SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Amalia Resma
b. Tempat dan Tanggal Lahir : Baru, 07 Oktober 1996
c. Agama : Islam
d. Alamat Lengkap : Jl. Manunggal VII RT. 007 RW. 003 Desa
Baru Kecamatan Dusun Selatan Kabupaten
Barito Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri/pegawai
BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta Anggota
TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah;
6. Tidak menjadi pengurus dan/ atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyatan ini tidak benar.

Buntok, November 2019

Yang Membuat Pernyataan

materai

( AMALIA RESMA )