LAPORAN PENDAULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN G1, P0, A0

USIA KEHAMILAN 39 MINGGU DENGAN KPD (KETUBAN
PECAH DINI) DI BANGSAL CEMPAKA-VK RSUD Dr.
SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

A KONSEP DASAR
1. Pengertian :
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan
janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin
dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir. Pesalinan dan kelahiran
normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang
kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin. Pesalinan normal (partus spontan) adalah proses
lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga
ibu sendiri dan uri,tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang
umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir
(Prawirohardjo, 2011).

Persalinan dibagi dalam 4 kala, yaitu :

 Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap

(10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase : Fase Laten (8 jam)
serviks membuka sampai 3 cm dan Fase aktif (7 jam) serviks
membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan
sering selama Fase aktif.
 Kala II : Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.
Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam
pada multi.
 Kala III : Dimulai segera setelah lahir sampai lahirnya plasenta, yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
 Kala IV : Dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama
postpartum.
2. Penyebab
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara
pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain : (Rustam Muchtar, 2008).

a. Penurunan kadar progesteron :

Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya
Estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan
terdapat keseimbangan antara kadar Progesteron dan Estrogen di
da;lam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar Progesteron menurun
sehingga timbul his.

b. Teori oxytocin :
Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu
timbul kontraksi otot-otot rahim.

c. Keregangan otot-otot :
Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya
teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk
mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, maka dengan
majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim
makin rentan.

d. Pengaruh janin :
Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang
peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama
dari biasa.

e. Teori Prostaglandin :
Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua, disangka menjadi salah
satu sebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaab menunjukkan
bahwa Prostaglandin F2 dan E2 yang diberikan secara intra vena,
intra dan extraamnial menimbulkan kontraksi myometrium pada
setiap umur kehamilan. Hal ini juga di sokong dengan adanya kadar
Prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah
perifer pada ibu-ibu hamilsebelum melahirkan atau selama persalinan.
3. Mekanisme Persalinan (Cunningham, Mac Donald & Gant, 2005)
Mekanisme Persalinan adalah proses keluarnya bayi dari uterus ke dunia
luar pada saat persalinan. Gerakan utama pada Mekanisme Persalinan :

a. Engagement
 Diameter biparietal melewati PAP
 Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
 Multipara terjadi permulaan persalinan
 Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada
PAP-Flexi Ringan.
b. Descent (Turunnya Kepala)
 Turunnya presentasi pada inlet
Disebabkan oleh 4 hal :

a. Tekanan cairan ketuban

b. Tekanan langsung oleh fundus uteri
c. Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
d. Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus
c. Flexion
Majunya kepala  mendapat tekanan dari servix, dinding panggul atau
dasar panggul  Flexi (dagu lebih mendekati dada).
Keuntungan : Ukuran kepala yang melalui jalan lahir lebih kecil
d. Internal Rotation
 Bagian terrendah memutar ke depan ke bawah symphisis
 Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir
(Bidang tengah dan PBP)

 Terjadinya bersama dengan majunya kepala

 Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar
panggul.
e. Extension
 Defleksi kepala
 Karena sumbu PBP mengarah ke depan dan atas
 Dua kekuatan kepala
 Mendesak ke bawah
Kekuatan kedepan atas
 Tahanan dasar panggul menolak ke atas
 Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis sebagai
Hypomoclion  lahir lewat perinium = occiput, muka dagu.
 f. External Rotation
 Setelah kepala lahir  kepala memutar kembali ke arah panggul anak
untuk menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam
 Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka belakang dari PBP.
g. Expulsi
 Bahu depan di bawah symphisis  sebagai Hypomoklion  lahir 
bahu belakang, bahu depan  badan seluruhnya.

4. TANDA-TANDA MULAINYA PERSALINAN

Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau
dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama
pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan
sering-sering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya
kontraksi-kontraksi lemah diuterus (fase labor pains). Servik menjadi lembek,
mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show)
(Haffieva, 2011).
Tanda-Tanda In Partu :
a. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.
b. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil
pada bagian servik.
c. Kadang-kadang ketuban pecah
d. Pada pemeriksaan daam, servik mendatar

5. PENATALAKSANAAN
Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk
penanganan plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:
a. Kaji kondisi fisik klien
b. Menganjurkan klien untuk tidak coitus
c. Menganjurkan klien istirahat
d. Mengobservasi perdarahan
e. Memeriksa tanda vital
f. Memeriksa kadar Hb
g. Berikan cairan pengganti intravena RL
h. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus
masih premature
6. PATHWAY
Menurut Wiknjosastro (2005), pathway persalinan dalam kondisi normal dan
spontan :

B. ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PERSALINAN

Dalam melaksanakan asuhan keparawatan pada klien dengan persalinan
fisiologis, penulis menggunakan pendekatan proses keperawatan dengan
langkah langkah; pengkajian data,diagnosa , perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi hasil tindakan keperawatan yang dilaksanakan secara sistematis dan
berkelanjutan.
1. Pengkajian.
a. Pengumpulan data.
Biodata meliputi:
Nama agar dapat lebih mudah memanggil, mengenali klien antara
yang satu dengan yang lain agar tidak keliru. Umur mengetahui
usia ibu apakah termasuk resiko tinggi / tidak. Pendidikan
pemberian informasi yang tepat bagi klien. Penghasilan
mengetahui bagaimana taraf hidup dan sosial ekonomi klien. Pada
pesalinan fisiologis biodta didapatkan; Umur dalam kategori usia
subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan terlalu muda (kurang dari
20 tahun) atauterlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan keompok
resiko tinggi (Depkes RI, 2013).

Keluhan Utama.
Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang
menjalar ke perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya
lendir dan darah, perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang
air kemih hanya sedikit-sedikit

Riwayat penyakit sekarang .

Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan
anatara 38 –42 minggu, disertai tanda-tanda menjelang persalinan
yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, his makin
sering, tertaur, kuat, adanya show (pengeluaran darah campur
lendir).kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

Riwayat penyakit dahulu.

Adanya penyakit jantung, Hypertensi, Diabitus mielitus, TBC,
Hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami,
dapat memperberat persalinan.

Riwayat penyakit keluarga.

Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabitus mielitus, keturunan
hamil kembar pada klien, TBC, Hepatitis, Penyakit kelamin,
memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga
memperberat persalinannya. Depkes RI, 2013).

Riwayat Obstetri.
 Riwayat haid.
 Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu) (Cristina’s
Ibrahim, 1993,3), prematur kurang dari 37 minggu.

 Riwayat kebidanan.
Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah, daan lain-lain.
Pada primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan
pembukaan 1cm /jam, sehingga pada multigravida berlangsung
8 jam dengan 2 cm / jam.

Riwayat psikososialspiritual dan budaya.

Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi,
ketakutaan dan fantasi . Pada trimester II adanya ketidak nyamanan
kehamilan (mual, muntah), Narchisitik, Pasif dan introvert. Pada
trimester III klien merasa tidak feminin lagi karena perubahan
tubuhnya,ketakutan akan kelahiran bayinya,distress keluarga
karena adaanya perasaan sekarat selama persalinan berlangsung.

Pola Kebutuhan sehari-hari.

 Nutrisi.
Adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan
yang menurun..

 Istirahat tidur.
Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung
pada letak punggung anak,klien sulit tidur terutama kala I – IV.

 Aktivitas.
Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada
aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak
mebuat klien cepat lelah, capai, lesu. Pada kala I apabila kepala
janin telah masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban pecah,
klien dianjurkan duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan /
kamar bersalin. Pada kala II kepala janin sudah masuk rongga
PAP klien dalam posisi miring ke kanan / kiri

 Eliminasi.
Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan
proses persalinan, pada akhir trimester III dapat terjadi
konstipasi.

 Personal Hygiene.
 Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju
hendaknya yang longgar dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki
dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi.

 Seksual.
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan
seksual / fungsi dari sek yang tidak adekuat karena adanya
proses persalinan dan nifas

Pemeriksaan.
 Pemeriksaan umum meliputi:
 Tinggi badan dan berat badan.
Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih
pada kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi karena
kemungkinan besar memiliki panggul yang sempit. Berat
badan ibu perlu dikontrol secara teratur dengan peningkatan
berat badan selama hamil antara 10–12 kg.

 Tekanan Darah.
Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak
dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10
mmHg

 Suhu badan nadi dan pernafasan.

Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara
360-370 C, bila suhu lebih dari 375C dianggap ada kelainan.
Kecuali bagi klien setelah melahirkan suhu badan 375C-
378C masih dianggap normal karena kelelahan. Keadaan
nadi biasanya mengikuti keadaan suhu, Biola suhuu naik
keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan karena
adanya perdarahan. Pada klien yang akan bersalin / bersalin
pernafasanannya agak pendek karena kelelahan, kesakitan
dan karena membesarnya perut, pernafasan normal antara
80 – 100 X / menit, kadang meningkat menjadi normal
kembali setelah persalinan, dan diperiksa tiap 4 jam.

b. Pemeriksaan fisik.
Kepala dan leher.
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya
pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera
 kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak,
caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar.

Dada.
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya
hiperpigmentasi areola dan papila mamae serta ditemukan adanya
kolustrum.

Perut.
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea
alba / nigra, terdapat striae gravidarum.

Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia

kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus,
punggung kiri / punggung kanan , letak kepala, sudah masuk PAP
atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat.

Auskultasi : ada / tidaknya DJJ,frekwensi antara 140 – 160 x / menit.

Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila
terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibnetuk anak
dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak.

Ekstremitas.
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena
membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena
penyakit jantung / ginjal. . Ada varices pada ekstremitas bagian
bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang
menekan vena abdomen

c. Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan,
waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-kadang
pemeriksaan serologi untuk sifilis.
2. Diagnosa Keperawatan.
1. KALA I (fase laten)

a. Pengakajian
1) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas

2) Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan

3) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan
atau terdiri dari flek lendir.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang
mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
3) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina
berulang dan kontaminasi fekal.
4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan
peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d
ketidakadekuatan system pendukung.
c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN

1. Ansietas b/d krisis situasi Setelah dilakukan asuhan Orientasikan klien pada
kebutuhan tidak terpenuhi. keperawatan selama 1x24 lingkungan, staf dan
jam, diharapkan ansietas prosedur
pasien berkurang dengan
Berikan informasi tentang
kriteria hasil:
perubahan psikologis dan

TTV dalam batas normal fisiologis pada persalinan

Pasien dapat Kaji tingkat dan penyebab

mengungkapkan perasaan ansietas

Pantau tekanan darah dan

 cemasnya nadi sesuai indikasi

Lingkungan sekitar Anjurkan klien

pasien tenang dan mengungkapkan
kondusif perasaannya

Berikan lingkungan yang

tenang dan nyaman untuk
pasien

2. Kurang pengetahuan Setelah dilakukan asuhan Kaji persiapan,tingkat

tentang kemajuan keperawatan pengetahuan dan harapan
persalinan b/d kurang selama….,pengetahuan klien
mengingat informasi yang pasien tentang persalinan Beri informasi dan
diberikan, kesalahan meningkat dengan kemajuan persalinan
interpretasi informasi. criteria hasil: normal
Pasien dapat Demonstrasikan teknik
mendemonstrasikan pernapasan atau relaksasi
teknik pernafasan dan dengan tepat untuk setiap
posisi yang tepat untuk fase persalinan
fase persalinan
3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan Kaji latar belakang
infeksi maternal b/d keperawatan budaya klien.
pemeriksaan vagina selama….diharapkan infeksi
Kaji sekresi vagina,
berulang dan kontaminasi maternal dapat terkontrol
pantau tanda-tanda vital.
fekal. dengan criteria hasil:
Tekankan pentingnya
TTV dalam batas normal mencuci tangan yang baik.

Tidak terdapat tanda- Gunakan teknik

tanda infeksi aseptic saat pemeriksaan
vagina.

Lakukan perawatan
perineal setelah eliminasi.
4. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan Pantau masukan dan
kekurangan cairan b/d keperawatan haluaran.
masukan dan peningkatan selama…,diharapkan cairan
Pantau suhu setiap 4 jam
kehilangan cairan melalui seimbang dengan kriterian
atau lebih sering bila suhu
pernafasan mulut. hasil:
tinggi, pantau tanda-tanda

Input dan output cairan vital. DJJ sesuai indikasi.

seimbang Kaji produksi mucus dan

Turgor kulit baik turgor kulit.

Kolaborasi pemberian
cairan parenteral.

Pantau kadar hematokrit.

5. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan Tentukan pemahaman dan

koping individu tidak keperawatan harapan terhadap proses
efektif b/d selama…..,diharapkan persalinan
ketidakadekuatan system koping pasien efektif
Anjurkan mengungkapkan
pendukung. dengan Kriteria hasil:
perasaan

Pasien dapat Beri anjuran kuat thd

mengungkapkan mekanisme koping positif
perasaannya dan

Bantu relaksasi

2. KALA I (fase aktif)

a. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
 3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam
pada primipara)

b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.
2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik
kandung kemih.
3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan
mobilitas gastrik.
5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen
dan aliran darah

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan Kaji derajat

dengan tekanan mekanik keperawatan selama 2x24 ketidaknyamanan secara
dari bagian presentasi. jam, diharapkan nyeri verbal dan nonverbal
terkontrol dengan kriteria Pantau dilatasi servik
hasil: Pantau tanda vital dan
DJJ
TTV dalam batas
Bantu penggunaan
normal
teknik pernapasan dan
Pasien dapat
relaksasi
mendemonstrasikan
Bantu tindakan
kontrol nyeri
kenyamanan spt.
Gosok punggung, kaki
Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
Berikan informasi

2. Perubahan eliminasi urin
b/d perubahan masukan
dan kompresi mekanik
kandung kemih.
3. Risiko tinggi terhadap
koping individu tidak
efektif b/d krisis situasi.
4. Risiko tinggi terhadap
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x 24
jam, diharapkan eliminasi
urine pasien normal
dengan kriteria hasil:
Cairan seimbang
Berkemih teratur
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x 24
jam, diharapkan koping
pasien efektif dengan
kriteria hasil:
Pasien dapat
mengungkapkan
peraannya
Setelah dilakukan asuhan
tentang ketersediaan
analgesic
Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak
Berikan lingkungan
yang tenang
Palpasi di atas simpisis
pubis
Monitor masukan dan
haluaran
Anjurkan upaya
berkemih sedikitnya 1-2
jam
Posisikan klien tegak
dan cucurkan air hangat
di atas perineum
Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
Kaji kekeringan kulit
dan membrane mukosa
Tentukan pemahaman
dan harapan terhadap
proses persalinan
Anjurkan
mengungkapkan
perasaan
Beri anjuran kuat
terhadap mekanisme
koping positif dan bantu
relaksasi
Pantau aktivitas uterus
 cedera maternal b/d efek keperawatan selama 2x 24 secara manual
obat-obatan jam, diharapkan cidera Lakukan tirah baring
pertambahan terkontrol dengan criteria saat persalinan menjadi
mobilitas gastrik. hasil: intensif
Hindari meninggikan
TTV dalam batas normal
klien tanpa perhatian
Aktivitas uterus baik
Tempatkan klien pada
Posisi pasien nyaman
posisi tegak, miring ke
kiri
Berikan perawatan
perineal selama 4 jam
Pantau suhu dan nadi
Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV)

5. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan Kaji adanya kondisi yang

kerusakan gas janin b/d keperawatan selama 2x 24 menurunkan situasi uteri
perubahan suplay jam, diharapkan janin plasenta
oksigen dan aliran darah dalam kondisi baik dengan Pantau DJJ dengan
kriteria hasil: segera bila pecah
ketuban
DJJ dalam batas normal
Instuksikan untuk tirah
Presentasi kepala (+)
baring bila presentasi
Kontraksi uterus teratur
tidak masuk pelvis
Pantau turunnya janin
pada jalan lahir
Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi

3. KALA II
a. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat
 - Melaporkan kelelahan
- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/teknik
relaksasi
- Lingkaran hitam di bawah mata

2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
- Dapat merintih / menangis selama kontraksi
- Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
- Servik dilatasi penuh (10 cm)
- Peningkatan perdarahan pervagina
- Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi
hipertonik

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d tekanan Setelah dilakukan asuhan Identifikasi derajat

mekanis pada bagian keperawatan selama 3x 24 ketidaknyamanan
presentasi jam, diharapkan nyeri Berikan tanda/ tindakan
terkontrol dengan kriteria kenyamanan seperti
 hasil: perawatan kulit, mulut,
perineal dan alat-alat
TTV dalam batas normal
tahun yang kering
Pasien dapat
Bantu pasien memilih
mendemostrasikan nafas
posisi yang nyaman
dalam dan teknik
untuk mengedan
mengejan
Pantau tanda vital ibu dan
DJJ
Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi

2. Perubahan curah jantung b/d
fluktasi aliran balik vena
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x
24jam, diharapkan kondisi
cardiovaskuler pasien
membaik dengan kriteria
hasil:
TD dan nadi dbn
Suplay O2 tersedia
Pantau tekanan darah dan
nadi tiap 5 – 15 menit
Anjurkan pasien untuk
inhalasi dan ekhalasi
selama upaya mengedan
Anjurkan klien /
pasangan memilih posisi
persalinan yang
mengoptimalkan sirkulasi

3. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan keperawatan Bantu klien dan pasangan
kerusakan integritas kulit b/d selama 2x 24 jam, pada posisi tepat
pada interaksi hipertonik diharapkan integritas kulit Bantu klien sesuai
terkontrol dengan kriteria kebutuhan
hasil: Kolaborasi epiostomi
garis tengah atau medic
Luka perineum tertutup
lateral
(epiostomi)
Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi

4. KALA III
a. Pengkajian
1) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
 - Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan
kembali normal dengan cepat
- Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
- Nadi melambat

3) Makan dan cairan

Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
- Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
- Tali pusat memanjang pada muara vagina
b. Diagnosa Keperawatan
1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan
oral, muntah.
2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN

1. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan Instruksikan klien untuk

kekurangan volume cairan
b/d kurang masukan oral,
muntah.
keperawatan selama2x 24 mendorong pada kontraksi
jam, diharapkan cairan Kaji tanda vital setelah
seimbang denngan criteria pemberian oksitosin
hasil: Palpasi uterus
Kaji tanda dan gejala shock
TTV dalam batas normal
Massase uterus dengan
Darah yang keluar ± 200 –
perlahan setelah
300 cc
pengeluaran plasenta
Kolaborasi pemberian
cairan parentral

2. Nyeri akut b/d trauma Setelah dilakukan asuhan Bantu penggunaan teknik
jaringan setelah keperawatan selama3x 24 pernapasan
melahirkan jam, diharapkan nyeri Berikan kompres es pada
 terkontrol dengan kriteria perineum setelah
hasil: melahirkan
Ganti pakaian dan liner
Pasien dapat kontrol
basah
nyeri
Berikan selimut
penghangat
Kolaborasi perbaikan
episiotomy

3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan Palpasi fundus uteri dan
cedera maternal b/d posisi keperawatan selama 2x 24 massase dengan perlahan
selama persalinan jam, diharapkan cidera Kaji irama pernafasan
terkontrol dengan kriteria Bersihkan vulva dan
hasil: perineum dengan air dan
larutan antiseptic
Plasenta keluar utuh
Kaji perilaku klien dan
TTV dalam batas
perubahan system saraf
normal
pusat
Dapatkan sampel darah tali
pusat, kirim ke
laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi
Kolaborasi pemberian
cairan parenteral

5. KALA IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin
lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat
pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah
 selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml
untuk kelahiran saesaria
3) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi
spinal
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi
umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae
mungkin pada abdomen, paha dan payudara.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan
miometri
3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota
leluarga

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan asuhan Kaji sifat dan derajat
hormone, trauma,edema keperawatan selama 3x 24 ketidaknyamanan
jaringan, kelelahan fisik dan jam, diharapkan nyeri Beri informasi yang tepat
terkontrol dengan criteria tentang perawatan selama
 psikologis, ansietas
2. Resiko tinggi kekurangan
volume cairan b/d
kelelahan/ketegangan
miometri
3. Perubahan ikatan proses
keluarga b/d
transisi/peningkatan anggota
keluarga
hasil:
Pasien dapat control nyeri
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x 24
jam, diharapkan cairan
simbang dengan kriteria
hasil:
TD dalam batas normal
Jumlah dan warna lokhea
dalam batas normal
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x 24
jam, diharapkan proses
keluarga baik dengan
kriteria hasil:
Ada kedekatan ibu
dengan bayi
periode pascapartum
Lakukan tindakan
kenyamanan
Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi
Beri analgesic sesuai
kemampuan
Tempatkan klien pada
posisi rekumben
Kaji hal yang
memperberat kejadian
intrapartal
Kaji masukan dan
haluaran
Perhatikan jenis
persalinan dan anastesi,
kehilangan daripada
persalinan
Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
Dengan perlahan massase
fundus bila lunak
Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
Kolaborasi pemberian
cairan parentral
Anjurkan klien untuk
menggendong,
menyentuh bayi
Observasi dan catat
interaksi bayi
Anjurkan dan bantu
pemberian ASI,
tergantung pada pilihan
klien
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI. (2013). Pedoman Penamhanan Pertolongan Persalinan dan Nifas

Bagi Petugas Puskesmas. Jakarta.

Prawirohardjo, Sarwono. (2005). Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka.

Jakarta.

Prawirohardjo, Sarwono. (2009). Ilmu Kebidanan edisi ketiga cetakan kelima.

Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.

Prawirohardjo, Sarwono. (2011). Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.

Doenges, Marilynn E. (2010). Rencana perawatan maternal/ bayi : Pedoman untuk

perencanaan dan dokumentasi perawatan klien. EGC. Jakarta.

Effendy, Nasrul. (2005). Pengantar Proses Keperawatan. EGC. Jakarta.

Hamilton, Persis Mary. (2005). Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas edisi VI.

EGC. Jakarta.

Ibrahim, Cristina. (2013). Ilmu Kebidanan. Bhrata Niaga Media. Jakarta.

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN G1, P0, A0
USIA KEHAMILAN 39 MINGGU DENGAN KPD (KETUBAN
PECAH DINI) DI BANGSAL CEMPAKA-VK RSUD Dr.
SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Pengkajian dilakukan pada hari Senin 28 maret 2017 jam 17:45 WIB, masuk
di bangsal cempaka-vk pada tanggal 28 maret 2017 jam 13:00 WIB.

A. BIODATA
Pasien :
Nama : Ny. S
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 21-12-1995
Status : Menikah
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat (kota asal) : Klito, Gendol, Ngawi
Tanggal masuk : 26 Februari 2017
Ruang : Cempaka-VK
Nomor Register : 4900xx
Diagnose medis : G1, P0, A0 umur kehamilan 39 minggu
Penanggung Jawab :
Nama : Tn. T
Umur : 22 Tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Swasta
Hubungan dgn pasien : Suami
 Alamat : Jaten Karanganyar

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pada usia kehamilan 39 minggu pasien mengatakan mules-mules dan ada
rembesan sejak jam 09.00 pagi dan pasien mengatakan ini kehamilan
pertama belum pernah persalinan dan sebelumnya tidak pernah pernah
keguguran. Pasien datang karena rujukan dari bidan gendol pada tanggal
28 maret jam 17: 45 wib.
2. Riwayat OBSETRI
a. Mensturasi
HPHT : 25 agustus 2016 (haid hari pertama) +6 hari = 31 agustus
2016 (haid hari terakhir)
: 31+ 7 =12
: agustus+ 9 bulan= april
: 2016+ 1 tahun = 2017
Jadi hari perkiraan persalinan adalah 12 april 2017
b. Riwayat kehamilan
Kehamilan yang lalu :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat kehamilan dan ini
merupakan kehamilan yang pertama
Kehamilan sekarang :
G 1 P0 A0
Umur kehamilan : 39 minggu
TP/ Hpl : 12 april 2017
Imunisasi TT : pasien mengatakan selama kehamilan tidak
pernah imunisasi TT
Keluhan selama hamil : pasien mengatakan nyeri pada punggung
belakang, kadang sesak nafas pada malam
hari, kadang keputihan.
c. Riwayat Pemeriksaan Ante Natal
Tempat : bidan desa gendol
Frekuensi : pasien mengatakan periksa ke bidan setiap 2 bulan
sekali, dan kadang 3 bulan sekali

d. Riwayat Perkawinan
Pasien mengatakan pernikahan yang pertama dan sudah menikah
selama satu tahun dan ini kehamilan yang pertama
e. Riwayat Persalinan Yang Lalu/Sekarang
Pasien mengatakan ini kehamilan yang pertama, pasien mengatakan
sebelum di rawat di ruang cempaka diperiksakan kebidan karena sakit
pada pinggang dan rembesan, pada tanggal 28 maret jam 09.00 wib
bidan, lalu bidan tidak sanggup jika nanti ada resiko dan alat kurang
memadai, lalu bidan membawa pasien ke RSUD dr Soehadi
Prijonegoro Sragen pada tanggal 28 maret 2017 oleh keluarga dan
bidan ke IGD jam 14.30 dan dirawat inap dibangsal cempaka VK
dengan kondisi dan pemeriksaan, TFU = 2 jari dibawah pusar,
kontraksi kuat 2x waktu 10 menit selama 10 detik , terpasang infus Rl
300 ml, VT = pembukaan selebar 2 cm, DJJ : 148 x/menit
f. Riwayat Keluarga Berencana
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah menggunakan KB jenis
apapun
g. Persepsi Dan Harapan Terhadap Keadaan/Kehamilan Persalinan
Sekarang
Pasien mengatakan hanya berharap jika anaknya nanti lahir dengan
normal, dan bisa merawat bayinya dengan baik.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik
Tinggi badan : 144 cm
Berat badan selama hamil : 45 kg
Berat badan sebelum hamil : 39 kg
Kesadaran : composmetis
TTV : TD : 110/70 mmHg, RR : 24x/ Menit, S : 36,6 c,
N : 82x/ Menit
Kepala : Mesochepal, rambut panjang, lurus, tidak beruban, warna
hitam, tidak berketombe, dan tidak rontok
Mulut :
Rongga mlt : bau mulut, tidak ada stomatitis, mukosa lembab
Gigi : Tidak ada perdarahan, tidak ada karang gigi, tidak
menggunakan gigi palsu, gigi lengkap, tidak ada gigi
berlubang
Lidah : bersih, warna kemerahan, tidak ada gangguan pada rasa,
tidak ada hipersalivasi
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
vena jugularis tidak ada gangguan menelan
Hidung : tidak ada sekret, tidak ada pendarahan dan peradangan, tidak
ada lesi, tidak ada gangguan penciuman.
Dada : simetris kanan dan kiri sejajar, tidak ada tarikan
dada/interkosta yang terlihat, tidak ada benjolan.
Payudara : simetris, aerola hiperpigmentasi, putting susu menonjol,
kolostrum sudah keluar sedikit
Paru-paru :
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri simetris
Palpasi : raba kanan kiri sama
 Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak ada suara tambahan

Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : batas jantung tidak melebar
Auskultasi : irama suara lup dub, tidak ada suara tambahan, kecepatan
86x/ menit
Abdomen :
Inspeksi : perut membesar sesuai usia kehamilan 38 minggu
Auskultasi : DJJ 148x/ menit, bising usus ibu 22x/ menit
Perkusi : suara tympani, ada suara janin jantung bayi
Palpasi : leopold I : TFU 30 cm, leopold II: Punggung kiri, leopold III:
kepala, leopold IV : engaged ( kepala sudah masuk pinggul)
Vulva : tidak ada varises, tidak ada luka, keluar air ketuban/rembesan
Anus : tidak ada hemoroid
Ekstremitas : tidak ada edema, tidak ada varises, terpasang infus RL 500
ml 20 tpm ditangan kanan, tidak ada hambatan dalam
pergerakan

D. DATA PENUNJANG

Terapi obat pada tanggal 28 maret 2017

No Jenis obat Dosis Cara pemberian Indikasi

1 Amoksilin 500 mg Oral Antibiotic
2 Corsaneuron 1x1 Oral Untuk disisiensi vitamin
B1,6,12
3 Metherinal 3x1 oral Menghentikan pendarahan
setelah persalinan
4 Infus Rl 20 tpm Iv Mengembalikan
keseimbangan cairan

Obat atau jamu yang diminum : Pasien mengatakan selama hamil minum obat
penambah darah dari bidan, dan minum jamu kunir asem tetapi kadang-
kadang.

Hasil Laboratorium

Pemeriksaan tanggal 28 maret 2017, jam 10.45 wib

Jenis Hasil Satuan Batas normal

HEMATOLOGI
Darah rutin:
Hemoglobin 11.7 g/dl 11.5-16.5
Eritrosit 3.82 Juta/ul 4.04-6.13
Hematocrit 33.6 % 37.7-53.7
Indek eritrosit:
MCV 87.9 80-97
MCH 30.6 Pg 27-31.2
MCHC 34.8 g/dl 31.8-35.4
Leukosit 8.90 Ribu/ul 4.5-11.5
Trombosit 173 Ribu/ul 150-450
RDW-CV 17.1 % 11.5-14.5
MPV 7.6 Fc 0-99.5
Hitung jenis:
Neutrofil 62.8 % 37-80
MXD 10.8 4-18
Limfosit 26.4 % 19-48
Gol darah O
Hemostasis:
PT 11.7 Detik 11-16
INF 0.88 Detik 0.81-1.19
APTT 26.5 Detik 25-40
Kimia klinik (Glukosa Darah):
Glukosa darah sewaktu 73 Mg/dl <200
Fungsi hati
SGOT 16 u/l <31
SGPT 7 u/l <32
 Fungsi ginjal:
Ureum 14.0 Mg/dl 10-50
Kreatinin 0.68 Mg/dl 0.60-0.90

E. LAPORAN PERSALINAN

KALA I (Tanggal 28 maret 2017, jam : 17.30 wib)

 Data subjektif :
- pasien mengatakan perutnya kenceng-kenceng mengeluarkan air ketuban
jam 09.00 pagi, air ketuban berwarna putih jernih
 Data objektif :
- VT : Pembukaan selebar 3 cm portio tebal lunak, Kantung ketuban +,
kepala belum turun PAP
- Terlihat ada rembesan air ketuban berwarna putih tidak bercampur
darah, sedikit ada lender
- Hasil pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : TFU : 30 cm, bagian atas bokong
II : Posisi janin punggung berada disebelah kiri perut ibu
III : Posisi kepala janin berada di bawah
IV : Kepala janin belum masuk PAP
- Kontraksi uterus (HIS) : 1x dalam waktu 10 menit selama 15 detik
- TINDAKAN
Pada jam 17.15 wib
 Mengobservasi KU dan Vital Sign
TTV : TD : 120/70 mmHg, N : 86x/menit, S : 36,2 c, RR :
22x/menit
 Mengobservasi HIS dan DJJ tiap 30 menit pada kala I fase
laten dan tiap 15 menit pada kala fase aktif

HIS : 1x dalam waktu 10 menit selama 15 detik

 DJJ : 146x/menit ( tidak teratur tetapi detak jantung janin kuat)
 Menganjurkan ibu untuk istirahat ditempat tidur jika sudah
mengeluarkan air ketuban

KALA II ( tanggal 29 maret 2017, jam 15.30 wib)

 Data subjektif
- Pasien mengatakan ingin mengejan, dan perutnya kenceng-kenceng
- Pasien mengatakan hanya ingin buang air besar
 Data objektif
- Perineum menonjol, anus membuka, his +, kekuatan his semakin kuat
- Vulva membuka, pembukaan lengkap 10 cm, Kantung ketuban +, air
ketuban +, kepala mulai turun ke PAP di hodge 3- hodge 4
- Persalinan spontan dengan episitomi pada perineum
- Bayi lahir hidup dan tidak mengalami kecacatan pada jam 15.45 wib
- Bayi lahir menangis dan berjenis kelamin laki-laki
 Tindakan
- Mengobservasi KU dan Vital sign ( setelah post partum )
TTV : TD : 110/70 mmHg, N: 90x/menit, S: 36,3 c, RR: 25x/menit
- Mengobservasi DJJ : 156x/menit (sebelum post partum)
- Mengatur posisi ibu litotomi
- Memimpin persalinan
 Selama 15 menit bayi lahir dengan kondisi hidup dan tidak mengalami
kecacatan
 Bayi menangis, berjenis kelamin laki-laki
 Berat badan bayi : 2900 gram
 Panjang bayi : 46 cm
 Lingkar kepala bayi : 31 cm
 Lingkar dada bayi : 30 cm
 - Ibu perdarahan sebanyak kurang lebih 40 cc
- Kolaborasi dengan bidan maupun dokter spesialis

KALA III (tanggal 29 maret 2017, jam 17:30 wib)

Data subjektif :

- Pasien mengatakan sakit, perih pada perut dan jalan lahir

Data objektif :

- Plasenta lahir spontan, lengkap

- Tali pusat tamak memanjang dengan panjang 50 cm
- Berat plasenta 500 garm
- Dengan bentuk : cakram (bulat pipih dengan ukuran lebar 15 cm, diameter
pipih 1 cm)
- Tali pusat tampak layu dan pucat
- Selaput ketuban : utuh, kotiledon utuh, insersio sentralis
- Perdarahan : 70 cc

Tindakan :

- Memberikan oxsitosyn dengan segera mungkin maksimal 2 menit setelah

bayi lahir
- Mengendalikan tali pusat
- Pemijatan pada uterus segera, setelah plasenta lahir

KALA IV (tanggal 29 maret 2017, jam 17:55 wib)

Data subjektif :

- Pasien mengatakan nyeri pada vagina

- Pasien mengatakan badan nya terasa lemas
P : Episiotomi pada perineum
Q : Panas dan terasa tertusuk tusuk
R : Genetalia
S : Skala 7
 T : Terus- menerus

Data objektif :

- Keadaan umum : baik

- Kesadaran composmetis
- TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 22x/menit
S :36,4 oc
- Kontraksi uterus keras/ kuat
- Loekhea rubra

Tindakan :

- Periksa secara teliti dan jahit semua robekan pada serviks atau pada vagina
atau perbaiki episiotomi pada perineum :
Heacting pada episiotomy pada perineum :
heacting dalam : panjang 3 cm, dengan jumlah heacting : 4 biji
heacting luar : panjang 4 cm, dengan jumlah heacting : 6 biji
- Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit
selama 2 jam kedua agar uterus berkontaksi dengan keras/kuat
- Periksa tekanan darah, nadi, perdarahan
TD : 120/70 mmHg
N : 82 x/menit
Jumlah perdarahan : kala I : 10 cc
Kala II: 40 cc
Kala III: 70 cc
Kala IV: 20 cc
+
140 cc
- Pemasangan kb IUD pada Rahim
- Menganjurkan ibu untuk minum air hangat demi mencegah dehidrasi
- Bersihakan perineum ibu dan berikan pakaian bersih
- Berikan ibu untuk beristirahat yang cukup
F. DATA FOKUS

KALA I

DS :

- Pasien mengatakan nyeri pada vagina saaat di lakukan vagina tuse dan nyeri
pinggul belakang
- Pasien mengatakan nyeri saat kenceng-kenceng
P : saat dilakukan vt, saat kenceng-kenceng
Q : separti tertusuk-tusuk
R : vagina, perut dan pinggul belakang
S : nyeri skala 4
T: saat di lakukan VT dan saat kenceng-kenceng/ kontraksi
- Pasien mengatakan takut dan cemas tentang kehamilan pada kehamilan yang
pertama dan persalinan pertama ini

DO :

- Pasien tampak menyeringai dan mengaduh

- Ekspresi wajah tampak tegang
- Tampak menarik bokong ke atas saat di lakukan VT
- Hasil VT : jam 17:30 wib :pembukaan 3cm yaitu portio tebal lunak, teraba
kulit kepala, kepala belum turun PAP
- HIS : 1x /10’/ 15’’
- DJJ: 146x/menit
- Tampak keluar lender dan air ketuban dari vagina
- Pasien tampak cemas dan wajah tampak tegang
KALA II

DS :

- Pasien mengatakan ingin mengejan

- Pasien mengatakan nyeri saat his meningkat
- Pasien mengatakan terasa ingin buang air besar
- Pasien mengatakan sakit pada saat di sobek pada jalan lahir bayi
P : episitomi perineum
Q : seperti teriris-iris
R : vagina
S : skala 7
T : setelah episitomi perineum dan terus menerus

DO :

- Perineum menonjol, anus membuka, kekuatan HIS semakin kuat : 3x/10’/25’’

- Vulva membuka, VT: 10 cm, teraba Kantung ketuban, air ketuban semakin
banyak, kapala sudah mulai turun ke PAP di hodge 3-4
- Persalinan spontan dengan episitomi perineum
- Bayi keluar, kondisi bayi hidup dan mengangis
- Bayi lahir dengan jenis kelamin laki-laki
- Perdarahan : 40 cc (darah berwarna merah segar, berbau khas darah anyir,
bercampur lender putih kental air ketuban)

KALA III
DS :
- Pasien mengatakan sakit, perih pada perut dan jalan lahir
- Pasien mengatakan badannya terasa lemas dan lelah

DO :

- Plasenta lahir spontan, lengkap

- Tali pusat tamak memanjang dengan panjang 50 cm
- Berat plasenta 500 garm
- Dengan bentuk : cakram (bulat pipih dengan ukuran lebar 15 cm, diameter
pipih 1 cm)
- Tali pusat tampak layu dan pucat
- Selaput ketuban : utuh, kotiledon utuh, insersio sentralis
- Perdarahan : 70 cc
KALA IV

DS : DO:

- Pasien mengatakan nyeri pada - Keadaan umum : baik

vagina - Kesadaran composmetis
- Pasien mengatakan badan nya - TTV :
terasa lemas TD : 120/70 mmHg
P : Episiotomi pada perineum N : 82 x/menit
Q : Panas dan terasa tertusuk RR : 22x/menit
tusuk S :36,4 oc
R : Genetalia - Kontraksi uterus keras/ kuat
S : Skala 7 - Loekhea rubra
T : Terus- menerus

ANALISA DATA

Hari/ Data penunjang Etiologi Masalah

tanggal (data subjektif& subjektif) (problem)
28 KALA I : 1. Agen cidera Nyeri akut
maret DS : fisik (kala I)
2017 Pasien
mengatakan nyeri pada vagina saaat di lakukan
vagina tuse dan nyeri pinggul belakang
Pasien
mengatakan nyeri saat kenceng-kenceng
P : saat dilakukan vt, saat kenceng-kenceng
Q : separti tertusuk-tusuk
R : vagina, perut dan pinggul belakang
S : nyeri skala 4
T: saat di lakukan VT dan saat kenceng-kenceng/
kontraksi
Pasien mengatakan takut dan cemas tentang
kehamilan pada kehamilan yang pertama dan
 persalinan pertama ini 2. Ancaman Ansietas
DO : pada status
Pasien tampak menyeringai dan mengaduh terkini
(persalinan)
Ekspresi wajah tampak tegang
Tampak menarik bokong ke atas saat di lakukan
VT
Hasil VT : jam 17:30 wib :pembukaan 3cm yaitu
portio tebal lunak, teraba kulit kepala, kepala
belum turun PAP
HIS : 1x /10’/ 15’’
DJJ: 146x/menit
Tampak keluar lender dan air ketuban dari vagina
Pasien tampak cemas dan wajah tampak tegang
28 KALA II Agen cidera Nyeri akut
maret DS : fisik (kala II)
2017 Pasien
mengatakan ingin mengejan
Pasien
mengatakan nyeri saat his meningkat
Pasien
mengatakan terasa ingin buang air besar
Pasien
mengatakan sakit pada saat di sobek pada jalan
lahir bayi
P : episitomi perineum
Q : seperti teriris-iris
R : vagina
S : skala 7
T : setelah episitomi perineum dan terus menerus
DO :
Perineum
menonjol, anus membuka, kekuatan HIS semakin
kuat : 3x/10’/25’’
Vulva
membuka, VT: 10 cm, teraba kulit kepala, air
ketuban semakin banyak, kapala sudah mulai
turun ke PAP di hodge 3-4
Persalinan
spontan dengan episitomi perineum
Bayi keluar,
kondisi bayi hidup dan mengangis
Bayi lahir
dengan jenis kelamin laki-laki
 Perdarahan :
40 cc (darah berwarna merah segar, berbau khas
darah anyir, bercampur lender putih kental air
ketuban)

28 KALA III Kehilangan Resiko

maret DS : volume kekuranga
2017 Pasien mengatakan sakit, perih pada perut cairan aktif n cairan
dan jalan lahir (perdarahan)
Pasien mengatakan badannya terasa lemas
dan lelah
DO :
Plasenta lahir spontan, lengkap
Tali pusat tamak memanjang dengan panjang
50 cm
Berat plasenta 500 garm
Dengan bentuk : cakram (bulat pipih dengan
ukuran lebar 15 cm, diameter pipih 1 cm)
Tali pusat tampak layu dan pucat
Selaput ketuban : utuh, kotiledon utuh,
insersio sentralis
Perdarahan :
70 cc
28 KALA IV Agen cidera Nyeri akut
maret DS : fisik (proses
2017 Pasien mengatakan nyeri pada vagina heacting)
Pasien mengatakan badan nya terasa lemas
P : Episiotomi pada perineum
Q : Panas dan terasa tertusuk tusuk
R : Genetalia
S : Skala 7
T : Terus- menerus
DO:
Keadaan umum : baik
Kesadaran composmetis
TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 22x/menit
S :36,4 oc
Kontraksi uterus keras/ kuat
 Loekhea
rubra

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal Paraf

ditemukan teratasi
1 a. Nyeri akut berhubungan dengan 28 maret 2017
agen cidera fisik (kala I)
b. Ansietas berhubungan dengan
ancaman pada status terkini
(persalinan)
2 Nyeri akut berhubungan dengan agen 28 maret 2017
cidera fisik (kala II)

3 Resiko kekurangan cairan berhubungan 28 maret 2017

dengan Kehilangan volume cairan aktif
(perdarahan)
4 Nyeri akut berhubungan dengan agen 28 maret 2017
cidera fisik (kala IV)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Tanggal/ No PERENCANAAN
 jam dx Tujuan& kriteria hasil Intervensi
1 28 maret 1 KALA I
2017 Tingkat nyeri: Manajemen nyeri:
Setelah dilakukan tindakan a. Lakukan pengkajian nyeri
keperawatan selama 3x24 komprehensif yang
jam, keparahan dari nyeri meliputi lokasi,
yang diamati atau karakteristik, durasi,
dilaporkan. frekuensi, kualitas,
Kriteria hasil : intensif atau beratnya
a. Nyeri yang dilaporkan nyeridan faktor pencetus
ringan (1-3) b. Dukung istirahat/tidur
b. Panjangnya episode yang adekuat untuk
nyeri tidak ada membantu penurunan
c. Ekspresi nyeri wajah nyeri
tidak ada
Pengurangan kecemasan:
Tingkat kecemasan: a. Gunakan pendekatan yang
setelah dilakukan asuhan nyaman
keperawatan selama 1x 7 b. Dorong keluarga untuk
jam, ansietas/ kecemasan mendampingi pasien
dapat teratasi. dengan cara memberi
Kriteria hasil: semangat dan support
a. Perasaaan gelisah c. Kaji vital sign
menurun d. Identivikasi tingkat
b. Wajah tidak tegang kecemasan pasien maupun
c. Vital sign normal keluarga

Intranatal : Manajemen kala I:

Setelah dilakukan tindakan a. Observasi KU dan vital
selama 14 jam persalinan sign
kala I berjalan lancar. b. Observasi HIS dan DJJ
Kriteria hasil: tiap 30 menit pada kala I
a. Keadaan umum baik fase laten dan setiap 15
b. Vital sign dalam batas menit pada kala I fase
normal aktif
c. Denyut jantung janin c. Lakukan pemeriksaan
normal dalam/ VT
d. Pembukaan servik d. Lakukan perubahan
menjadi 10 cm, disertai posisi, sarankan untuk
dengn penurunan kepala miring ke kiri, ajarkan
pada PAP teknik relaksasi
e. Jelaskan kemajuan
persalinan yang terjadi
serta prosedur yang akan
dilaksanakan dan hasil-
hasil pemeriksaan
f. Anjurkan ibu untuk
istirahat di tempat tidur
jika sudah AKD
 g. Kolaborasi dengn bidan
dan dokter
2 28 maret 2 KALA II Manajemen nyeri:
2017 Tingkat nyeri: a. Lakukan pengkajian nyeri
Setelah dilakukan tindakan komprehensif yang
keperawatan selama 3x24 meliputi lokasi,
jam, keparahan dari nyeri karakteristik, durasi,
yang diamati atau frekuensi, kualitas,
dilaporkan. intensif atau beratnya
Kriteria hasil : nyeridan faktor pencetus
a. Nyeri yang dilaporkan b. Dukung istirahat/tidur
ringan (1-3) yang adekuat untuk
b. Panjangnya episode membantu penurunan
nyeri tidak ada nyeri
c. Ekspresi nyeri wajah
tidak ada Manajemen kala II:
a. Observasi KU dan vital
Intranatal: sign
Setelah dilakukan tindakan b. Observasi DJJ
keperawatan selama 2 jam c. Berikan dukungan mental
pada bayi lahir spontan. untuk lebih semangat saat
Kriteria hasil: persalinan
a. Bayi hidup d. Mengatur posisi ibu
b. Tidak ada lesi pada bayi e. Menjaga kandung kemih
ibu agar tetap kosong
f. Memimpin persalinan
g. Kolaborasi dengan bidan
dan dokter
3 28 maret 3 KALA III
2017 Keseimbangan cairan: Manajemen cairan:
Setelah dilakukan tindakan a. Jaga intake/ asupan yang
keperawatan selama 1x 3 adekuat
jam, keseimbangan caitan b. Monitor status penyebab
dapat terpenuhi. hidrasi
Kriteria hasil: c. Monitor vital sign
a. Vital sign normal d. Berikan penambah datah
b. Membran mukosa atau transfuse jika
lembab hemoglobin rendah
c. Tidak ada keluhan lelah e. Tawarin makanan yang
maupun lemas ringan maupun makanan
yang lain nya
Intranatal:
Setelah dilakukan tindakan Manajemen kala III:
selama 30 menit didapatkan a. Berikan oxsitosy dengan
kriteria hasil: segera 2 menit bayi lahir
a. Tidak terjadi perdarahan b. Mengendalikan tali pusat
b. Plasenta lahir normal c. Pijat uterus dengan segera
setelah plasenta lahir
4 28 maret 4 KALA IV
2017 Tingkat nyeri: Manajemen nyeri:
Setelah dilakukan tindakan a. Lakukan pengkajian nyeri
keperawatan selama 3x24 komprehensif yang
jam, keparahan dari nyeri meliputi lokasi,
yang diamati atau karakteristik, durasi,
dilaporkan. frekuensi, kualitas,
Kriteria hasil : intensif atau beratnya
a. Nyeri yang dilaporkan nyeridan faktor pencetus
ringan (1-3) b. Dukung istirahat/tidur
b. Panjangnya episode yang adekuat untuk
nyeri tidak ada membantu penurunan
c. Ekspresi nyeri wajah nyeri
tidak ada
Manajemen kala IV:
Intranatal: a. Periksa fundus setiap 15
Setelah dilakukan tindakan menit pada jam pertama
keperawatan selama 2x24 dan setiap 20-30 menit
jam, didapatkan kriteria selama jam kedua
hasil: selanjutnya
a. Keadaan umum b. Periksa tekanan darah,
composmetis, vital sign nadi dan perdarahan setipa
dalam batas normal 30 menit

b. TFU 2 jari dibawah c. Anjurkan ibu untuk

pusat, kontraksi uterus minum demi mencegah
kuat dehidrasi
c. Tidak terjadi perdarahan d. Bersihkan perineum ibu
dan berikan pakaian
bersih
e. Berikan ibu untuk
beristrahat

IMPLEMENTASI

Tanggal No Tindakan keperawatan Respon TTD

Dx
28/03/2017 Kala 1
08.00 1 Melakukan pengkajian S = Pasien mengatakan nyeri pada
nyeri yang meliputi vagina saat dilakukan VT
lokasi,karakteristik,kualitas - Pasien mengatakan nyeri
,,beratnya nyeri,dan faktor pada pinggu belakang nyeri
pencetus pada pinggul belakang
- Pasien mengatakan nyerinya
saat kenceng-kenceng
 P= Saat dilakukan VT,saat
kenceng-kenceng
Q= Seperti tertusuk-tusuk
R= Vagina dan pinggang
S= Skala 4
T= Saat dilakukan VT dan
saat His
O= Pasien tampak menyeringai
08.30 1 Mengobservasi KU dan S= Pasien mengatakan tidak
Vital sign pusing
- Pasien mengatakan sedikit
merasa lemas
O= TTV=TD= 120/70 mmhg
N= 89 x/mnt
S= 36,2 c
RR= 22 x/mnt
11.35 1 Mengobservasi His dan S= Pasien mengatakan kadang
DJJ kenceng-kenceng perutnya
O= His = 1x dalam 10 mnt selama
15 detik
DJJ= 148x/mnt

12.30 1 Melakukan perubahan S= Pasien mengatakan kenceng-

posisi,semakin untuk kenceng saat duduk dan sudah
miring ke kiri/ajarkan melakukan nafas dalam
teknik relaksasi O= Pasien tampak miring ke kiri
- Pasien tampak nafas dalam
dihirup lewat hidung
dilepaskan melalui mulut
28/03/2017 Kala 2
13.15 2 Mengobservasi KU dan S= Pasien mengatakan ingin
Vital sign mengejan
- Pasien mengatakan nyeri saat
kontraksi meningkat setara
disobek vagina
O= TTV=TD= 120/70 mmhg
N= 90 x/mnt
S= 36,7 c
RR= 24 x/mnt
13.30 2 Mengobservasi DJJ S= Pasien mengatakan mau dicek
detak jantung janinnya
O= DJJ = 148x/mnt
His= (2x/10’/25’)
VT= Pembukaan 10 cm
15.15 2 Mengatur posisi ibu S= Pasien mengatakan mules dan
ingin mengejan
 - Pasien mengatakan seperti
bayinya ada dorongan dari
dalam
O= Posisi litotomi
15.30 2 Memimpi persalinan S= -
O= Perineum menonjol,anus
membuka
- Vulva membuka 10 cm
- Persalinan spontan dengan
episitomi perineum
- Bayi keluar,hidup dan
menangis
- Bayi berjenis kelamin
perempuan
- Berat badan 2900 gram
- Panjang bayi 46 cm
- Lingkar kepala 31 cm
- Lingkar dada 30 cm
- Perdarahan kurang lebih 40
cc

28/03/2017 Kala 3
17.30 3 Memberikan oksitosin dengan S= Pasien mengatakan sakit
segera 2 menit setelah bayi dan nyeri pada vaginanya
lahir O= disuntik terapi oksitosin
2ml melalui sepertiga paha
secara IM(intramuskular)
17.35 3 Mengendalikan / S= Pasien mengatakan sedikit
Mengeluarkan tali pusat lemas
O= Tali pusat dan plasenta
lahir spontan
- Tali pusat tampak
memanjang 150 cm
- Berat plasenta kurang
lebih500 gram
- Dengan bentuk cakram
- Selaput ketuban
utuh,kosiledentuk insersio
sentralis
- Perdarahan kurang lebih70
cc
17.45 3 Menolong plasenta S= -
O= Plasenta keluar dengan
spontan
- Berat plasenta kurang

28/03/2017 Kala 4
17.40 4 Memasang IUD
17.45 4 Mengkolaborasikan terapi
sesuai anjuran dokter
17.45 4 Memeriksa pada jahitan
semua robekan pada servik
18.00 4 Memeriksa fundus
18.00 4 Memeriksa tekanan
darah,Nadi,suhu,RR
18.00 4 Menganjurkan ibu minum
untuk mencegah dehidrasi
18.00 4 Bersihkan perineum ibu dan
berikan pakaian yang bersih
18.15 4 Memberikan ibu untuk
beristirahat
lebih500gram
- Bentuk cakram
- Talipusat tampak layu
kurang lebih 50cm
- Selaput ketuban
pecah,kosiledentuk
insersio sentralis
- Plasenta msh tersambung
dngan tali pusat
S= Pasien mengatakan mau
dipasang KB IUD
O= Pasien dipasang IUD pada
rahim
S= -
O= Terapi
- Oxitosin 1ml=untuk
merangsang kontraksi
- Melhylergometcme
mentrey 2ml=untuk
mengontrol perdarahan
S= ibu mengatakan sakit pada
luka robekan
O= Ada robekan/episitemi
pada perineum sekitar
kurang lebih 4cm
S= -
O= Kontraksi otot anus
kuat/keras
S= -
O= TTV=TD= 110/70 mmhg
N= 90 x/mnt
S= 36,7 c
RR= 24 x/mnt
- Terpasang DC
S= Pasien mengatakan lemas
O= Pasien diberikan teh anget
S= pasien mengatakan mau di
bersihkan luka nya
O= Pasien tampak letih dan
dibersihkan dari darah
S= ibu mengatakan capek
terasa lemas badan nya
O= Pasien tampak lemas
 EVALUASI

Tanggal/ No Evaluasi (SOAP) TTD

Hari Dx
28/03/2017 Kala 1 S= Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang nyeri
(1) pinggul
- Pasien mengatakan bisa mengontrol nyeri saat
kenceng-kenceng
P = Saat kenceng-kenceng
Q= Tertusuk-tusuk
R= Vagina dan pinggul
S= Skala 2
T= Saat His
O= Pasien tampak tidak begitu kesakitan karena
nyeri
- Muka tidak tegang
- TTV=TD= 110/70 mmhg
N= 86 x/mnt
S= 36,0 c
RR= 20 x/mnt
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi
- Observasi KU dan Vital sign
- Berikan dukungan mental untuk mengurangi
 kecemasan pada ibu
- Kolaborasi dengan bidan dan dokter
- Mengatur posisi ibu
- Menjaga kandung kemih agar tetap kosong
- Memimpin persalinan
28/03/2017 Kala 2 S= Pasien mengatakan ingin mengejan
(2) - Pasien mengatakan nyeri saat kontraksi
meningkat
O= Perineum menonjol,anus membuka,His positif
- Vulva membuka pembukaan 10cm
- Posisikan ibu dengan posisi litotomy
- Pesalinan spontan dengan episitomy perineum
- Bayi keluar dengan jenis kelamin perempuan
- Berat badan=2900 gram
- Panjang bayi=46cm
- Lingkar kepala=31cm
- Lingkar dada=30cm
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi
- Memberikan terapi oxsitosin dengan segera
2mnt setelah bayi lahir
- Mengendalikan talipusat
- Pijat uterus segera setelah plasenta lahir
- Periksa semua robekaan pada servik/vagina atau
lakukan perbaikan episiotomy
28/03/2017 Kala 3 S= Pasien mengatakan sakit perih pada perut dan
(3) jalan lahir
O= Tali pusatdan plasenta lahir spontan
- Tali pusat tampak memanjang kurang lebih
50cm
- Berat plasenta kurang lebih 500gram
- Tali pusat tampak layu dan pucat
- Selaput ketuban utuh
- Perdarahan kurang lebih 70cc
A= Masalah belum teratasi
P= lanjutkan intervensi
- Periksa fundus setiap 15 mnt pertama
- Periksa TTV,kandung kemih dan perdarahan
- Anjurkan ibu untuk minum mencegah dehidrasi
- Bersihkan perineum ibu sampai bersih
- Berikan ibu untuk beristirahat
29/03/2017 Skala 4 S= Pasien mengatakan nyeri pada vagina
(4) Pasien mengatakanterasa lemas badannya
P= episiotomy pada vagina saat dihecting
Q= Panas dan tertusuk-tusuk
R= Genetalia (vagina)
S= Skala 7
T= Terus menerus
O= Keadaan umum melemah
 - TTV=TD= 110/70 mmhg
N= 86 x/mnt
S= 36,0 c
RR= 20 x/mnt
- Kontraksi uterus keras
- Episiotomy pada perineum
- Heacting= Sejulur
- H.dalam= panjang lebih dari 3cm,jumlah 4 biji
- H.luar= panjang lebih dari 4cm,jumlah 6 biji
A= Masalah belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi
- Pantau hecting dan lakukan pembersihan pada
luka hecting
- Pasang IUD pada ibu
- Bersihkan alat setelah dipakai
- Berikan terapi pada ibu post partum :
Ceftriaxsone 1 gr/12 jam
Ketorolac 40 mg/8jam
Neurosanbe 1x1 tab
- Berikan ibu istrahat yang cukup