RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.

IV TERNATE
JL. HASAN ESA NO 1 TAKOMA No RM :
Nama :
Tgl Lahir :

FORMULIR RUJUKAN DARI LUAR NAKES LAIN

Tgl MRS : Jam : Tgl MRS : Jam : Asal Ruangan : Ruang Tujuan :
DPJP Utama : DPJP Lain (Konsultan) :

Diagnosis Primer : ………………………………………….

Situaton

Diagnosis Sekunder : 1. ……………………………………… 3. ………………………………………

2. ……………………………………… 4. ………………………………………

Alasan Pindah Ruangan :

Alasan MRS :
Background

Riwayat Alergi : □ Ya, ……………………………………………………………… □ Tidak

Keadaan Umum : TTV :

Keadaan Pasien Saat o
Pindah Kesadaran : TD : mmHg Suhu : C
GCS : Nadi : x/mnt RR : x/mnt
SPO2 : %
Pemeriksaan Fisik (temuan yang signifikan)

Skala Nyeri : □ Tidak Ada □ Ada, Skala………….. (Numeric Rating Scale/Wong Baker Faces Scale)*
Resiko Jatuh : □ Tidak Ada □ Ada, Skala………….. (Morse Fall Scale/Humpty Dumpty)*
Program Terapi :
1 ……………………………………………………………… 5 ………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………… 6 ………………………………………………………………
3 ……………………………………………………………… 7 ………………………………………………………………
4 ……………………………………………………………… 8 ………………………………………………………………
Assesment

IVFD
Alat Medis yang terpasang
□ IV Line no ………………………………… Tanggal terpasang : ……………………………………..
□ Folley catheter no …………………. Tanggal terpasang : ……………………………………..
□ NGT no …………………………………….. Tanggal terpasang : ……………………………………..
□ Lain-Lain ………………………………….
Tindakan Medis yang sudah dilakukan
1 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Diet : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pemeriksaan Penunjang
□ Laboratorium : ………………………………………….. DPJP sudah terinfo □ Ya □ Tidak
□ Radiologi : ………………………………………….. DPJP sudah terinfo □ Ya □ Tidak
□ EKG, Tanggal : ………………………………………….. GDA : …...…………mmHg Pukul :
□ Lain - Lain : …………………………………………..
Tindakan Medis / Keperawatan yang akan dilakukan
Recommendaton

1 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hal - Hal yang harus diperhatkan
1 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Petugas yang menerima Dokter Penerima Petugas yang menyerahkan

(…………...…………………….) (…………...…………………….) (…………..…………………….)

Nama Terang Nama Terang Nama Terang