PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

KECAMATAN BANTAN
JLN. SOEKARNO – HATTA SELATBARU
Hp/WA: 0823-8494-9310 E-mail: kec.bantan@bengkalis.go.id Website: camatbantan.bengkalis.go.id Kode Pos: 28754

Selatbaru, 06 Juni 2018

Nomor : 503/PMD/ Kepada :

Sifat : Biasa Yth. Ka. Dinas Penanaman Modal dan
Lampiran :- Pelayanan Satu Pintu
Perihal : Rekomendasi SIUP & TDP Di_
Bengkalis

Berdasarkan permohonan Saudara SUKARMAN tanggal 28 Mei 2018 dan setelah

mempelajari, mempertimbangkan lainnya sesuai dengan ketentuan ini maka diberikan
Rekomendasi untuk Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan
Perorangan (TDP) Kepada :

NAMA : SUKARMAN
NIK : 1403021301870001
Alamat Tempat Pemilik Usaha : Jl. Jend. Sudirman RT. 003 RW. 002 Desa
Bantan Air Kecamatan Bantan
Akta Notaris No/Tgl :-
Jenis Usaha : KEDAI ECERAN
Merek Usaha : “SUKARMAN”
Alamat Kantor / Usaha : Jl. Jend. Sudirman RT. 003 RW. 002 Desa
Bantan Air Kecamatan Bantan

Demikianlah Rekomendasi ini diberikan apabila terjadi permasalahan di

kemudian hari, pemilik usaha akan bertanggung jawab sepenuhnya tanpa melibatkan
pihak lain, dan memenuhi seluruh persyaratan sesuai dengan peraturan yang berlaku
dan pertimbangan selanjutnya kami serahkan kepada Bapak.

an. CAMAT BANTAN

Sekcam

JUNDI MUSTARI, SE
Penata TK. I
NIP. 19630517 199303 1 004
 Bnatan Air, 06 Juni 2018

Nomor : /2018 Kepada :

Lampiran :- Yth. Pejabat Penerbitan SIUP

Perihal : Laporan Kegiatan Usaha Perusahaan di_

Bengkalis

1. Nama Perusahaan : Kedai Eceran “SUKARMAN”

Nomor dan tanggal SIUP :-

2. Omset (hasil Penjualan pertahun)

a. Tahun berjalan : Rp. 2.000.000

b. Tahun sebelumnya : Rp. 2.000.00

3. Jumlah Tenaga Kerja

a. Lokal :-

b. Asing :-

4. Khusus Penanaman Modal

a. Dalam Negeri :-

- Total Aset : Rp. 75.000.000

b. Asing

- Total Aset :-

- Komposisi Kepemilikan Saham

- Asing :-

- Nasional : 100 %

Demikian laporan ini kami buat dengan sebenarnya.

Bantan Air, 06 Juni 2018

MATERAI Rp.
6000

SUKARMAN
 NERACA PERUSAHAAN
KEDAI ECERAN “SUKARMAN “

I AKTIVA LANCAR IV Hutang Jangka Pendek

KAS Rp 25.000.000 Hutang Dagang
Bank Rp 50.000.000 Hutang Pajak
Jumlah Jumlah

II AKTIVA TETAP V Hutang Jangka Panjang

Inventaris
Gedung
Jumlah

III Aktiva Lainnya Rp.- VI Kekayaan Bersih

Jumlah Rp 75.000.000 Jumlah Rp. 75.000.000

Kedai Eceran “SUKARMAN”

Bantan Air, 06 Juni 2018

PEMOHON

MATERAI Rp.
6000

SUKARMAN
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUKARMAN
Jabatan : Direktur / Penanggung jawab
Perusahaan : KEDAI ECERAN ERMA NURIKA
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Jend. Sudirman RT. 003 RW. 002 Desa Bantan Tua Kec. Bantan
Alamat Tempat Usaha : Jl. Jend. Sudirman RT. 003 RW. 002 Desa Bantan Tua Kec. Bantan

Dengan ini menyatakan bahwa kantor perusahaan (Usaha) beralamat / berdomisili / sebagaimana
yang telah kami nyatakan diatas adalah benar adanya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari surat
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan peraturan perundang –
undangan yang berlaku, SIUP dan TDP perusahaan yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut.

Bantan Air, 06 Juni 2018

Yang membuat Pernyataan

MATERAI Rp.
6000

SUKARMAN
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUKARMAN
Alamat : Jl. Jend. Sudirman RT. 003 RW. 002 Desa Bantan Tua Kec. Bantan

Memberikan kuasa kepada

Nama : ISKANDAR
Alamat : Desa Wonosari Kecamatan Bengkalis

Untuk pengurusan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan TDP di Dinas penanaman Modal
dan Pelayanan satu Pintu Kabupaten Bengkalis.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bantan Air, 06 Juni 2018

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

ISKANDAR SUKARMAN