Anda di halaman 1dari 10

REFERAT ILMIAH EVALUATION OF CLINICAL KNOWLEDGE OF

NEUROSURGERY
Rabu, 21 Maret 2018
Pembimbing 1 : Dr. dr. Achmad Adam, Sp. BS, M.Sc
Pembimbing 2 : dr. Farid Yudoyono, Sp.BS, M.Epid
Pembimbing 3 : dr. Selfy Oswari, Sp.BS, S.Si
Penyaji : dr. Ismail Baselim
Sumber : Operative Neurosurgical Techniques, Schmidek & Sweet, Section 7,
Chapter 133

SURGICAL MANAGEMENT OF POSTERIOR FOSSA


HEMATOMA IN ADULTS
MANAJEMEN OPERASI HEMATOMA FOSSA POSTERIOR
PADA PASIEN DEWASA
PENDAHULUAN

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian utama dikalangan usia
produktif khususnya di negara berkembang. Hal ini diakibatkan karena mobilitas yang tinggi
di kalangan usia produktif sedangkan kesadaran untuk menjaga keselamatan di jalan masih
rendah disamping penanganan pertama yang belum benar, serta rujukan yang terlambat. Di
Amerika Serikat pada tahun 1990, dilaporkan kejadian cedera kepala 200/100.000 penduduk
pertahun. Pada penderita dengan cedera kepala ringan dan sedang hanya 3% -5% yang
memerlukan tindakan operasi kurang lebih 40% dan sisanya dirawat secara konservatif.
Prognosis pasien cedera kepala akan lebih baik bila penatalaksanaan dilakukan secara tepat
dan cepat.

Hematoma fossa posterior merupakan tipe lesi post traumatik yang jarang, terjadi
pada kurang dari 3% trauma kepala. Secara keseluruhan, mereka mewakili 1% sampai 13%
EDH, 0,5% sampai 2,5% SDH, dan 1,7% hematoma intraparenkimal. Sebagian besar yang
berhubungan dengan fossa posterior EDH paling sering disebabkan oleh cedera sinus lateral
dan hampir selalu terlihat pada pasien dengan trauma oksipital dengan patah tulang oksipital.
Hal ini dapat terjadi bilateral kurang lebih pada sepertiga kasus. EDH Clival adalah varian
yang bahkan jarang pada fossa posterior EDH yang mungkin terjadi pada pembedahan
vertebra-kranial junction karena hiperfleksi, atau cedera servikal yang ekstensi, atau fraktur
basilar clival. Penting untuk mengenali lesi ini lebih awal, karena pasien dapat mengalami
kemunduran klinis cepat karena ukuran fossa posterior yang terbatas. Hal ini juga penting
untuk mengidentifikasi fraktur oksipital meskipun tidak ada hematoma yang mungkin
merupakan perkembangan EDH yang tertunda. Adanya pencitraan CT yang cepat telah
secara nyata mengurangi angka kematian dari sekitar 25% (dulu) menjadi mendekati 5%
(sekarang).

Diagnosis banding kelainan posterior fossa pada orang dewasa terdiri dari :
 Lesi tunggal
1) Tumor
a. Metastasis
b. Hemangioblastoma : Tumor posterior fossa intra-aksial primer yang paling
umum pada orang dewasa (7-12% tumor posterior fossa). Nodul yang sangat
vaskular, sering memiliki kista. Hampir semua tumor posterior fossa relatif
avaskular pada angiografi kecuali ini.
c. cerebellar (pilocytic) astrocytoma : mungkin padat atau kistik, cenderung
terjadi pada orang dewasa muda
d. glioma batang otak: glioblastoma yang terisolasi di fossa posterior orang
dewasa (jarang)
e. Tumor plexus choroid: biasanya bersifat infratentorial pada orang dewasa
f. cerebellar liponeurocytoma
2) Infeksi : abses
3) Pembuluh darah/vaskular
a. Hemangioma kavernosus
b. Perdarahan : EDH/ SDH/ Intraserebelar
c. Infark : Serangan serebelum dapat dikaitkan dengan H /A dan / atau nyeri
pada daerah suboksipital atau leher bagian atas
d. Lhermitte-Duclos

 Lesi Multipel
1) Metastasis
2) Hemangioblastoma
3) Abses
4) Hemangioma kavernosus

Struktur saraf yang ditemukan di fossa posterior ikut bertanggungjawab terhadap


fungsi kritikal pada sistem saraf pusat. Ruang yang tersedia di fossa posterior sangat kecil
sehingga lesi massa dapat sedikit sekali berkembang sebelum menimbulkan gejala. Kompresi
brainstem, herniasi dan kematian merupakan akibat dari lesi massa yang terjadi di lokasi ini.
Kemampuan untuk mengatasi keadaan patologis pada area ini juga berkembang cukup pesat
pada jaman sekarang ini. Mulai dari perkembangan anestesi, teknik aseptik, peralatan serta
kemampuan operator sudah mampu memberikan keamanan dan kemungkinan pembedahan
yang efektif.
Tabel 1. Panduan Operasi pada Cedera Otak Traumatik

Indikasi operasi pada lesi massa fossa posterior adalah :


 Efek massa pada CT Scan (distorsi, dislokasi / obliterasi pada ventrikel keempat,
kompresi / hilangnya visualisasi basal sisterna, hidrosefalus)
 Disfungsi atau deteriorasi neurologis
Operasi tidak direkomendasikan pada lesi massa fossa posterior yang :
 Tidak ada efek massa yang signifikan pada CT Scan dan tidak ada gejala disfungsi
neurologis
 Dapat melakukan CT Scan serial dan observasi kondisi neurologis secara ketat
Waktu yang tepat untuk melakukan operasi adalah secepat mungkin karena deteriorasi
atau penurunan kondisi pasien dapat berlangsung secara cepat. Teknik operasi yang dipakai
adalah kraniektomi suboksipital dan evakuasi lesi masa fossa posterior.

MANAJEMEN PRE-OPERATIF

Manajemen persiapan pre-operatif untuk pembedahan fossa posterior meliputi


anamnesis dan pemeriksaan fisik, foto thorax, laboratorium. Seluruh pencitraan neurologis
harus dikaji secara teliti untuk dievaluasi untuk menyelidiki hubungan massa dengan
vascular, pembesaran system ventrikel dan kemungkinan adanya distorsi anatomi normal.
Bila memungkinkan, dilakukan monitoring neurofisiologi intraoperative yang berguna untuk
lesi yang berhubungan dengan saraf kranial.

Lesi kompresif fossa posterior biasanya ditandai dengan adanya sakit kepala, mual,
dan muntah, diikuti oleh LOC. Lesi ini juga dapat menyebabkan gejala lesi serebelum dan
gangguan gerakan mata. 10% sampai 50% EDH fossa posterior dapat dikaitkan dengan
hidrosefalus. Karena secara cepat mengancam kehidupan dengan kemunduran neurologis
sekunder akibat perluasan massa lesi fossa posterior, kebanyakan pasien dengan fossa
posterior EDH diobati dengan pembedahan. Hasil luaran (outcome) baik pada 95% pasien
dengan nilai GCS di atas 8, sedangkan buruk pada 80% pasien dengan GCS kurang dari 8.
Pasien dengan kondisi neurologis yang tidak normal disertai lesi fossa posterior dan tidak ada
bukti CT adanya efek massa (kompresi sisterna, distorsi ventrikel keempat, dan hidrosefalus)
berhasil dikelola secara non-operatif dengan observasi dan pencitraan serial. Pendekatan
terbaik tidak terlalu jelas pada pasien dengan lesi massa fossa posterior traumatis yang tidak
disertai dengan defisit neurologis namun memiliki bukti radiologis untuk efek massa.

Penggunaan obat sedatif-hipnotik harus dihindari, karena dapat mengganggu


pemeriksaan klinis dan memicu depresi pernafasan. Bolus manitol (0,5-1 g / kg piggyback
intravena [IVPB]) dapat diberikan jika terjadi perburukan gejala klinis, atau bolus dapat
diberikan sebelum sayatan kulit di ruang operasi. Tidak ada guna antiepilepsi praoperasi
kecuali terjadi pendarahan supratentorial. Profilaksis antimikroba dapat diberikan (contoh:
cefuroxime) yang melawan organisme gram positif diberikan sesuai dengan protokol rumah
sakit.

TEKNIK OPERASI UNTUK EVAKUASI

Teknik yang dipakai pada hematoma fossa posterior adalah kraniektomi fossa
posterior (suboksipital). Teknik ini dipakai untuk mendapatkan akses ke cerebellum, sudut
cerebellopontine (CPA), ke satu arteri vertebralis, batang otak posterior, ventrikel keempat,
daerah pineal, atau dengan menggunakan pendekatan lateral posterior fossa ekstrem ke
batang otak antero-lateral.
Posisi operasi, dapat berupa :
1) Posisi duduk
2) Lateral oblik (hampir prone)
3) Semi-duduk
4) Terlentang dengan shoulder roll, kepala hampir horizontal
5) Prone (tengkurap)
Yang paling sering dipakai adalah posisi sitting dan prone. Untuk posisi prone
digunakan fiksasi pin serta padding/alas di seluruh titik tumpu tekanan ke dasar bed. Untuk
posisi sitting juga menggunakan fiksasi pin dan kepala difleksikan kedepan. Posisi ini
memungkinkan peningkatan drainase vena dan menurunkan tekanan intracranial, drainase
darah dan CSF intraoperatif karena gravitasi dari area operasi.
Beberapa titik di permukaan yang penting dapat digunakan untuk merencanakan dan
menentukan letak insisi dan rencana kraniotomi garis tengah. Inion terletak diatas torkula dan
sinus transversal yang melintang dapat diperkirakan di antara inion dan meatus akustikus.
Garis insisi ditandai dan kemudian infiltrasi lidokain 1% dengan epinefrin 1: 100.000. Insisi
biasanya dibuat mulai dari 2 cm di atas inion hingga setinggi prosesus spinosus C2. Insisi ini
dapat diperpanjang dan diperpendek sesuai dengan gambaran lesi patologis yang ada.

Gambar 3. Arah Insisi Kulit

Sayatan dibuat seperti gambar di atas, kemudian diperdalam hingga bertemu tulang
disepanjang garis tengah. Selanjutnya akan ditemukan lengkung dorsal C1, hati-hati untuk
tetap berada di sisi medial dari arteri vertebralis. Bila sudah mulai ditemukan adanya
perdarahan dari pleksus vena sekitar maka hal ini dapat dijadikan patokan bahwa sudah
mendekat arteri vertebralis. Gunakan retraktor automatis untuk mempertahankan paparan
lapangan operasi. Kraniotomi dilakukan dengan terlebih dahulu, dengan melakukan burrhole
dibawah sinus transverse kanan dan kiri. Kemudian dilakukan pengangkatan tulang.
Terkadang dapat pula dilakukan dengan kombinasi kerrison ronguer untuk dapat
membebaskan tulang. Drilling dan ronguer digunakan untuk dapat memberikan bukaan
tulang yang luas didaerah foramen magnum sehingga tercipta dekompresi brainstem yang
adekuat. Bila lesi melibatkan foramen magnum dan cervical segmen atas, dapat dilakukan
laminectomy C1. Lanjutkan pembukaan duramater dengan bentuk “Y” dan dapat
diekstensikan midline kebawah kearah foramen magnum. Flap duramater kearah
superolateral dengan bantuan jahitan.

Gambar 4. Paparan setelah insisi

Hemisfer cerebellum akan segera terlihat. Jaringan arachnoid dapat dibuka untuk
akses ke cisterna magna dan dialirkan keluar agar otak relax. Selanjutnya sudah dapat terlihat
tonsil cerebellum dan arteri posterior inferior cerebellum (PICA). Tidak ada variasi terhadap
PICA. Setelah membebaskan arachnoid, tonsil serebelum dapat dengan mudah diretraksi
pelan kearah lateral, membuka foramen magendie dan dapat ditemukan dasar ventrikel
quartus serta cervicomedullary junction.
Gambar 5. Area lubang bur (bur hole)

a. Lubang bur ditempatkan pada tingkat sinus transversal (kira-kira 1 cm di bawah


inion), ke kedua sisi garis tengah. Biasanya menggunakan bor pengebor; atau
alternatif lain matchstick atau acorn . Dua pasang lubang bur bisa dibuat di tepi
lateral kraniotomi jika dura sangat menempel pada tulang, tapi biasanya hanya dua
yang dibutuhkan.
b. Untuk pendekatan paramedian, satu lubang bur ditempatkan di posisi tengah dan
satu di tepi lateral pada insisi yang direncanakan.

Dengan menggunakan bor berkecepatan tinggi, beberapa lubang bur ditempatkan di


atas dan di bawah sinus transversal, dan kraniotomi suprasubokcipital gabungan dilakukan
dengan bantuan rongeurs Leksell atau bor berkecepatan tinggi, yang memperlihatkan secara
luas dan fosa posterior secara bilateral. Pelepasan tulang harus mencakup foramen magnum
sampai ke bagian inferiornya. Dianjurkan untuk meninggalkan tepi tulang yang sempit di atas
sinus lateral pada tahap akhir kraniotomi, untuk meminimalisir risiko cedera pada sinus dural.

Gambar 6. Kraniektomi

Sebuah acorn 8 mm digunakan untuk menipiskan tulang tebal di atas sinus transversal
dan konveksitas serebelum. Saat lapisan tulang tipis tetap ada, kombinasi Leksel Rongeur dan
Kerrison punches dapat digunakan untuk kraniektomi.
Gambar 7. Evakuasi epidural hematoma

Jika terdapat EDH fossa posterior, dura dapat diambil dari tabula dalam tulang
atasnya. EDH kemudian diangkat secara perlahan dengan bantuan forceps dan hisap potong.
Pendarahan di atas sinus vena harus dikontrol dengan cermat, menggunakan Surgicel atau
"muscle patch". Ligasi sinus hanya boleh dilakukan pada sinus transversal non-dominan.
Setelah hemostasis di atas permukaan dural tercapai, beberapa jahitan jahitan dural diletakkan
di sepanjang batas kraniotomi pada interval 20 mm. Flap tulang kemudian diamankan dengan
menggunakan miniplates kranial. Luka ditutup dengan lapisan 2-0 Dexon yang dijahit ke
lapisan otot dan jaringan subkutan.

Gambar 8. Pembukaan dura dan evakuasi subdural hematoma


Pada SDH fossa posterior, perdarahan mayor harus diantisipasi dengan darah cross-
matched tersedia di ruang operasi. Setelah kraniotomi subokcipital, dura dibuka secara kasar.
Kemudian dilakukan aspirasi perlahan dan pencucian bekuan darah dasar, diikuti dengan
eksplorasi tepi sinus transversal yang superior untuk identifikasi dan kontrol titik-titik
perdarahan dari sinus atau vena bridging di atas permukaan serebelar superior. Jika
permukaan serebelar sulit ditemukan, jaringan yang rusak juga diaspirasi dan hemostasis
ditemukan dengan diatermi bipolar. Pada kasus pembengkakan serebelar, graft pengganti
dural digunakan untuk mencapai dekompresi yang luas; lengkung atlas posterior juga bisa
diangkat sebagai bagian dari dekompresi tulang.

Gambar 9. Evakuasi hematoma intraserebelar

Hematoma intraserebelar juga dievakuasi melalui kraniotomi suboksipital untuk


memaksimalkan efek dekompresi. Awalnya, jarum tumpul dimasukkan ke dalam hemisfer
otak serebelum untuk aspirasi bekuan darah dan dekompresi hemisfer otak serebelum.
Setelah durotomi luas selesai, rongga bekuan dimasukkan, dan hemostasis diperoleh setelah
penggumpalan bekuan seperti pada ICH lainnya. Hampir semua lesi perdarahan serebelar
membesar secara nyata setelah beberapa hari trauma pertama, membuat dekompresi yang
luas dan pembesaran duraplasti adalah hal yang sangat dianjurkan.
Gambar 10. Penutupan dura

Ketika hendak menutup duramater, pastikan tidak ada perdarahan lagi. Komplikasi
tersering ketika operasi fossa posterior adalah kebocoran CSF. Untuk meminimalkan risiko
kebocoran, duramater harus dijahit dengan metode “water tight”. Terkadang dibutuhkan
duraplasty dengan autolog atau allolog ditambah dengan lem fibrin dural. Cek kembali
dengan maneuver valsava untuk memastikan tidak terjadi kebocoran duramater.

Setelah mencapai hemostasis dan mengirigasi luka dengan larutan antibiotik, otot
dijahit longgar dengan jahitan terputus (interrupted) dengan jahitan benang 2-0 absorbable.
Fasia otot dijahit dengan kuat, dengan metode jahitan yang sama. Jaringan subkutan dijahit
dengan benang 3-0 absorbable. Selanjutnya, benang 3-0 nilon atau polipropilena dapat
digunakan untuk penutupan kulit. Penutupan luka operasi lapis demi lapis ini dapat berguna
sebagai penghalang sekunder terjadinya kebocoran CSF.