POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny.B Agama : Islam

Usia : 62 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kapas baru 3/25 , Surabaya

Initial Planing
Summary of Data Base Clue and cue Problem List
Diagnose Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Wanita, 62 tahun -berak darah - RL 14 tpm -Keluhan – Menjelaskan
BB = 55 kg sejak 1 hari - Wanita 62 tahun -Pneumonia pasien diagnosis
TB = 157 cm yang lalu. - Diare Melena comonity -cefoprazone - Perhatikan penyakit
-Sesak Nafas - Demam keadaan pasien
Keluhan Utama : berak darah dyspnea on - Sesak Nafas 4 gr 2x1 IV umum – Menjelaskan
Keluhan tambahan : lemas, effort - Foto Thorakx : -Tanda- pemeriksaan
sesak nafas dyspnea on effort, -Lemas gambaran Tanda vital yang akan
-Azitromisin
demam -Demam Pneumonia pasien. dilakukan
500mg IV -Darah kepada
RPS: Lengkap pasien
Pasien datang tanggal 29-12- -Terapi oksigen – Menjelaskan
2019 pukul 17:30 ke IGD RSU - BAB : melena - Pemeriksaan penatalaksan
Haji Surabaya dengan keluhan - BAK : warna Feses aan yang
berak darah (melena ) sejak 1 merah - Endoskopi akan
hari lalu, demam sejak 1 hari dilakukan
yang lalu dengan frekuensi naik kepada
turun pasien
– Menjelaskan
gaya hidup
BAB : melena sehat dan
BAK :lancar,warna kemerahan. pola makan
sehat
RPD :
-DM (+) – prognosis
Pasien menderita Hipertensi dari
sejak 5 tahun yang lalu dan -HT (+) penyakit
terkontrol . pasien
Riwayat Diabetes mellitus tidak
terkontrol
Pasien rutin control ke poli saraf
karena mengeluh lemas pada
tungkai kanan dengan riwayat
pernah jatuh dengan posisi
duduk.

RPO: Minispi 1x1

Adalat Oros 1 x 30mg -
Levopar 3 x 1
Alpentin 1 x 1

Riwayat alergi:

Riwayat alergi makanan dan

minuman disangkal.

Riwayat alergi obat disangkal.

RPK:
Riwayat memiliki keluhan yang
sama (disangkal)
Riwayat keluarga DM, HT,
Asma, disangkal (Ayah, ibu,
Saudara ).

RP Sosial:
Tinggal di daerah padat
penduduk.

Pemeriksaan fisik :
– KU tampak sakit sedang
– GCS 456
– TD : 110/70 mmHg
– N: 84x/menit, regular,
kuat angkat
– T : 36,7 oC
 – RR : 20 x/ menit
– SPO2: 98%

K/L
– A/I/C/D -/-/-/-
– Kepala ( wajah) :
Bentuk normal, tidak
ada tanda trauma
– Mata : Konjungtiva
anemis (-), sklera ikterik
(-), reflex cahaya (+),
isokor 3mm, mata
cowong (-)
– Hidung : dbn, epistaxis
(-)
– Telinga: dbn,
discharge (-)
– Mulut: bibir dan gusi
tidak pucat. Sariawan (-)
gusi berdarah (-), lidah
kotor (-)..
– Leher : Trakea di
tengah, Pembesaran
KGB (-), peningkatan
– JVP (-)
Thoraks:

COR:

Inspeksi:
 Iktus cordis tidak
tampak
Palpasi
 Iktus cordis tidak
terabadan tidak kuat
angkat
Perkusi
  Batas jantung DBN
Auskultasi
 S1- S2 tunggal reguler,
murmur (-), gallop (-)

PULMO
Inspeksi  Normochest dan
dinding dada simetris
Palpasi  Gerak dada simetris,
fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi  Sonor seluruh
lapang paru, batas paru hepar
pada ICS 6 dextra
Auskultasi vesikuler, ronki -/-
, wheezing -/- , krepitasi -/-

Abdomen :
Inspeksi  flat, tidak distended
Auskultasi  bising usus
normal.
Perkusi  timpani, Shifting
dullness (-)
Palpasi  soepel (N)

Ekstremitas: Akral hangat,

kering, merah (+/+/+/+); CRT
<2 dtk, edema (-/-/-/-)

Kulit:Petekie (-) pada lengan

bawah kanan dan kiri,
pergelangan kaki kiri.

Laboratorium:
– Hb 13,2 gr/dl
– Leukosit 12,750 /mm3
– Trombosit 202,000/mm3
– Hct : 37,4%
 – GDA stik 74 mg/dl
-kalium :3,8 mmol/L

Natrium : 136 mmol/l

Klorida : 104 mmol/l

FOTO THORAX :

Cor : CTR < 50 %

FOTO
Pulmo : BVP meningkat kedua THORAX
pulmo, infiltrate pada lobus
superior pulmo dektra dan Pulmo : BVP
sinistra disertai air meningkat
bronchogram. kedua pulmo,
infiltrate pada
Kedua sinus pherico costalis lobus superior
Tajam pulmo dektra
dan sinistra
Diagfragma kanan dan kiri baik.
disertai air
Tulang tulang baik bronchogram.

Kesimpulan : Kesan Cor normal Kesimpulan :

Pneumonia
Pneumonia