FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.TENANG WAHYUDI 1 Nama WAHYUDIN JAFAR
2 NRP 75111032 2 NIP 1.99208162019021E+017
3 Pangkat/Gol.Ruang KOMPOL /IV A 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR / II C
4 Jabatan KARUMKIT TK.IV TERNATE 4 Jabatan PERAWAT PELAKSANA
5 Unit Kerja POLDA MALUKU UTARA 5 Unit Kerja POLDA MALUKU UTARA
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 MEMBUAT KEGIATAN MINGGUAN 0 4 BERKAS 100 12 BLN -

2 MEMBUAT LAPORAN KEGIATAN HSC 0 4 BERKAS 100 12 BLN -

3 MEMBUAT LAPORAN KEGIATAN FOGING 0 12 BERKAS 100 12 BLN -

4 MEMBUAT LAPORAN ANGGOTA YANG SAKIT DALAM SATU BULAN 0 12 BERKAS 100 12 BLN -

5 MEMBUAT LAPORAN SEPULUH DIAGNOSA TERBANYAK 0 12 BERKAS 100 12 BLN -

6 MEMBUAT KEGIATAN BAKSOS 0 3 BERKAS 100 12 BLN

7 MEMBUAT LAPORAN KEGIATAN BAKSOS 0 3 BERKAS 100 12 BLN -

8 MEMBUAT LAPORAN BULANAN 0 12 BERKAS 100 12 BLN -

9 MEMBUAT LAPORAN JUMLAH TAHANAN 0 12 BERKAS 100 12 BLN -

Ternate, April 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.TENANG WAHYUDI WAHYUDIN JAFAR,AMD.Kep

KOMPOL NRP 75111032 PENGATUR / 199208162019021003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Januari s/d Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 MELAYANI PASIEN RAWAT JALAN UGD 0 30 PASIEN 100 12 BLN 0 0 30 PASIEN 85 12 BLN - 261.00 87.00

REKAM REKAM
2 MEMBUAT LAPORAN RAWAT JALAN UGD 0 30 100 12 BLN 0 0 30 85 12 BLN 261.00 87.00
MEDIS MEDIS

3 MELAYANI PASIEN RAWAT INAP 0 50 PASIEN 100 12 BLN 0 0 50 PASIEN 85 12 BLN 261.00 87.00

REKAM REKAM
4 MEMBUAT LAPORAN PASIEN RAWAT INAP 0 50 100 12 BLN 0 0 50 85 12 BLN 261.00 87.00
MEDIS MEDIS

5 MEMBUAT LAPORAN DATA PASIEN FLEBITIS 0 12 BERKAS 100 12 BLN 0 0 12 BERKAS 85 12 BLN 261.00 87.00

6 MENJALANKAN HEALTH EDUCATION DI PASIEN 0 20 PASIEN 100 12 BLN 0 0 20 PASIEN 85 12 BLN 261.00 87.00

REKAM REKAM
7 MENGISI FORM HEALTH EDUCATION PASIEN 0 20 100 12 BLN 0 0 20 85 12 BLN 261.00 87.00
MEDIS MEDIS

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

87.00
Nilai Capaian SKP (Baik)

Ternate, April 2019

Pejabat Penilai,

dr.TENANG WAHYUDI
KOMPOL NRP 75111032
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.00 x 60% 52.20

1. Orientasi Pelayanan 86 (Baik)

2. Integritas 88 (Baik)

3. Komitmen 86 (Baik)

4. Disiplin 90 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 91 (Sangat Baik)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 441

8. Nilai rata – rata 73.50 (Cukup)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 73.50 x 40% 29.40

81.60

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

P

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEPOLISIAN NEGARA RI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d Desemb 2019
1.
YANG DINILAI

a. N a m a WAHYUDIN JAFAR,AMD.Kep

b. N I P 1.99208162019021E+017
9. DIBUAT TANGGAL, … DESEMBER 2019
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR / II C

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PELAKSANA

e. Unit Organisasi RUMKIT BHAYANGKARA POLDA MALUT

dr.TENANG WAHYUDI
KOMPOL NRP 75111032 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr.TENANG WAHYUDI
10. DITERIMA TANGGAL, ……DESEMBER 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N R P 75111032

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT KOMPOL /IV A

d. Jabatan/Pekerjaan KARUMKIT TK.IV TERNATE

WAHYUDIN JAFAR.AMD.Kep
PENGATUR / 199208162019021003 e. Unit Organisasi POLDA MALUKU UTARA

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
TERNATE APRIL 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Drg.SUBUR

b. N R P 68080680

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT AKBP/IV B

drg. SUBUR
AKBP/ NRP 68080680 d. Jabatan/Pekerjaan KABIDDOKKES

e. Unit Organisasi POLDA MALUKU UTARA