DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : WAHYUDI
b. NIP : 19600424 199102 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk.I / II.d
d. Jabatan : Pengemudi Ambulan
e. Unit Kerja : Puskesmas Sumbermalang
2 PEJABAT PENILAI BACK
TO
a. Nama : BASUKI,A.Md.KepMENU
UTAMA
b. NIP : 19661102 198803 1 009
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I / III.d
d. Jabatan : PLT.Ka.Subbag Tata Usaha
e. Unit Kerja : Puskesmas Sumbermalang
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : HARI SANTOSO,S.Kep.Ners
b. NIP : 19800510 200501 1 010
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tingkat I / III.b
d. Jabatan : Kepala UPTD.Puskesmas
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sumbermalang
 BACK
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

03 Januari s/d 30 Desember 2017

Nama Pegawai : Wahyudi

NIP : 19600424 199102 1 003
Pangkat Golongan Ruang : Pengatur Tk.I / II.d
Jabatan : Pengemudi Ambulan
Unit Kerja : Puskesmas Sumbermalang.

PUSKESMAS SUMBERMALANG
DINAS KESEHATAN
TAHUN 2017
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama HARI SANTOSO,S.Kep.Ners 1 Nama WAHYUDI
2 NIP 19800510 200501 1 010 2 NIP 19600424 199102 1 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III.b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I / II.d
4 Jabatan Ka.UPTD.Pkm.Sumbermalang 4 Jabatan Pengemudi Ambulan
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Sumbermalang 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Sumbermalang.
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MU
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
TU

Perhatian:
1 Mengantarkan Ka.Pkm. Ke Dinas Kesehatan 0 60 Kali 100 12 bln Jika Tidak ada
Biaya, Kolom ini
harus kosong
(JANGAN diisi oleh
2 Mengantarkan Bidan Ke Dinas Kesehatan 0 50 Kali 100 12 bln huruf/angka/tand
a baca apapun, OK
:)

3 Merujuk Pasien K e RSUD Situbondo 0 100 Kali 100 12 bln

4 Merujuk Pasien Ke RSUD Besuki 0 100 Kali 100 12 bln

5 Merujuk Pasien ke RSSA Malang Saiful Anwar 0 2 Kali 100 12 bln

6 Mengambil Obat Ke Farmasi Situbondo 0 10 Kali 100 12 bln

7 Kegiatan Posyandu Ke Desa 0 300 Kali 100 12 bln

 8 Kegiatan Pusling Ke Desa 0 100 Kali 100 12 Bln

9 Kegiatan Pengobatan ( AMBUGELUH ) 0 10 Kali 100 12 Bln

10 Mengantarkan Kader Posyandu Ke Dinkes Kab. 0 10 Kali 100 12 Bln

11 Mengantarkan Bayi Gizi Buruk Ke Dinkes Kab. 0 12 Kali 100 12 Bln

12 Merujuk Pasien Ke RSUD Kraksaan 0 30 Kali 100 12 Bln

13 Merujuk Pasien Ke RSUD Bondowoso 0 12 Kali 100 12 Bln

14 0

15 0

Situbondo. 03 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

HARI SANTOSO,S.Kep.Ners WAHYUDI

19800510 200501 1 010 19600424 199102 1 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 BACK TO
MENU
UTAMA

Perhatian:
Jika Tidak ada
Biaya, Kolom ini
harus kosong
(JANGAN diisi oleh
huruf/angka/tand
a baca apapun, OK
:)
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA Perhatian:
PEGAWAI NEGERI SIPIL Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
Jangka Waktu Penilaian huruf/angka/tanda baca
apapun, OK :)
03 Januari s/d 30 Desember 2017
TARGET REALISASI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK
Kuant/ Output Kual/ Kual/ UNGAN
Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Mengantarkan Ka.Pkm. Ke Dinas Kesehatan 0 60 Kali 100 12 bln - 0 50 Kali 90 12 bln 249

2 Mengantarkan Bidan Ke Dinas Kesehatan 0 50 Kali 100 12 bln - 0 42 Kali 90 12 bln 250

3 Merujuk Pasien K e RSUD Situbondo 0 100 Kali 100 12 bln - 0 80 Kali 95 12 bln 251

4 Merujuk Pasien Ke RSUD Besuki 0 100 Kali 100 12 bln - 0 80 Kali 90 12 bln 246

5 Merujuk Pasien ke RSSA Malang Saiful Anwar 0 2 Kali 100 12 bln - 0 1 Kali 80 12 bln 206

6 Mengambil Obat Ke Farmasi Situbondo 0 10 Kali 100 12 bln - 0 6 Kali 85 12 bln 221

7 Kegiatan Posyandu Ke Desa 0 300 Kali 100 12 bln - 0 250 Kali 90 12 bln 249

8 Kegiatan Pusling Ke Desa 0 100 Kali 100 12 Bln - 0 80 Kali 90 12 Bln 246

9 Kegiatan Pengobatan ( AMBUGELUH ) 0 10 Kali 100 12 Bln - 0 6 Kali 85 12 Bln 221

10 Mengantarkan Kader Posyandu Ke Dinkes Kab. 0 10 Kali 100 12 Bln - 0 8 Kali 80 12 Bln 236

11 Mengantarkan Bayi Gizi Buruk Ke Dinkes Kab. 0 12 Kali 100 12 Bln - 0 12 Kali 85 12 Bln 261

12 Merujuk Pasien Ke Kraksaan 0 20 Kali 100 12 Bln - 0 20 Kali 90 12 Bln 266

13 Merujuk Pasien Ke RSUD Bondowoso 0 12 Kali 100 12 Bln - 0 10 Kali 90 12 Bln 249
 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

A Tugas Tambahan :

1 Surat keterangan melaksanakan tugas tambahan 470/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2 Mengurus Aset

3
4
5
6
7
B Kreatifitas

1
2
3

Nilai Capaian SKP

Situbondo, 30 Desember 2017

Pejabat Penilai,

HARI SANTOSO,S.Kep.Ners
19800510 200501 1 010
 ealisasi
harus
N diisi oleh
da baca

NILAI
CAPAIAN
SKP persen wapersen bi kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
14

83.11 1 83.1111 0 #DIV/0! 83.3333 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 249.333 0.0000

83.33 1 83.3333 0 #DIV/0! 84 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 250 0.0000

83.67 1 83.6667 0 #DIV/0! 80 95 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 251 0.0000

82.00 1 82 0 #DIV/0! 80 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246 0.0000

51.50 1 51.5 0 ### 50 80 76 ### 76 100 ### ### 206 0.0000

BACK
73.67 TO 1 73.6667 0 #DIV/0! 60 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 221 0.0000
MEN
83.11 U 1 83.1111 0 #DIV/0! 83.3333 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 249.333 0.0000
UTA
82.00 MA 1 82 0 #DIV/0! 80 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246 0.0000

73.67 1 73.6667 0 #DIV/0! 60 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 221 0.0000

78.67 1 78.6667 0 #DIV/0! 80 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 236 0.0000

87.00 1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000

88.67 1 88.6667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266 0.0000

83.11 1 83.1111 0 #DIV/0! 83.3333 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 249.333 0.0000

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*1

(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100

80.50 13
(Baik)

2017

83.1111

ers
0
#DIV/0! 249.333 249.333 249.333

#DIV/0! 250 250 250

#DIV/0! 251 251 251

#DIV/0! 246 246 246

### 206 206 206

#DIV/0! 221 221 221

#DIV/0! 249.333 249.333 249.333

#DIV/0! 246 246 246

#DIV/0! 221 221 221

#DIV/0! 236 236 236

#DIV/0! 261 261 261

#DIV/0! 266 266 266

#DIV/0! 249.333 249.333 249.333

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

*G8-N8)/G8)*100)-100))

*I8-P8)/I8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : WAHYUDI

NIP : 19600424 199102 1 003

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 03 Januari s/d 30 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017 =

Desember 2017
80.50 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 85.00 (Baik)

Integritas = 80.00 (Baik) Ka.UPTD.Pkm.Sumbermalang

Komitmen = 80.00 (Baik)

Disiplin = 85.00 (Baik)

Kerjasama = 80.00 (Baik) HARI SANTOSO,S.Kep,Ns.

Kepemimpinan = - 19800510 200501 1 010

Jumlah = 410

Nilai Rata-rata = 82.00 (Baik)

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN 03 Januari s/d 30 Desember 2017

1. YANG DINILAI

a. N A M A WAHYUDI

b. NIP 19600424 199102 1 003

c. Pangkat, golongan ruang Pengatur Tk.I / II.d

d. Jabatan/Pekerjaan Pengemudi Ambulan

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Sumbermalang.

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A BASUKI,A.Md.Kep

b. NIP 19661102 198803 1 009

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I / III.d

d. Jabatan/Pekerjaan PLT.Ka.Subag TU

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Sumbermalang

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A HARI SANTOSO,S.Kep,Ns.

b. NIP 19800510 200501 1 010

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda Tingkat I / III.b

d. Jabatan/Pekerjaan Ka.UPTD.Pkm.Sumbermalang.

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Sumbermalang.

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 80.50 X 60% 48.30

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4 Disiplin 85.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 80.00 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan - 0

Jumlah 410.00 0

Nilai Rata-rata 82.00 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 82.00 X 40% 32.80

81.10
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ...........................................
 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2017

PEJABAT PENILAI

BASUKI,A.Md.Kep
19661102 198803 1 009

10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2018

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

WAHYUDI
19600424 199102 1 003

11. DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2018

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

HARI SANTOSO,S.Kep,Ns.
19800510 200501 1 010
 BACK
TO
MENU
UTAMA