TATA CARA

PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
ASOSIASI KLINIK INDONESIA
ASKLIN
JAWA TIMUR
___________________________________________________________________

Mengisi Formulir Pendaftaran Keanggotaan dengan Melampirkan :

1. Fotocopy Ijin pendirian klinik 1 lembar

2. Fotocopy Ijin operasional klinik 1 lembar
3. Fotocopy SIP dokter penanggung jawab 1 lembar
4. Membayar Pendaftaran Keanggotaan :
 Klinik Pratama Rawat Jalan Rp. 500.000
 Klinik Pratama Rawat Inap Rp.1.000.000
 Klinik Utama Rawat Jalan Rp. 750.000
 Klinik Utama Rawat Inap Rp.1.500.000
Biaya pendaftaran tersebut diatas dibayar 1 (satu) kali kecuali:
a. Perubahan Nama
b. Perubahan Jenis badan Usaha
c. Perubahan alamat dan tempat
5. Membayar Iuran Anggota per bulan : Rp. 30.000 x 12 = Rp. 360.000
6. Membayar Sertifikat Keanggotaan : Rp. 50.000
7. Biaya tersebut dibayar secara tranfer :
Nomor Rekening : 144-00-5026308-3
BANK : MANDIRI kcp Tumenggung Suryo
Atas Nama : PUSPHA RACHMAWATI.ASKLIN

Keanggotaan ini berlaku untuk setiap 1 ( satu ) klinik

Ketua Asklin Daerah

Jawa timur

dr. Rudy Sapoelete, Akp.,SH.,MH.,MBA

 Ketua Umum dr. Ugik 0822 3364 2000
Wakil Ketua dr. Sampun 0813 3020 0715
Sekretaris dr. Herpito 0812 3183 857
Bendahara Puspha Rachmawati, Sos 0818 0502 6308

Yang Harus di tranfer

1. Klinik Pratama Rawat Jalan
Pendaftaran :Rp. 500.000
Iuran anggota : 30.000x 12 = 360.000
Sertifikat : Rp. 50.000
Total : Rp. 910.000

2. Klinik Pratama Rawat Inap

Pendaftaran : Rp.1.000.000
Iuran anggota : 30.000x 12 = 360.000
Sertifikat : Rp. 50.000
Total : Rp. 1.410.000

3. Klinik Utama Rawat Jalan

Pendaftaran :Rp. 750.000
Iuran anggota : 30.000x 12 = 360.000
Sertifikat : Rp. 50.000
Total : Rp. 1.160.000

4. Klinik Utama Rawat Inap

Pendaftaran :Rp. 1.500.000
Iuran anggota : 30.000x 12 = 360.000
Sertifikat : Rp. 50.000
Total : Rp. 1.910.000

Nomor Rekening : 144-00-5026308-3

BANK : MANDIRI kcp Tumenggung Suryo
Atas Nama : PUSPHA RACHMAWATI.ASKLIN
 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
ASOSIASI KLINIK INDONESIA
ASKLIN
JAWA TIMUR

:
NO. KEANGGOTAAN ................./035/ASKLIN/201.......

:
NAMA KLINIK

:
PT / CV / KOPERASI / YAYASAN /
NAMA BADAN USAHA PERSEORANGAN *)

NAMA PEMILIK KLINIK :

DOKTER PENANGGUNG JAWAB :
:
ALAMAT KLINIK

E – mail KLINIK :
TELP. KLINIK :
TELP. PEMILIK KLINIK :
: Klinik Pratama Rawat Jalan
Klinik Pratama Rawat Inap
GOLONGAN KLINIK (beri tanda silang ) Klinik Utama Rawat Jalan
Klinik Utama Rawat Inap

: Foto copy Ijin Pendirian Klinik

Foto copy Ijin Operasional Klinik
LAMPIRAN
Foto copy SIP dokter Penanggungjawab

Pasuruan,……………………….
Pendaftar,

(…………………………….)