Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA PERWALIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lamsumihar Tarihoran

NIK : 1272015712680001

Tempat/Tanggal Lahir : Berastagi, 17-12-1968

Alamat : Jln. Kertas Karbon No.11 Kota Pematangsiantar

Disebut pihak I ( Pertama)

Dengan ini memberi surat kuasa kepada :

Nama : Letda Ckm dr. Surya Perdana Siahaan

NIK : 1272013108910001

Tempat/Tanggal Lahir : Rantau Prapat, 31-08-1991

Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia ( TNI )

Alamat : Asmil Brigif 22/Otamanasa, Desa Popalo, Kab. Gorontalo Utara

Selanjutnya disebut pihak II ( Kedua )

Pihak I (Pertama) dengan ini memberi kuasa kepada pihak II ( Kedua ) untuk bertindak sebagai wali atas
anak pihak I ( Pertama) untuk mengikuti seleksi penerimaan TNI AD Tahun 2019 yang tersebut namanya
di bawah ini :

Nama : Jonathan Febri Siahaan

NIK : 1272012002990002

Tempat/Tanggal Lahir : Pematangsiantar, 20 Februari 1999

Alamat : Asmil Brigif 22/Otamanasa, Desa Popalo, Kab. Gorontalo Utara

Hubungan dengan Pihak I : Anak kandung

Hubungan dengan Pihak II : Abang kandung

Demikian surat kuasa perwalian ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan semestinya.

Pematangsiantar, 10 Desember 2018

Pihak II Pihak I

Letda Ckm. dr. Surya Perdana Siahaan Lamsumihar Tarihoran

NRP. 11160040680891

Camat Siantar Timur Lurah Siopat Suhu

ROBERT SITANGGANG, S,S.TP RETTY SARAGI


PENATA TINGKAT I PENATA TINGKAT I
NIP. 198107132000121001 NIP.19820429 1985112 001