RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.

IV TERNATE

JL. HASAN ESA No. 01 Tlp (0921) 3121792

KOTA TERNATE

No RM :
Nama :
PERMOHONAN CUTI PERAWATAN
Saya / yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada Rumkit Bhayangkara Ternate untuk
mengijinkan kepada pasien:
Nama : ………………………………….. …………………………………..
Umur/tanggallahir : ………………………………….. …………………………………..
No RekamMedis : ………………………………….. …………………………………..
Rawat di Ruangan : ………………………………….. …………………………………..
Untuk ijin pulang sementara / cuti perawatan karena kepentingan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dalamwaktu………………..hari/(tanggal:…………….s/d……………………)/
…………..jam (pukul :……………..s/d……………………) coret yang tidakperlu

Selamaberada di luar Rumah sakit Bhayangkara Ternate yang bertanggung jawab terhadap pasien
Adalah:
Nama :…………………………………………………………………
No. KTP / SIM :…………………………………………………………………
Hubungandenganpasien :…………………………………………………………………

Selamaberada di luar Rumah sakit Bhayangkara Ternate beralamat di:

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

No. telepon yang bisadihubungi:………………………………………………………………………………..

Ternate…………/………..………../………….
Pemohon

…………………………………………………………

Formulir ini untuk disimpan dalam rekam medis pasien