SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NIP.

2. Tempat/tanggal Lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan :
6. Pangkat / Golongan :
7. Status Kepegawaian :
8. Jabatan Struktural / Fungsional :
9. Jenis kepegawaian :
10. Pada Instansi Dep./Lemb. :
11. Masa kerja golongan : ...thn...bln, Masa kerja tambahan :…thn…bln, Masa kerja seluruhnya: …thn…bln
12. Digaji menurut :
13. Alamat Tempat Tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : ……………………………………..………………………………………..
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………..………………………
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp …………………………………………………………………. sebulan
b. Mempunyai pensiunan/pensiunan janda sebesar ……………………………………..………………………. sebulan
c. Kawin sah dengan :
No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan

d. Mempunyai anak-anak seperti pada daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : ……………. (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Retak Mudik, 25 Maret 2019
Mengetahui :
Kepala SDN Yang menerangkan,

S.Pd.
NIP. , S.Pd.
NIP.
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.
No. Nama Status Tanggal Lahir Belum Bersekolah/ Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN 1) Diangkat menurut
Urut anak Pernah kuliah pada mendapat Nama ayah Nama Ibu Tanggal a. Putusan
(ak)/ Kawin a. Beasiswa/ meninggalnya pengadilan
(at)/ darma /diceraikannya negeri
(aa) siswa ayah/ibu b. Hukum adopsi
1) b. Ikatan 2) bagi keturunan
dinas Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
No. Nama Status Tanggal Lahir Belum Bersekolah/k Tidak Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut anak Pernah uliah pada mendapat
(ak)/ Kawin a. Beasiswa/
(at)/ darma
(aa) siswa
1) b. Ikatan
dinas

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disyahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan