ADDENDUM PERJANJIAN KERJA SAMA

Pada hari ini …….. tanggal …………………. Bulan ……………. Tahun Dua Ribu Dua
Puluh telah dibuat dan diadakan Adendum perjanjian kerja sama Tentang Program
Asimilasi Narapidana atas Perjanjian Kerja Sama Nomor ………………………… tanggal
……….. di ……………………………………..

1. Lapas Perempuan Kelas IIa Denpasar yang beralamat di Jalan Intan Permai Kuta
Kerobokan Badung, dalam jabatannya selaku Kepala Lapas Perempuan Kelas IIA
Denpasar bertindak untuk dan atas nama Lapas Perempuan Kelas IIA Denpasar,
untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Yayasan Bali Citra Internasional yang beralamat di Jalan Buluh Indah Nomo 121
Padang Sambian Denpasar Barat, dalam Jabatannya selaku Ketua Yayasan Bali
Citra Internasional bertindak untuk dan atas nama Yayasan Bali Citra
Internasional, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat membuat dan mengadakan Adendum
atas Perjanjian Kerja Sama Nomor ………………………….. Tanggal…………….. dengan
ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut :

 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengatur hal – hal terkait
pelaksanaan Asimilasi berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal
Pemasyarakatan Nomor ……………………. Tanggal ……………..Narapidana
Atas Nama :
Nama :
No Register :
Perkara :
Lama Pidana :
Ekspirasi :
Adapun ketentuan pelaksanaan Asimilasi narapidana Sebagai berikut :

1. Jadwal pelaksanaan Asimilasi sesuai dengan yang tercantum dalam SK dan mulai
dilaksanakan pada tanggal …………… Pukul 08.00 Wita sampai dengan Pukul
16.00 Wita sudah tiba di Lapas Perempuan Denpasar pada setiap hari kecuali Hari
Sabtu dan Minggu, serta Hari Libur di Yayasan Bali Citra Internasional ( jadwal
terlampir)
2. Pengeluaran Narapidana akan dilakukan surat pengeluaran dan surat pengantar
dari Pihak Pertama serta penandatangan Berita Acara Penyerahan Narapidana
Asimilasi antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua;

3. Pengawasan selama narapidana melaksnakan kerja social di Yayasan Bali Citra

Internasional akan dilaksanakan sewaktu-waktu oleh petugas Lapas Perempuan
Denpasar dengan surat perintah tugas dari Kepala Lapas Perempuan Kelas IIa
Denpasar;

4. Pengantaran dan penjemputan narapidana yang bersangkutan akan dilakuakan

oleh pihak keluarga yang bersangkutan;

5. Untuk jatah makan pagi siang pada setiap harinya akan disediakan oleh Pihak
Pertama sesuai dengan bahan makanan yang disediakan di Lapas;

6. Pada setiap harinya narapidana tersebut harus mengisi absen yang disediakan
dengan diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua;

7. Dalam melaksanakan kerja social tidak diperbolehkan membawa barang-barang dalam

bentuk apapun dan wajib berpakaian sopan dan rapi;

8. Selama melaksanakan kerja social tidak boleh dikunjungi oleh

9. Jika narapidana yang bersangkutan tidak melaksanakan ketentuan yang berlaku

maka Pihak Kedua segera melaporkan kepada Pihak Pertama,baik secara lisan
maupun tertulis