Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN CALON

ANGGOTA dan KTA NASIONAL


PEMUDA PANCASILA
Nomor KTA : (setelah diinput secara ONLINE)
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nomor KTP/ SIM : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………… Golongan Darah : ……………………………………….
Status Perkawinan : ………………………………………………………………………... Jenis Kelamin : L/P
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RT / RW : …………………………………………………………………………………………………………………
Kel / Desa : …………………………………………………………………………………………………………………
Kec : …………………………………………………………………………………………………………………
Kab / Kota : …………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi : …………………………………………………………………………………………………………………
Telp / Hp : …………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi dan mentaati Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga
Ormas Pemuda Pancasila, Peraturan Organisasi, serta Keputusan-keputusan lainnya yang ditetapkan oleh Ormas
Pemuda Pancasila, dan saya siap dikenakan sanksi organisasi apabila dikemudian hari saya melakukan hal-hal yang
merugikan nama Ormas Pemuda Pancasila.

………………………………………………20………
Yang Mengajukan

Pas Photo 4 x 6

(……………………………………………………..)

Mengetahui

Pimpinan Ranting Pimpinan Anak Cabang

…………………………………………………….. ……………………………………………………..
Ketua Ketua
Menyetujui
Majelis Pimpinan Cabang Majelis Pimpinan Wilayah

…………………………………………………….. ……………………………………………………..
Ketua Ketua

Catatan:
1. Diisi dengan Huruf Kapital
2. Melampirkan Photocopy KTP 1 Lbr
3. Pas Photo Berwarna Beratribut ukuran 4x6 sebanyak 3 Lbr
4. Melunasi biaya KTA sebesar Rp 20.000,-
5. Formulir disimpan ditingkat MPW/MPC

Anda mungkin juga menyukai