Tanggal Cetak : 16 Nov 2019 09:53:47

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

7400002636

UJANG JAENAL MUTAKIN BIN

BARDJI EFPENDI

Identitas Jemaah 4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua

Nama UJANG JAENAL MUTAKIN BIN Penyakit Status Penyakit Status
BARDJI EFPENDI
Darah TInggi YA Eksem TIDAK
No. Porsi 7400002636
Stroke TIDAK Alergi TIDAK
Jenis Kelamin Pria
Sakit Jantung YA Kusta TIDAK
Umur 42 Tahun
Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
Alamat LINK CIGADING
Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
Kab/Kota KOTA CILEGON
Berdarah
Provinsi BANTEN
Asma TIDAK Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

Informasi Pemeriksaan CRF/Gagal Ginjal TIDAK

Tanggal Pemeriksaan 24 Mar 2019

Nama Dokter dr.Hj. Ginong Patridia II. Pemeriksaan Fisik

Nadi 50 kali/menit
Tempat Pemeriksaan PUSKES. CILEGON
Pernafasan 20 kali/menit

Tekanan Darah (Sistol) 130

I. Anamnesa
Tekanan Darah (Distol) 90
1. Keluhan Medis Saat ini
Suhu 36.5 C
Tidak ada keluhan
Tinggi Badan 165 cm

Berat Badan 65 kg

2. Riwayat Penyakit Lingkar Pinggang 50 cm

Penyakit Status Penyakit Status Kekuatan Otot Tangan Kanan 5

Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK Kekuatan Otot Tangan Kiri 5

Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK Kekuatan Otot Kaki Kanan 5
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK Kekuatan Otot Kaki Kiri 5
Malaria TIDAK Tumor TIDAK IMT 23.9 kg/m2
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK
Reflek Negatif
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK
Kepala Normal
Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK
Mata Normal
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK
Telinga Normal
Eksem TIDAK Kusta TIDAK
Hidung Normal
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK
Tenggorokan Normal
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal TIDAK
Ginjal Gigi Normal
3. Riwayat Kebiasaan Leher Normal
Kebiasaan Status
Dada Normal
Merokok Tidak
Paru Normal
Minum Alkohol Tidak
Jantung Normal
Menyalahgunakan Narkoba Tidak

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4

 Tanggal Cetak : 16 Nov 2019 09:53:47

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

7400002636

UJANG JAENAL MUTAKIN BIN

BARDJI EFPENDI
Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Geniitalia External Normal

Pemeriksaan Hasil Keterangan Ektremitas Atas Normal

Demensia Tidak Ada Risiko Ektremitas Bawah Normal

Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko Kelenjar Getah Bening Normal

Episode Depresi Tidak Ada Risiko Pemeriksaan

Kulit Laboratorium
dan Integumentum Tambahan
Normal *) Bila diperlukan
Episode Manik Tidak Ada Risiko 1. Serologi
Kuku Normal

Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko THPA Tidak Dilakukan

IV. Pemeriksaan Penunjang HBsAg Negatif

1. Pemeriksaan Laboratorium VDRL Tidak Dilakukan
Darah Lengkap Anti HIV Tidak Dilakukan
Golongan Darah O
2. Napza
Kadar Hb 15.2
Opiat Tidak Dilakukan
Hitung Leukosit 8.58
Canabis Tidak Dilakukan
Hitung Trombosit 259000
3. Lainnya
Hitung Eritrosit 1
BTA Tidak_Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 45
Feses Tidak_Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 42

Hitung Jenis Leukosit Monosit 8 2. Pemeriksaan Radiologi

Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 5 X-Ray Thorax

Hitung Jenis Leukosit Basofil 0 Cor dan Pulmo dalam batas normal
LED

Nilai Hematokrit 0 Pemeriksaan Radiologi Lainnya

Urin Lengkap USG

Warna Kuning
Treadmill
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih
Radiologi Status Keterangan
Bilirubin Negatif
NONE
Keton Negatif

Sedimen Lekosit 0 - 1,Eritrosit 0 - 1,Silinder NONE

Negatif,Epitel ( + ),Bakteri ( - ),
Kristal ( - ),Amorf Urat
negatif,Amorrf Phosphat NONE
negatif,Uric Acid Negatif,Calcium
Oxalat Negatif,Lain - lain ( - )
Darah Samar Negatif

Glukosa Negatif 3. Pemeriksaan EKG

Berat Jenis 1.02 Sinus Bradikardi

Protein -

Urobilinogen 1

Kimia Klinik

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4

 Tanggal Cetak : 16 Nov 2019 09:53:47

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

7400002636

UJANG JAENAL MUTAKIN BIN

BARDJI EFPENDI
SGOT 22

SGPT 13

Glukosa Sewaktu 116

Ureum
VI. Diagnosis (ICDX)
Kreatinin 0.3 R00.0 Tachycardia, unspecified
Kolesterol 222 E78 Disorders of lipoprotein metabolism and other
lipidaemias
Asam Urat 5.2

V. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan

VII. Penetapan Tingkat Risiko Kesehatan VIII. Saran

Risti (Usia =< 60 + Penyakit) Kurangi makanan berlemak dan yang mengandung gula

Dokter Pemeriksa

dr.Hj. Ginong Patridia

NIP 197709272010012006

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4

Tanggal Cetak : 16 Nov 2019 09:53:47

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

7400002636

UJANG JAENAL MUTAKIN BIN

BARDJI EFPENDI

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Hj. Ginong Patridia

Jabatan : Dokter

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji dibawah ini :

Nama : UJANG JAENAL MUTAKIN BIN BARDJI EFPENDI

Umur : 42 Tahun
No. Porsi : 7400002636
Pekerjaan : PNS
Alamat : LINK CIGADING

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. R00.0
2. E78
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan
Jemaah Haji.
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut :

Risti (Usia =< 60 + Penyakit)

untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

16 Nov 2019

dr.Hj. Ginong Patridia

NIP 197709272010012006

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4