Anda di halaman 1dari 10

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA PASIEN KEJANG DEMAM

A. PENGKAJIAN

Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien dengan kejang demam menurut Greenberg (1980 :
122 -128), Paula Krisanty (2008 : 223) :

1. Riwayat Kesehatan :

a. Saat terjadinya demam : keluhan sakit kepala, sering menangis, muntah atau diare, nyeri
batuk, sulit mengeluarkan dahak, sulit makan, tidak tidur nyenyak. Tanyakan intake atau
output cairan, suhu tubuh meningkat, obat yang dikonsumsi

b. Adanya riwayat kejang demam pada pasien dan keluarga

c. Adanya riwayat infeksi seperti saluran pernafasan atis, OMA, pneumonia, gastroenteriks,
Faringiks, brontrope, umoria, morbilivarisela dan campak.

d. Adanya riwayat trauma kepala

2. Pengkajian fisik

Pada kasus kejang demam yang biasanya dikaji adalah :

A : Airway ( jalan nafas ) karena pada kasus kejang demam Inpuls-inpuls radang dihantarkan ke
hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh Hipotalamus menginterpretasikan
impuls menjadi demam Demam yang terlalu tinggi merangsang kerja syaraf jaringan otak secara
berlebihan , sehingga jaringan otak tidak dapat lagi mengkoordinasi persyarafan-persyarafan
pada anggota gerak tubuh. wajah yang membiru, lengan dan kakinya tesentak-sentak tak
terkendali selama beberapa waktu. Gejala ini hanya berlangsung beberapa detik, tetapi akibat
yang ditimbulkannya dapat membahayakan keselamatan anak balita. Akibat langsung yang
timbul apabila terjadi kejang demam adalah gerakan mulut dan lidah tidak terkontrol. Lidah
dapat seketika tergigit, dan atau berbalik arah lalu menyumbat saluran pernapasan.

Tindakan yang dilakukan :

- Semua pakaian ketat dibuka

- Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung

- Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen


- Pengisapan lendir harus dilakukan secara teratur dan diberikan oksigen.

Evaluasi :

- Inefektifan jalan nafas tidak terjadi

- Jalan nafas bersih dari sumbatan

- RR dalam batas normal

- Suara nafas vesikuler

B : Breathing (pola nafas) karena pada kejang yang berlangsung lama misalnya lebih 15 menit
biasanya disertai apnea, Na meningkat, kebutuhan O2 dan energi meningkat untuk kontraksi otot
skeletal yang akhirnya terjadi hipoxia dan menimbulkan terjadinya asidosis.

Tindakan yang dilakukan :

- Mengatasi kejang secepat mungkin

- Diberikan antikonvulsan secara intravena jika klien masih dalam keadaan kejang, ditunggu
selama 15 menit, bila masih terdapat kejang diulangi suntikan kedua dengan dosis yang sama
juga secara intravena. Setelah 15 menit suntikan ke 2 masih kejang diberikan suntikan ke 3
dengan dosis yang sama tetapi melalui intramuskuler, diharapkan kejang akan berhenti. Bila
belum jugaberhenti dapat diberikan fenobarbital atau paraldehid 4 % secara intravena.

- Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen

Evaluasi :

- RR dalam batas normal

- Tidak terjadi asfiksia

- Tidak terjadi hipoxia

C : Circulation karena gangguan peredaran darah mengakibatkan hipoksia sehingga


meningkatkan permeabilitas kapiler dan timbul edema otak yang mngakibatkan kerusakan sel
neuron otak. Kerusakan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang
yang berlangsung lama dapat menjadi matang dikemudian hari sehingga terjadi serangan epilepsi
spontan, karena itu kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis
diotak hingga terjadi epilepsi.
Tindakan yang dilakukan :

- Mengatasi kejang secepat mungkin

- Diberikan antikonvulsan secara intravena jika klien masih dalam keadaan kejang, ditunggu
selama 15 menit, bila masih terdapat kejang diulangi suntikan kedua dengan dosis yang sama
juga secara intravena. Setelah 15 menit suntikan ke 2 masih kejang diberikan suntikan ke 3
dengan dosis yang sama tetapi melalui intramuskuler, diharapkan kejang akan berhenti. Bila
belum juga berhenti dapat diberikan fenobarbital atau paraldehid 4 % secara intravena.

Pengobatan penunjang saat serangan kejang adalah :

- Semua pakaian ketat dibuka

- Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung

- Usahakan agar jalan napas bebasuntuk menjamin kebutuhan oksigen

- Pengisapan lendir harus dilakukan secara teratur dan diberikan oksigen

Evaluasi :

- Tidak terjadi gangguan peredaran darah

- Tidak terjadi hipoxia

- Tidak terjadi kejang

- RR dalam batas normal

Selain ABC, yang biasa dikaji antara lain :

a. Tanda-tanda vital

b. Status hidrasi

c. Aktivitas yang masih dapat dilakukan

d. Adanya peningkatan : suhu tubuh, nadi, dan pernafasan, kulit teraba hangat

e. Ditemukan adanya anoreksia, mual, muntah dan penurunan berat badan

f. Adanya kelemahan dan keletihan

g. Adanya kejang
h. Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan adanya peningkatan kalium, jumlah cairan
cerebrospiral meningkat dan berwarna kuning

3. Riwayat Psikososial atau Perkembangan

a. Tingkat perkembangan anak terganggu

b. Adanya kekerasan penggunaan obat – obatan seperti obat penurun panas

c. Akibat hospitalisasi

d. Penerimaan klien dan keluarga terhadap penyakit

e. Hubungan dengan teman sebaya

4. Pengetahuan keluarga

a. Tingkatkan pengetahuan keluarga yang kurang

b. Keluarga kurang mengetahui tanda dan gejala kejang demam

c. Ketidakmampuan keluarga dalam mengontrol suhu tubuh

d. Keterbatasan menerima keadaan penyakitnya

5. Pemeriksaan Penunjang (yang dilakukan) :

a. Fungsi lumbal

b. Laboratorium : pemeriksaan darah rutin, kultur urin dan kultur darah

c. Bila perlu : CT-scan dan EEG

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Menurut Doengoes, dkk (1999 : 876), Angram (1999 : 629 – 630), carpenito (2000 : 132)
dan Krisanty P., dkk (2008 : 224) diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan kejang
demam:

1. Resiko terhadap cidera b.d aktivitas kejang


2. Defisit volume cairan bd kondisi demam

3. Hipertermia bd efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus

4. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif bd reduksi aliran darah ke otak

5. Kurang pengetahuan orang tua tentang kondisi, prognosis, penatalaksanaan dan kebutuhan
pengobatan bd kurangnya informasi

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. DX 1 : Resiko terhadap cidera b.d aktivitas kejang

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama poroses keperawatan diharapkan resiko
cidera dapat di hindari, dengan

kriteria hasil :

NOC : Pengendalian Resiko

a. Pengetahuan tentang resiko

b. Monitor lingkungan yang dapat menjadi resiko

c. Monitor kemasan personal

d. Kembangkan strategi efektif pengendalian resiko

e. Penggunaan sumber daya masyarakat untuk pengendalian resiko

Indkator skala :

1 = tidak adekuat

2 = sedikit adekuat

3 = kadang-kadang adekuat

4 = adekuat

5 = sangat adekuat

NIC : mencegah jatuh

a. Identifikasi faktor kognitif atau psikis dari pasien yang dapat menjadiakn potensial jatuh dalam
setiap keadaan
b. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang dapat menjadikan potensial jatuh

c. monitor cara berjalan, keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan ambulasi

d. instruksikan pada pasien untuk memanggil asisten kalau mau bergerak

2. DX 2 : defisit volume cairan bd kondisi demam

Tujuan : devisit volume cairan teratasi, dengan kriteria hasil :

a. Turgor kulit membaik

b. Membran mukosa lembab

c. Fontanel rata

d. Nadi normal sesuai usia

e. Intake dan output seimbang

3. DX 3 : Hipertermi b.d efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan suhu dalam rentang norma

NOC : Themoregulation

a. Suhu tubuh dalam rentang normal

b. Nadi dan RR dalam rentang normal

c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak warna kulit dan tidak pusing

Indicator skala

1 : ekstrem

2 : berat

3 : sedang

4 : ringan

5 : tidak ada gangguan


NIC : Temperatur regulation

a. Monitor suhu minimal tiap 2 jam

b. Rencanakan monitor suhu secara kontinyu

c. Monitor tanda –tanda hipertensi

d. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

e. Monitor nadi dan RR

4. DX 4 : Perfusi jaringan cerebral tidakefektif berhubungan dengan reduksi aliran darah ke otak

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan suplai
darah ke otak dapat kembali normal, dengan kriteria hasil :

NOC : status sirkulasi

a. TD sistolik dbn

b. TD diastole dbn

c. Kekuatan nadi dbn

d. Tekanan vena sentral dbn

e. Rata- rata TD dbn

Indicator skala :

1 = Ekstrem

2 = Berat

3 = Sedang

4 = Ringan

5 = tidak terganggu

NIC : monitor TTV:

a. monitor TD, nadi, suhu, respirasi rate


b. catat adanya fluktuasi TD

c. monitor jumlah dan irama jantung

d. monitor bunyi jantung

e. monitor TD pada saat klien berbarning, duduk, berdiri

NIC II : status neurologia

a. monitor tingkat kesadran

b. monitor tingkat orientasi

c. monitor status TTV

d. monitor GCS

5. DX 5 : Kurang pengetahuan orang tua tentang kondisi, prognosis, penatalaksanaan dan


kebutuhan pengobatan b.d kurang informasi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan keluarga mengerti tentang kondisi pasien

NOC : knowledge ; diease proses

a. Keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit kondisi prognosis dan program


pengobatan

b. Keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

c. Keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/ tim kesehatan lainya

Indicator skala :

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

NIC : Teaching : diease process

a. Berikan penilaian tentang penyakit pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
fisiologi dengan cara yang tepat

c. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

d. Identifikasikan kemungkinan dengan cara yang tepat.

D. EVALUASI

Merupakan fase akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan (Gaffar, 1997). Evaluasi asuhan keperawatan adalah tahap akhir
proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dari keseluruhan tindakan
keperawatan yang dilakukan.

Hasil akhir yang diinginkan dari perawatan pasien Kejang Demammeliputi pola
pernafasan kembali efektif, suhu tubuh kembali normal, anak menunjukkan rasa nymannya
secara verbal maupun non verbal, kebutuhan cairan terpenuhi seimbang, tidak terjadi injury
selama dan sesudah kejang dan pengatahuan orang tua bertambah.

Evaluasi ini bersifat formatif, yaitu evaluasi yang dilakukan secara terus menerus untuk
menilai hasil tindakan yang dilakukan disebut juga evaluasi tujuan jangka pendek. Dapat pula
bersifat sumatif yaitu evaluasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan yang
pencapaian tujuan jangka panjang.

Komponen tahapan evaluasi :

a) Pencapaian kriteria hasil

Pencapaian dengan target tunggal merupakan meteran untuk pengukuran. Bila kriteria hasil telah
dicapai, kata “ Sudah Teratasi “ dan datanya ditulis di rencana asuhan keperawatan. Jika kriteria
hasil belum tercapai, perawat mengkaji kembali klien dan merevisi rencana asuhan keperawatan.

b) Keefektifan tahap – tahap proses keperawatan

Faktor – faktor yang mempengaruhi pencapaian kriteria hasil dapat terjadi di seluruh proses
keperawatan.

1) Kesenjangan informasi yang terjadi dalam pengkajian tahap satu.

2) Diagnosa keperawatan yang salah diidentifikasi pada tahap dua

3) Instruksi perawatan tidak selaras dengan kriteria hasil pada tahap tiga

4) Kegagalan mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan tahap empat.


5) Kegagalan mengevaluasi kemajuan klien pada tahap ke lima.