KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Jalan Jenderal Sudirman, Gedung D Lantai 15, Senayan, Jakarta 10270
Telp./Fax: (021) 57974130

INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI

PROGRAM PENINGKATAN KOMPETENSI

PEMBELAJARAN BERBASIS ZONASI

Oleh:

Satker Pelaksana

Identitas Zonasi

Nama Sekolah : ________________________________________________

Alamat Sekolah : ________________________________________________
Mata Pelajaran : ________________________________________________
Tanggal Pelaksanaan : ________________________________________________
A. Pengantar
Instrumen pemantauan dan evaluasi yang dilakukan oleh Satker Pelaksana ini digunakan
sebagai penjaminan mutu terhadap pelaksanaan Program Peningkatan Kompetensi
Pembelajaran (PKP) Berbasis Zonasi yang telah dilaksanakan dengan menggunakan dana
satker. Penjaminan mutu meliputi:

1. Standar Pengelolaan/Pelaksanaan
2. Standar Fasilitator
3. Standar Sarana dan Prasarana
4. Standar Penilaian
5. Standar Penyelenggaraan
6. Standar Waktu Pelaksanaan
7. Standar Sertifikat

B. Identitas Observer
Nama :
Instansi :
Alamat Instansi :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Propinsi :
No. Telepon/HP :
E-mail :

………….., ………………………. 2019

Observer,

……………………………………..
NIP.
C. Petunjuk Pengisian
Pengisian instrumen dilakukan dengan cara:
1. Memberikan tanda check (√) pada kolom penilaian Ya atau Tidak sesuai dengan
penilaian terhadap aspek-aspek yang diobservasi.
2. Memberikan catatan pada kolom yang tersedia jika diperlukan.
3. Merangkum catatan dan membuat saran sacara umum mengenai hasil observasi pada
kolom yang tersedia.

D. Instrumen
Penilaian
No Aspek Catatan
Ya Tidak
A Standar Pengelolaan/Pelaksanaan
1 Jumlah peserta 10-20 orang
per rombel
2 Jumlah fasilitator 1 orang
Guru Inti per rombel
3 Jumlah panitia 1 orang per
rombel
4 Materi ajar berupa:
Unit/Materi Pembelajaran,
Contoh RPP, Video
Pembelajaran, softcopy
bahan tayang
5 Alat pembelajaran berupa:
laptop, LCD, audio system
6 Bahan pembelajaran berupa:
sesuai dengan kebutuhan
dan/atau skenario yang
ditetapkan.
B Standar Fasilitator
1 Fasilitator berasal dari Tim (Tuliskan asal fasilitator, apakah dari
Pengembang/Narasumber Tim Pengembang, NS, IP, ataukah GI)
Nasional/Instruktur
Provinsi/Kab/Kota/Guru
Inti
2 Fasilitator dari Guru Inti
memiliki predikat kelulusan
minimal CUKUP.
C Standar Sarana dan Prasarana
Standar Sarana
1 Pedoman Umum Program
PKB melalui PKP Berbasis
Zonasi
2 Petunjuk Teknis Program
PKB melalui PKP Berbasis
Zonasi
3 Petunjuk Teknis Bantuan
Pemerintah Proram PKB
melalui PKP Berbasis Zonasi
4 Buku Pegangan NS, IP, IK,
dan Guru Inti
5 Buku Pegangan GI di Zonasi
6 Unit Pembelajaran Program
PKP
7 Contoh RPP
8 Video Pembelajaran
9 Lembar Kerja
10 Bahan Tayang
11 Soal tes awal dan tes akhir
untuk Pembekalan
NS/IP/IK/GI
12 Laptop/Notebook
13 LCD Proyektor
14 Sound system sesuai
kebutuhan
15 Alat dan bahan lain sesuai
kebutuhan materi yang
disajikan
Standar Prasarana
1 Ruang kelas mampu
menampung 20 peserta
2 Memiliki daya listrik yang
mencukupi
3 Memiliki jaringan internet
yang memadai
4 Memiliki laboratorium
komputer yang memenuhi
standar pelaksanaan
UNBK/UKG (terkoneksi
dalam jaringan Lokal Area
Network dala bentuk
jaringan kabel, bukan wifi).
D Standar Penilaian
1 Adanya Format Penilaian
Sikap
2 Adanya Format Penilaian
Keterampilan
3 Adanya Format Penilaian
Fasilitator
4 Adanya Instrumen Smiley
Face
5 Adanya Instrumen Bull’s Eye
6 Adanya Format Penilaian
Penyelenggaraan
E Standar Penyelenggaraan
1 Tersedia NS, IP, IK, dan Guru
Inti
2 Tersedia sarana dan
prasarana (sebagaimana
pada point C)
3 Tersedia SDM
Penyelanggara
F Standar Waktu Pelaksanaan
1 a. Pelaksanaan pembekalan (Pilih salah satu)
NS 60 jp @60 menit.
b. Pelaksanaan pembekalan
IP/IK 60 jp @60 menit
c. Pelaksanaan Pembekalan
GI 60 jp @ 60 menit
d. Pelaksanaan Program
PKP pada GS selama 82
jp @45 menit
G Standar Sertifikat
1 Memuat Logo Kemendikbud
2 Mencantumkan nomor
sertifikat
3 Mencantumkan nomor
registrasi UPT
4 Mencantumkan nama
kegiatan
5 Mencantumkan tempat
kegiatan
6 Mencantumkan tanggal
pelaksanaan
7 Mencantumkan nama
peserta
8 Mencantumkan asal sekolah
9 Mencantumkan predikat
10 Mencantumkan pola
pelatihan
11 Mencantumkan tempat dan
tanggal ditandatangani
12 Mencantumkam tanda
tangan kepala UPT
13 Mencantumkan Nama dan
NIP kepala UPT
14 Mencantumkan Cap UPT
15 Mencantumkan struktur
program di halaman
belakang sertifikat
16 Mencantumkan Nama dan
NIP Kepala Bidang Fasilitasi
Peningkatan Kompetensi
PPPPTK/Kepala Seksi
Peningkatan Kompetensi
LPPPTK-KPTK
Skor Total

Rangkuman Catatan:
E. Rubrik Penilaian
Rubrik ini untuk menilai hasil pemantauan dan evaluasi yang dilakukan oleh Satker Pelaksana.
Skor 1 untuk indikator yang terpenuhi
Skor 0 untuk indikator yang tidak terpenuhi

Skor maksimal jika semua indikator terpenuhi adalah 53 dan skor minimal adalah 0.

𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑃𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒ℎ𝑎𝑛 𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑃𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒ℎ𝑎𝑛

Nilai Pemantauan dan Evaluasi = × 100 = × 100
𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑀𝑎𝑘𝑠𝑚𝑖𝑎𝑙 53

Kriteria hasil Pemantauan dan Evaluasi adalah sebagai berikut.

Nilai Kriteria
90  nilai  100 Sangat Baik
80  nilai  90 Baik
70  nilai  80 Cukup
60  nilai  70 Kurang
<60 Sangat Kurang