tangan
steril dengan hanya memegang bagian ujung
pembungkus
4. Ambil sarung tangan yang tidak dominan. Jangan
menyentuh bagian luar sarung tangan
5. Masukan tangan yang dominan ke dalam sarung
tangan dan sesuaikan posisi jempol dan jari lainnya
 PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI
SARUNG TANGAN

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI 0 2 dari 2
SUMATERA SELATAN
PROSEDUR 6. Masukan tangan yang satu kedalam sarung tangan
lainnya. Hindari menyentuh bagian jari manapun
dengan tangan yang sudah tertutup sarung tangan.
7. Perbaiki posisi sarung tangan setelah keduanya
dikenakan untuk memastikan sudah tepat dan
nyaman untuk menggerakkan jari

Melepas sarung tangan :

1. Pegang bagian telapak dekat pergelangan tangan dari
salah satu sarung tangan
2. Gulung sarung tangan hingga ke bagian ujung jari,
sehingga sarung tangan dalam posisi terbalik (bagian
luar berada didalam)
3. Pegang sarung tangan tersebut diatas menggunakan
ujung jari yang masih memakai sarung tangan
4. Letakkan 2 jari yang telanjang di bagian sisi dalam
sarung tangan selanjutnya.
5. Gulung sarung tangan satunya hingga ke bagian
ujung jari menggunakan tangan telanjang, sehingga
sarung tangan pertama berada di dalam sarung
tangan kedua. Kedua sarung tangan berada pada
posisi terbalik
6. Buang sarung tangan bekas pakai ke dalam tempat
sampah infeksius berwarna kuning
7. Lakukan kebersihan tangan.

Hal – hal yang harus diperhatikan :

1. Satu pasang sarung tangan harus digunakan untuk
satu klien, sebagai upaya menghindari kontaminasi
silang
2. Gunakan sarung tangan dengan ukuran sesuai, khusus
untuk sarung tangan bedah
3. Jaga agar kuku selalu pendek untuk menurunkan
resiko sarung tangan sobek
4. Jangan menggunakan sarung tangan pakai ulan

Unit pelayanan kesehatan lain di fasilitas pelayanan

UNIT TERKAIT kesehatan.
 PEMAKAIAN DAN PELEPASAN GAUN PELINDUNG

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI
0 1 dari 2
SUMATERA SELATAN Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN Alat pelindung diri gaun digunakan untuk melindungu

petugas dan klien dari mikroorganisme yang ada pada klien
dan petugas kesehatan

TUJUAN Melindungi baju dan kulit petugas kesehatan daru sekresi

respirasi dari klien yang dirawat yang diketahui atau
dicurigai menderita penyakit menular.

KEBIJAKAN

PROSEDUR A. Persiapan bahan

1. Larutan pencuci tangan chlorhexidine 4 %
2. Tissue
3. Gaun pelindung

B. Pelaksanaan
Pemakaian gaun pelindung :
1. Lakukan kebersihan tangan
2. Kenakan baju mulai dari tangan kemudian badan,
tutupi badan separuhnya dari leher hingga lutut,
lengan hingga bagian pergelangan tangan, serta
selubungkan ke belakang punggung.
3. Ikat dibagian belakang leher dan bahu dengan
memegang bagian dalam gaun saja
4. Lipat atau gulung menjadi gulungan dan letakkan di
wadah yang telah disediakan untuk proses ulang
atau dibuang di tempat limbah infeksius
5. Lakukan kebersihan tangan

Melepaskan gaun pelindung :

1. Lepas tali pengikat
2. Tarik dari leher dan bahu dengan memegang bagian
dalam gaun saja
3. Balik gaun pelindung
 PEMAKAIAN DAN PELEPASAN GAUN PELINDUNG

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI
0 2 dari 2
SUMATERA SELATAN
PROSEDUR 4. Lipat atau gulung menjadi gulungan dan letakkan
diwadah yang telah disediakan untuk proses ulang
atau dibuang ditempat limbah infeksius
5. Lakukan kebersihan tangan.

Yang harus diperhatikan :

1. Ingat bahwa bagian depan gaun dan lengan gaun
sudah terkontaminasi
2. Kenakan gaun pelindung sebelum masuk ke ruangan
klien infeksius
3. Lepaskan gaun pelindung sebelum meninggalkan
ruangan klien.
4. Jangan kenakan gaun pelindung yang telah dipakain
ke ruangan klien yang lain
5. Jangan menggantung baju pelindung yang sudah
dikenakan, letakkan baju pelindung bekas pakai
diwadah infeksius.

Unit pelayanan kesehatan lain di fasilitas pelayanan

UNIT TERKAIT kesehatan.
 MEMAKAI DAN MELEPAS MASKER

No Dokumen : No.Revisi: Halaman

RSUD

PROVINSI 0 1 dari 2
SUMATERA SELATAN
Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN Penatalaksanaan cara memakai dan melepas masker.

TUJUAN Untuk mencegah infeksi nosokomial

KEBIJAKAN

PROSEDUR A. Persiapan bahan

1. Larutan pencuci tangan chlorhexidine 4 %
2. Tissue
3. Gaun pelindung

C. Pelaksanaan
1. Teknik memakai masker
1) Cuci tangan sebelum memakai masker
2) Ambil masker dan tekuk logam sesuaikan
dengan bentuk hidung untuk mencegah
pengembunan pada kaca mata
3) Pasang masker hingga menutupi sebagian wajah
dan hidung
4) Ikatkan tali bagian atas melewati bagian atas
telinga hingga ke belakang kepala dan
simpulkan
5) Ikat tali bagian bawah dibelakang kepala sejajar
dengan bagian leher

2. Teknik melepas masker

1) Lepaskan tali bagian bawah terlebih dahulu
2) Kemudian lepaskan tali paling atas
3) Gunung tali masker mengelilingi masker dan
buang ke tempat sampah infeksius
4) Lakukan cuci tangan
 MEMAKAI DAN MELEPAS MASKER

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI 0 2 dari 2
SUMATERA SELATAN
PROSEDUR
Yang harus diperhatikan :
1. Sebelum membuka masker, terlebih dahulu membuka
sarung tangan (jika memakai)
2. Cuci tangan terlebih dahulu sebelum membuka
masker untuk mencegah kontaminasi dari tangan ke
muka.

Unit pelayanan kesehatan lain di fasilitas pelayanan

UNIT TERKAIT kesehatan.
 CUCI TANGAN PROSEDUR

No Dokumen : No.Revisi: Halaman

RSUD

PROVINSI 0 1 dari 2
SUMATERA SELATAN
Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN Membersihkan kulit tangan secara mekanikal dari organisme

mikro/makropatogenik

TUJUAN Mencegah terjadinya infeksi silang

KEBIJAKAN

PROSEDUR A. Persiapan alat

1. Air mengalir
2. Sabun atau cairan antiseptik yang sudah ditentukan
3. Tissue atau lap bersih
4. Tempat tissue/lap kotor

B. Prosedur kerja
1. Lepaskan cincin dan gulung lengan baju panjang
diatas siku
2. Kaji keadaan kulit tangan dan alergi terhadap sabun
atau antiseptik
3. Buka kran didepan temoat cuci tangan, kemudian
basahi tangan dan lengan bawah sampai siku dengan
air yang mengalir
4. Letakkan sabun / antiseptik sebanyak 3 ml – 5 ml di
telapak tangan
5. Gosok kedua telapak tangan
6. Gosok telapak tangan kanan diatas punggung tangan
kiri dan sebaliknya
7. Gosok telapak tangan kanan dengan telapak tangan
kiri dengan jari – jari disilang
8. Punggung jari –jari tangan berhadapan dengan
telapak tangan jari – jari saling terkunci
9. Putar dan gosok ibu jari dengan tangan kiri dan
sebaliknya
 CUCI TANGAN PROSEDUR

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI 0 2 dari 2
SUMATERA SELATAN
PROSEDUR
10. Putar dan gosok ujung jari dan ibu jari tangan ke
depan dan kebelakang pada permukaan telapak
tangan kiri dan sebaliknya
11. Bilas tangan dan pergelangan dengan cara siku
diatas dan tangan di bawah
12. Tutup kran setelah digunakan
13. Keringkan tangan dan jari –jari kearah pangkal
lengan dengan kertas tissue atau lap tangan kering.
Bila menggunakan lap, lap yang telah harus diganti.

Cuci tangan prosedur dilakukan : +1

1. Sebelum berkontak dengan klien
2. Sebelum melakukan tindakan terapis gigi dan
mulut
3. Sesudah berkontak dengan klien
4. Sesudah berkontak dengan area klien
5. Sesudah berkontak dengan cairan tubuh
6. Sebelum dan sesudah memakai sarung tangan

Unit pelayanan kesehatan lain di fasilitas pelayanan

UNIT TERKAIT kesehatan.
 ETIKA BATUK

RSUD No Dokumen : No.Revisi: Halaman

PROVINSI
0 1 dari 1
SUMATERA SELATAN Tanggal Terbit : .
STANDAR Ditetapkan oleh
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL

PENGERTIAN Suatu tatacara untuk mencegah droplet infection (infeksi

yang ditularkan dari orang ke orang lain melalui percikan air
liur saat batuk atau bersin).

TUJUAN 1. Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk

penatalaksanaan etika batuk
2. Menjadikan etika batuk sebagai budaya.

KEBIJAKAN

PROSEDUR A. Persiapan
1. Tissue
2. Lengan baju
3. Sabun dan air
4. Cairan pencuci tangan handrub

B. Pelaksanaan
1. Sedikit berpaling dari orang yang ada di sekitar dan
tutup hidung dan mulut dengan menggunakan tissue
atau saputangan bila tidak ada menggunakan lengan
baju bagian dalam baju setiap kali batuk atau bersin
2. Segera buang tissue yang sudah dipakai kedalam
tempat sampah infeksiud
3. Cuci tangan atau menggunakan cairan.gel pencuci
tangan/handrub
4. Gunakan masker

Unit pelayanan kesehatan lain di fasilitas pelayanan

UNIT TERKAIT kesehatan.
 PENATALAKSANAAN TERTUSUK JARUM

No Dokumen : No.Revisi: Halaman

RSUD

PROVINSI 0 1 dari 1
SUMATERA SELATAN
Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN Merupakan perlindungan yang dilakukan oleh rumah sakit

petugas kesehatan yang tertusuk jarum.

TUJUAN 1. Menurunkan resiko terpajannya petugas kesehatan oleh

virus Hepatitis B dan HIV
2. Sebagai acuan langkah – langkah dalam
penatalaksanaan petugas yang tertusuk jarum.

KEBIJAKAN

PROSEDUR 1. Segera bilas dengan air mengalir atau dengan jumlah

yang banyak dan sabun atau antiseptic
2. Bagian tubuh yang tertusuk jarum tidak boleh dihisap
dengan mulut dan di pijat – pijat atau ditekan – tekan
3. Laporkan dan catat kejadian pejanan kepada pihak –
pihak yang berwenang yaitu atasan langsung ( ka.
Ruangan/ Ka. Tim/ Pj
4. Laporan diteruskan ke unit terkait pada jam kerja atau
UGD saat diluar jam kerja, sub komite PPI dan Sub
Komite K3
5. Sub Komite PPI melakukan telaah pajanan
6. Dokter poli karyawan / UGD melakukan anamnesa dan
skrinning
7. Jika diduga terpajan dikonsulkan ke poli Penyakit
dalam/ pokja HIV untuk pemberian profilaksis
8. Lakukan profilaksis pasca pajanan sesuai kriteria
9. Sub komite PPI dan Sub komite K3 terus melakukan
pemantauan sesuai pedoman.

Unit pelayanan kesehatan lain di fasilitas pelayanan

UNIT TERKAIT kesehatan.
 PEMAKAIAN DENTAL UNIT

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

00 1/1
RSUD
PROVINSI
SUMATERA SELATAN

Tanggal terbit Ditetapkan oleh

STANDAR
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL
(SPO)
 Dental unit adalah alat yang digunakan untuk melakukan
PENGERTIAN pemeriksaan dan tindakan pemeriksaan dan pengobatan penyakit
gigi

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pemakaian dental unit.

KEBIJAKAN

PROSEDUR PERSIAPAN ALAT

1. Dental unit

PROSEDUR KERJA
1. Nyalakan dental unit beserta kompressornya (bila diperlukan)
2. Persilahkan pasien duduk dikursi pemeriksaan pada posisi
yang dibutuhkan dengan menekan tombol pengatur kursi
3. Atur posisi kursi pemeriksaan pada posisi yang dibutuhkan
dengan menekan tombol pengatur kursi
4. Nyalakan lampu dental unit dan atur posisinya sehingga dapat
menerangi mulut dan wajah pasien
5. Lakukan pemeriksaan dan tindakan (bila diperlukan)
6. Setelah selesai pemeriksaan matikan lampu dan atur posisi
kursi pemeriksaan pada posisi semula
7. Matikan kompressor
8. Bersihkan alat pemeriksaan gigi yang telah digunakan dengan
cara sterilisasi
9. Simpan kembali alat pemeriksaan yang telah di steril pada
lemari instrumen

UNIT TERKAIT Poli gigi

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF GIGI DAN MULUT

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

00 1/1
RSUD
PROVINSI
SUMATERA SELATAN

Tanggal terbit Ditetapkan oleh

STANDAR
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL
(SPO)
PENGERTIAN Pemeriksaan berdasarkan atas apa yang dikeluhkan penderita

TUJUAN 1. Mendapatkan data-data atau gejala-gejala dari suatu penyakit

2. Menyusun dan menegakkan diagnose
KEBIJAKAN

PROSEDUR B. PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN

1. Alat tulis
2. Kartu status
3. Buku register

C. PROSEDUR KERJA
1. Petugas memakai masker
2. Pasien dipersilahkan duduk di kursi
3. Petugas menanyakan motivasi datang ke dokter gigi
4. Petugas menanyakan keluhan utama
5. Petugas menanyakan keadaan sakit gigi sekarang
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit gigi terdahulu
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit umum
8. Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga
9. Petugas menanyakan pengobatan yang sudah dilakukan
10. Petugas menanyakan riwayat alergi obat
UNIT TERKAIT  Poli gigi
 INFORMED CONSENT

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

00 ½

RSUD
PROVINSI
SUMATERA SELATAN

Tanggal terbit Ditetapkan oleh

STANDAR
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL
(SPO)

Peresetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien atau

keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
PENGERTIAN
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut

1. Sebagai acuan penerapan langkah-langah memberikan

perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang
sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
TUJUAN pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya
2. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah memberi
perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan
dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa
resiko dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko
KEBIJAKAN

A. PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN

1. Alat tulis
2. Form inform consent

B. PROSEDUR KERJA
1. Petugas menyiapkan lembar inform consent
PROSEDUR 2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak jika
tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada
pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan
keluarga terhadap informasi yang diberikan
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang
belum dimengerti pasien dan keluarga

INFORMED CONSENT
 No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
00 2/2

5.Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak

tindakan yang diberikan
6. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada
pasien atau keluarga
7. Pasien diberi kesempatan untuk membaca isi dari inform
PROSEDUR consent
8. Pasien menandatangani form inform consent yang sudah
ditandamtangani pasien
9. Petugas menyimpan form inform consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medik
pasien
10. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan
UNIT TERKAIT  Poli gigi
 IGD
 SYOK ANAFILAKTIK

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

00 1/3

RSUD
PROVINSI
SUMATERA SELATAN

STANDAR Ditetapkan oleh

PROSEDUR Tanggal terbit
Direktur
OPERASIONAL
(SPO)

Syok anafilaktik adalah reaksi alergi berat yang mengancam jiwa

yang ditandai penurunan tekanan darah secara tiba-tiba, nadi cepat,
PENGERTIAN
ruam pada kulit, mual, muntah, lemah, mengantuk, penyempitan
saluran nafas, dan menyebabkan penderita tidak sadarkan diri.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penanganan syok

anafilaktik
KEBIJAKAN

A. PROSEDUR ALAT DAN BAHAN :

- Spuit
- Adrenalin
- Obat antihistamin kortikosteroid ( bila diperlukan)
- Oksigen
- Cairan infuse dan peralatannya
- Kursi untuk posisi trendelenburg

B. LANGKAH-LANGKAH PENANGANAN SYOK

ANAFILAKTIK:
Terapi medikamentosa
PROSEDUR - Oetugas membuat 0,3 – 0,5 ml adrenalin dari larutan 1 :
1000 diberikan secara intramuscular yang dapat diulangi 5-
10 menit. Jika kurang efektif, dapat diberikan secara
intravencus setelah 0,1 – 0,2 ml adrenalin dilarutkan dalam
spuit 10ml NaCl fisiologis, diberikan perlahan lahan.
Pemberian subkutan dihindari pada syok anafilaktik efeknya
lambat bahkan mungkin terjadi vasokonstruksi pada kulit
sehingga absorbsi obat tidak terjadi
- setelah gejalan klinik mulai membaik guna mencegah
komplikasi selanjutnya maka obat antihistamin dan
kortikosteroid
 SYOK ANAFILAKTIK

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

00 2/3
RSUD
PROVINSI
SUMATERA SELATAN

Terapi supportif
- Pemberian oksigen
Jika laring atay bronkospasme menyebabkan hipoksi maka
pemberian O2 3-5 ltr/menit harus dilakukan
- Posisi trendelenburg
Berbaring dengan kedua tungkai diangkat (diganjal diatas
kursi) akan membantu menaikkan veous return sehingga
tekanan darah ikut meningkat
- Pemasangan infus
- Bila tekanan darah masih rendah makan dilakukan
pemasangan infus cairan plasma expander (dextran)
merupakan pilihan utama guna dapat mengisi volume
intravaskuler secepatnya. Bila tidak tersedia maka ringer
laktat atau NaOCl fisiologis dapat dipakai sebagai pengganti.
Pemberian cairan infus sebaiknya dipertahankan sampai
tekanan darah kembali optimal dan stabil.
- Resustasi kardio pulmoner (resustasi jantung paru)
- Seandainya terjadi henti jantung maka prosedur resustasi
PROSEDUR kardiopulmoner segera dilakukansesuai falsafah ABC pasien
dewasa (lepaskan kancing baju dan celana yang mengikat) :
 Baringkan pasien dalam keadaan terlentang pada bidang datar
dan keras misalnya lantai
 Petugas berdiri disebelah pasien dan posisikan lutut petugas
agar sejajar dengan dada pasien
 Posisikan kedua lengan petugas tegak lurus pada pasien.
Letakkan telapak tangan petugas diatas sternum atau tepatnya
ditulang tengah dada (pada wanita diantara kedua buah dada).
Letakkan telapak tangan yang lain diatas telapak tangan
pertama, sehingga kedua tangan saling bertumpukan. Posisikan
lutut petugas merapat pada bahu pasien.
 Lakukan penekanan pada dada korban dengan cara
mencondongkan atau menjatuhkan badan petugas sekitar 4-5
cm kedalam dada. Lalu lepaskan tekanan dan biarkan dada
pasien kembali normal. Jeda waktu antar penekana dan
relaksasi diusahakan sama
 SYOK ANAFILAKTIK

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

00 3/3
RSUD
PROVINSI
SUMATERA SELATAN

 30 kali penekanan hentikan sesaat dan lakukan pemberian

nafas dari mulut ke mulut (ventilasi) sebanyak 2 kali (= 1
siklus RJP)
 Penekanan dilakukan dengan kecepatan paling sedikit 100
kali/menit terus menerus tanpa henti, sedangkan ventilasi
dilakukan 8 sampai 10 kali/menit
 Periksa denyut nadi dan nafas korban apakah RJP yang
dilakukan sudah berhasil atau belum
 Jika dilokasi ada orang lain selain petugas, bagilah tugas itu
menjadi dua agar tidak cepat lelah dan RJP berjalan lebih
optimal

UNIT TERKAIT
 PULP CAPPING

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

00 1/2

RSUD
PROVINSI
SUMATERA SELATAN

Tanggal terbit Ditetapkan oleh

STANDAR
PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL
(SPO)

Pulp Capping adalah perawatan pada gigi dengan atap pulpa yang
PENGERTIAN sudah terbuka atau tidak tetapi gigi dalam kondisi vital dan masih
dipertahankan vitalitasnya

TUJUAN Sebagai acuan pedoman kerja bagi petugas poli gigi dalam
melakukan perawatan pulp capping
KEBIJAKAN

Alat dan Bahan :

1. Alat diagnostik (kaca mulut, pinset, sonde)
2. Alat penumpat (plastis filling, cement stoper)
3. Bur dan macam-macam mata bur
4. Nierbekken
5. Cement spatel
6. Glass slab
7. Dappen glass
8. Kapas
9. Cotten roll
10. Ca(OH)2, Eugenol, semen Zinc Oxide
11. Bahan tumpatan sementara (flecher, dll)
PROSEDUR Prosedur :
1. Petugas memanggil pasien
2. Petugas mempersilahkan pasien duduk di kursi gigi
3. Melakukan anamnesa
4. Petugas mencuci tangan dengan sabun, memakai sarung
tangan dan masker
5. Petugas menyiapkan alat dan bahan
6. Petugas melakukan pemeriksaan intra, ekstra oral
7. Menegakkan diagnosa gigi dalam kondisi hypermia pulpa
atau karies profunda
8. Petugas melakukan preparasi pada kavitas sesuai dengan
klasifikasi karies
 PULP CAPPING

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

00 2/2

RSUD
PROVINSI
SUMATERA SELATAN

9. Petugas membersihkan kavitas yang telah dipreparasi dengan

excavator dilanjutkan dengan semprot air menggunakan
syringe
10. Petugas melakukan isolasi pada daerah kerja dengan
menggunakan cotton roll dan melakukan pengeringan pada
gigi yang akan ditumpat
11. Letakkan bahan Ca(OH)2 atau Zinc Oxide Eugenol pada
PROSEDUR dasar kavitas
12. Tutup kavitas dengan bahan tumpatan sementara
13. Tekan dengan kapas yang dibasahi alkohol
14. Dilakukan recountring pada permukaan tambalan
15. Petugas mencuci tangan setelah perawatan
16. Instruksi untuk kembali 1 – 2 minggu
17. Petugas mencatat di kartu status dan buku register harian

UNIT Poli Gigi

TERTKAIT