Dignosa : Dignosa :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Dokter Yang Memeriksa, Dokter Yang Memeriksa,
(…………………………) (…………………………)
Dignosa : Dignosa :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Dokter Yang Memeriksa, Dokter Yang Memeriksa,
(…………………………) (…………………………)