………………………………………………20………
Yang Mengajukan
Pas Photo 4 x 6
(……………………………………………………..)
Mengetahui
…………………………………………………….. ……………………………………………………..
Ketua Ketua
Menyetujui
Majelis Pimpinan Cabang Majelis Pimpinan Wilayah
…………………………………………………….. ……………………………………………………..
Ketua Ketua
Catatan:
1. Diisi dengan Huruf Kapital
2. Melampirkan Photocopy KTP 1 Lbr
3. Pas Photo Berwarna Beratribut ukuran 4x6 sebanyak 3 Lbr
4. Melunasi biaya KTA sebesar Rp 20.000,-
5. Formulir disimpan ditingkat MPW/MPC