SKP - Ulan 2019

NAMA : Rizka Wulan Sari, S.Farm.
,Apt NIP
JABATAN : Apoteker GOL. RUANG
UNIT KERJA : Puskesmas Tana Lia BULAN/TAHUN
No. Seri Karpeg
: 19880214 201402 2 002 NIP. 19880214 201402 2 002 Yang bertanda tangan dibawah ini :
GOL. RUANG : Penata, III/c Nama :
BULAN/TAHUN : NIP :
No. Seri Karpeg : Pangkat/Golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
I.
dr. Mulyani Hutami 1
19821227 201402 2001 2
Penata, III/c 3
Kepala Puskesmas Tana Lia 4
Puskesmas Tana Lia 5
6
Arin Nurul Hidayah, A.Md.AK 7
19780524 201101 2 003 8
Pengatur. II/c
Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana 9
Puskesmas Tana Lia
10
19821227 201402 2 001

KETERANGAN PERORANGAN
Nama : Arin Nurul Hidayah, A.Md.AK
Nip : 19780524 201101 2 003
Nomor seri KARPEG : Q 249369
Tempat & Tanggal Lahir : Jepon Blora, 24 Mei 1978
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kredit : D-III Analis Kesehatan
Pangkat/Golongan Ruang / TMT : Pengatur / II c
Jabatan / TMT : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
Masa Kerja Golongan : Lama 3 Tahun 0 Bulan

: Baru Tahun Bulan
Unit Kerja : Puskesmas Tana Lia
01 Januari 2011
an Pelaksana
LAPORAN HASIL KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN PRESTASI KERJA HARIAN
NAMA : Rizka Wulan Sari, S.Farm.,Apt NIP : 19880214 201402 2 002

JABATAN : Apoteker GOL. RUANG : Penata, III/c
UNIT KERJA : Puskesmas Tana Lia BULAN/TAHUN : JANUARI 2019
JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL

NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEFARMASIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membuat rencana kegiatan
2 Menyusun rencana kebutuhan
3 Menentukan jenis perbekalan farmasi 1
4 memeriksa perbekalan farmasi (Penerimaan) 1
5 Mengelompokkan perbekalan farmasi (penyimpanan) 1
6 menyusun perbekalan farmasi (penyimpanan) (apt.pertama) 1
7 Memeriksa catatan atau bukti perbekalan farmasi(penyimpanan) (Apt. Madya) 1
8 Mengkaji permintaan perbekalan farmasi (pendistribusian)

9 Mengawasi proses pemusnahan (apt. utama)
10 penyusunan laporan kegiatan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 1 1 1
11 mengkaji resep 25 17 16 20 25 17 15 18 7 20 25 19 20 20 6 18 24 14 9 16 14 15 16 26 16
12 meracik obat (apt pertama) 10 6 9 11 9 7 8 8 3 10 7 9 5 7 4 11 10 7 5 7 7 6 7 12 7
13 memeriksa perbekalan farmasi (Apt.Madya) 25 17 16 20 25 17 15 18 7 20 25 19 20 20 6 18 24 14 9 16 14 15 16 26 16
14 Menyerahkan perbekalan farmasi (Apt. Madya) 25 17 16 20 25 17 15 18 7 20 25 19 20 20 6 18 24 14 9 16 14 15 16 26 16
15 pelayanan informasi obat (PIO) 15 15 8 10 11 8 8 12 4 12 13 9 10 15 3 11 12 10 9 8 10 11 8 13 8
16 Konseling obat 3 2 3 2 3 2 2 3 2 4 3 4 4 3 1 2 3 2 1 5 2 3 5 2 5
17 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 Pelayanan jarak jauh (remote service) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
19 Pelayanan di tempat tinggal (home care) 3 2 2 2 2 2

20 Ambulatory service 1 1 1 1 1 1
21 Swamedikasi 1 1 1 1 1
Tana Lia, 31 Januari 20

Mengetahui, Yang Membuat
Ka. Puskesmas
dr. Budi Samroni Rizka Wulan Sari, S.Farm.,Apt

NIP. 19820726 2011 01 1 003 NIP. 19880214 201402 2
JMLH KET
30 31
- 0 1 1
- 0 6 3
1 0.004 6 5
1 0.006 6 5
1 0.01 6 5
1 0.007 6 5
1 0.01 6 5
- 0 18 7
- 0 1 1
1 4 0.08 12 23
21 16 475 0.1900 5700 4,438
10 7 209 0.0627 3000 2,146
21 16 475 0.2375 5700 4,444
21 16 475 0.2850 5700 4,445
21 8 282 1.41 2500 3,117
3 5 79 0.632 800 656
1 1 15 0.45 160 144
13 0.039 160 122
1 2 16 0.128 150 137
6 0.024 80 65
1 6 0.048 80 70

Yang Membuat
an Sari, S.Farm.,Apt
IP. 19880214 201402 2 002

UNIT KERJA : Puskesmas Tana Lia BULAN/TAHUN : FEBRUARI 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3 Menentukan jenis perbekalan farmasi
4 memeriksa perbekalan farmasi (Penerimaan)
5 Mengelompokkan perbekalan farmasi (penyimpanan)
6 menyusun perbekalan farmasi (penyimpanan) (apt.pertama)
7 Memeriksa catatan atau bukti perbekalan farmasi(penyimpanan) (Apt. Madya)
10 penyusunan laporan kegiatan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 1
11 mengkaji resep 16 8 25 10 10 5 12 22 19 16 15 20 9 26 21 15 17 20 25 27 20 22
12 meracik obat (apt pertama) 6 8 13 6 5 3 8 10 9 8 7 10 5 12 10 6 6 10 12 14 10 9
13 memeriksa perbekalan farmasi (Apt.Madya) 16 8 25 10 10 5 12 22 19 16 15 20 9 26 21 15 17 20 25 27 20 22
14 Menyerahkan perbekalan farmasi (Apt. Madya) 16 8 25 10 10 5 12 22 19 16 15 20 9 26 21 15 17 20 25 27 20 22
15 pelayanan informasi obat (PIO) 15 8 15 10 8 5 12 13 17 15 12 18 9 13 21 11 15 18 23 20 18 18
16 Konseling obat 4 3 2 1 3 2 2 4 4 2 4 1 2 3 3 2 4 4 4 2
17 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya 1 1 2 2 1 1 1 2
18 Pelayanan jarak jauh (remote service) 1 1 1 1 2 1 1 1
19 Pelayanan di tempat tinggal (home care) 1 1 3 1 2 2 1 2 2
20 Ambulatory service 1 1 1
21 Swamedikasi 1 1 1 1
Tana Lia, 28 Febru

Mengetahui, Yang Memb
Ka. Puskesmas
dr. Budi Samroni Rizka Wulan Sari

NIP. 19820726 2011 01 1 003 NIP. 19880214 201
JMLH KET
28
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
1 2 0.04
22 402 0.1608
9 196 0.0588
22 402 0.2010
22 402 0.2412
18 332 1.66
2 58 0.464
11 0.33
1 10 0.03
15 0.12
3 0.012
4 0.032
Tana Lia, 28 Februari 2019

Yang Membuat
Rizka Wulan Sari, S.Farm.,Apt

NIP. 19880214 201402 2 002

UNIT KERJA : Puskesmas Tana Lia BULAN/TAHUN : MARET 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Membuat rencana kegiatan 1
2 Menyusun rencana kebutuhan 1
8 Mengkaji permintaan perbekalan farmasi (pendistribusian) 1 1

11 mengkaji resep 25 25 25 16 12 21 25 17 15 18 7 20 25 19 20 20 6 18 24 14 27 16 14
12 meracik obat (apt pertama) 7 10 10 12 9 4 12 9 7 8 8 3 10 7 9 5 7 4 11 10 7 14 7 7
13 memeriksa perbekalan farmasi (Apt.Madya) 6 25 25 25 16 12 21 25 17 15 18 7 20 25 19 20 20 6 18 24 14 27 16 14

14 Menyerahkan perbekalan farmasi (Apt. Madya) 7 25 25 25 16 12 21 25 17 15 18 7 20 25 19 20 20 6 18 24 14 27 16 14
15 pelayanan informasi obat (PIO) 7 9 15 23 8 6 10 11 8 8 12 4 12 13 9 10 15 3 11 12 10 20 8 10
16 Konseling obat 14 4 3 4 3 3 5 3 2 2 3 2 4 3 4 4 3 1 2 3 2 5 2
17 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1

18 Pelayanan jarak jauh (remote service) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19 Pelayanan di tempat tinggal (home care) 2 3 2 2 2

20 Ambulatory service 1 1 1 1 1 1 1 1
21 Swamedikasi 1 1 1 1 1 1 1
Tana Lia, 30 MARET

Ka. Puskesmas
dr. Budi Samroni Rizka Wulan Sari, S.Farm.,

NIP. 19820726 2011 01 1 003 NIP. 19880214 201402
JMLH KET
30 31
1 0.006
1 0.02
1 0.004
1 0.006
1 0.01
1 0.007
1 0.01
2 0.008
- 0
1 2 0.04
20 16 465 0.1860
10 7 214 0.0642
20 16 471 0.2355
20 16 472 0.2832
18 8 280 1.4
4 5 90 0.72
1 16 0.48
1 11 0.033
2 2 15 0.12
8 0.032
7 0.056
Tana Lia, 30 MARET 2019

Yang Membuat

NIP. 19880214 201402 2 002

UNIT KERJA : Puskesmas Tana Lia BULAN/TAHUN : APRIL 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
10 penyusunan laporan kegiatan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi
11 mengkaji resep 20 17 14 19 7 20 17 20 17 21 8 18 12 21 18 10 23 20 20 20 22 14 20
12 meracik obat (apt pertama) 14 10 12 12 3 10 13 10 12 11 6 14 12 11 10 7 13 12 12 13 10 10 10
13 memeriksa perbekalan farmasi (Apt.Madya) 20 17 14 19 7 20 17 20 17 21 8 18 12 21 18 10 23 20 20 20 22 14 20
14 Menyerahkan perbekalan farmasi (Apt. Madya) 20 17 14 19 7 20 17 20 17 21 8 18 12 21 18 10 23 20 20 20 22 14 20
15 pelayanan informasi obat (PIO) 17 12 11 13 5 10 14 17 8 16 5 14 10 21 18 9 20 17 10 11 20 5 15
16 Konseling obat 2 1 2 2 1 2 3 3 1 1 2 4 4 4 3 1 3 5 2 3 2
17 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya 2 1 1 1 1 2 2 1
18 Pelayanan jarak jauh (remote service) 1 1 1 1 2 1
19 Pelayanan di tempat tinggal (home care) 2 2 1 3 1 2 2 1
20 Ambulatory service 1 1 1 1
Tana Lia, 30 April

Mengetahui, Yang Membua
Ka. Puskesmas
dr. Budi Samroni Rizka Wulan Sari, S.Farm

NIP. 19820726 2011 01 1 003 NIP. 19880214 20140
JMLH KET
30 31
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
1 1 0.02
17 415 0.1660
9 256 0.0768
17 415 0.2075
17 415 0.2490
10 308 1.54
2 53 0.424
1 12 0.36
1 8 0.024
14 0.112
1 5 0.02
6 0.048
Tana Lia, 30 April 2019

Yang Membuat
a Wulan Sari, S.Farm.,Apt

NIP. 19880214 201402 2 002

UNIT KERJA : Puskesmas Tana Lia BULAN/TAHUN : MEI 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

11 mengkaji resep 20 21 19 17 18 12 20 17 15 23 17 14 8 17 23 20 19 22 10 15 16 8
16 Konseling obat 2 2 1 1 1 4 3 1 2 4 2 3 3 1 3 4 1 2 1 2 2
17 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1
18 Pelayanan jarak jauh (remote service) 1 2 1 1 1 1 1 2
Tana Lia, 31 Mei

Ka. Puskesmas

NIP. 19820726 2011 01 1 003 NIP. 19880214 20140
JMLH KET
30 31
- -
1 0.02
1 0.004
1 0.006
1 0.01
1 0.007
1 0.01
2 0.008
- 0
1 1 2 0.04
8 8 387 0.1548
10 10 217 0.0651
8 8 387 0.1935
8 8 387 0.2322
8 8 332 1.66
2 2 49 0.392
1 1 15 0.45
1 1 12 0.036
10 0.08
6 0.024
5 0.04
Tana Lia, 31 Mei 2019

Yang Membuat

NIP. 19880214 201402 2 002

UNIT KERJA : Puskesmas Tana Lia BULAN/TAHUN : JUNI 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
11 mengkaji resep 11 21 16 18 13 20 12
12 meracik obat (apt pertama) 4 10 8 10 11 9 4
13 memeriksa perbekalan farmasi (Apt.Madya) 11 21 16 18 13 20 12
14 Menyerahkan perbekalan farmasi (Apt. Madya) 11 21 16 18 13 20 12
15 pelayanan informasi obat (PIO) 7 11 16 18 15 20 6
16 Konseling obat 2 1 2
17 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya 1 3 2
18 Pelayanan jarak jauh (remote service) 1 2 3
19 Pelayanan di tempat tinggal (home care) 2 1
20 Ambulatory service
21 Swamedikasi 1 1 1
Tana Lia, 29 Juni

Mengetahui, Yang Membu
Ka. Puskesmas

NIP. 19820726 2011 01 1 003 NIP. 19880214 2014
JMLH KET
30 31
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
111 0.0444 107 0
56 0.0168 59 0
111 0.0555 107 0
111 0.0666 107 0
93 0.465 87 0
5 0.04 14 0
6 0.18 4 0
6 0.018 3 0
3 0.024 2 0
- 0 1 0
3 0.024 4 0
Tana Lia, 29 Juni 2019

Yang Membuat

NIP. 19880214 201402 2 002
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
Nama : dr. Mulyani Hutami
NIP : 19821227 201402 2001
Pangkat/Golongan ruang : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Tana Lia
Menyatakan bahwa :
Nama : Rizka Wulan Sari, S.Farm.,Apt
NIP : 19880214 201402 2 002
Jabatan : Apoteker
Telah melakukan kegiatan pelayanan kefarmasian sebagai berikut :
SEMESTER 1 2018 Jml Angka

NO URAIAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Kredit
1 Membuat rencana kegiatan 0.000 0.000 0.006 0.000 0.000 0.000 0.006
2 Menyusun rencana kebutuhan 0.000 0.000 0.020 0.000 0.020 0.000 0.040
3 Menentukan jenis perbekalan farmasi 0.004 0.000 0.004 0.000 0.004 0.000 0.012
4 memeriksa perbekalan farmasi (Penerimaan) 0.006 0.000 0.006 0.000 0.006 0.000 0.018
5 Mengelompokkan perbekalan farmasi (penyimpanan) 0.010 0.000 0.010 0.000 0.010 0.000 0.030
6 menyusun perbekalan farmasi (penyimpanan) (apt.pertama) 0.007 0.000 0.007 0.000 0.007 0.000 0.021
Memeriksa catatan atau bukti perbekalan farmasi(penyimpanan) (Apt.
7 Madya) 0.010 0.000 0.010 0.000 0.010 0.000 0.030
8 Mengkaji permintaan perbekalan farmasi (pendistribusian) 0.000 0.000 0.008 0.000 0.008 0.000 0.016
9 Mengawasi proses pemusnahan (apt. utama) 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
10 penyusunan laporan kegiatan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 0.080 0.040 0.040 0.020 0.040 0.000 0.220
11 mengkaji resep 0.190 0.161 0.186 0.166 0.155 0.044 0.902
12 meracik obat (apt pertama) 0.063 0.059 0.064 0.077 0.065 0.017 0.344
13 memeriksa perbekalan farmasi (Apt.Madya) 0.238 0.201 0.236 0.208 0.194 0.056 1.131
14 Menyerahkan perbekalan farmasi (Apt. Madya) 0.285 0.241 0.283 0.249 0.232 0.067 1.357
15 pelayanan informasi obat (PIO) 1.410 1.660 1.400 1.540 1.660 0.465 8.135
16 Konseling obat 0.632 0.464 0.720 0.424 0.392 0.040 2.672
17 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya 0.450 0.330 0.480 0.360 0.450 0.180 2.250
18 Pelayanan jarak jauh (remote service) 0.039 0.030 0.033 0.024 0.036 0.018 0.180
19 Pelayanan di tempat tinggal (home care) 0.128 0.120 0.120 0.112 0.080 0.024 0.584
20 Ambulatory service 0.024 0.012 0.032 0.020 0.024 0.000 0.112
21 Swamedikasi 0.048 0.032 0.056 0.048 0.040 0.024 0.248
3.623 3.350 3.721 3.247 3.433 0.934 18.308
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tana Lia
dr. Mulyani Hutami

NIP. 19821227 201402 2001
jan feb mar apr mei jun total
- - 1 - - - 1
- - 1 - 1 - 2
1 - 1 - 1 - 3
1 - 1 - 1 - 3
1 - 1 - 1 - 3
1 - 1 - 1 - 3
1 - 1 - 1 - 3
- - 2 - 2 - 4
- - - - - - -
4 2 2 1 2 - 11
475 402 465 415 387 111 2,255
209 196 214 256 217 56 1,148
475 402 471 415 387 111 2,261
475 402 472 415 387 111 2,262
282 332 280 308 332 93 1,627
79 58 90 53 49 5 334
15 11 16 12 15 6 75
13 10 11 8 12 6 60
16 15 15 14 10 3 73
6 3 8 5 6 - 28
6 4 7 6 5 3 31
jul ags sep okt nov des total

- - - - - - -
- - 1 1 - - 2
- - 1 1 - - 2
- - 1 1 - - 2
- - 1 1 - - 2
- - 1 1 - - 2
- - 1 1 - - 2
- - 2 2 - 1 5
- - - - - 1 1
1 2 1 1 3 1 9
355 411 402 402 184 444 2,198
172 186 182 182 90 198 1,010
355 411 402 402 184 444 2,198
355 411 402 402 184 444 2,198
282 268 267 267 143 317 1,544
55 61 50 50 26 62 304
13 14 15 15 6 9 72
13 12 12 12 4 11 64
12 10 7 7 8 12 56
8 8 6 6 1 8 37
9 6 7 7 3 10 42
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN APOTEKER PERTAMA
Masa penilaian Januari 2019 s/d Juni 2019

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Rizka Wulan Sari, S.Farm.,Apt
2 Nip : 19880214 201402 2 002
3 Nomor seri KARPEG :0
4 Tempat & Tanggal Lahir : Bunyu, 14 Pebruari 1988
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kredit : S1. Apoteker
7 Pangkat/Golongan Ruang / TMT : Penata, III/c
8 Jabatan / TMT : Apoteker
9 Masa Kerja Golongan : Lama Tahun Bulan

: Baru Tahun Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Tana Lia
II. USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
A UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
a Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar ijazah 0.000 0.000 0 0
b Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
laboratorium kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) 0.000 0.000 0 0
c Pendidikan dan pelatihan prajabatan 0.000 0.000 0 0
2 PEKERJAAN KEFARMASIAN
a Membuat rencana kegiatan 0.006 0.006 0 0
b Menyusun rencana kebutuhan 0.040 0.040 0 0
c Menentukan jenis perbekalan farmasi 0.012 0.012 0 0
d memeriksa perbekalan farmasi (Penerimaan) 0.018 0.018 0 0
e Mengelompokkan perbekalan farmasi (penyimpanan) 0.030 0.030 0 0

menyusun perbekalan farmasi (penyimpanan)
f (apt.pertama) 0.021 0.021 0 0
Memeriksa catatan atau bukti perbekalan
g farmasi(penyimpanan) (Apt. Madya) 0.030 0.030 0 0
Mengkaji permintaan perbekalan farmasi
h (pendistribusian) 0.016 0.016 0 0
i Mengawasi proses pemusnahan (apt. utama) 0.000 0.000 0 0
penyusunan laporan kegiatan kegiatan pengelolaan
j perbekalan farmasi 0.220 0.220 0 0
k mengkaji resep 0.902 0.902 0 0
l meracik obat (apt pertama) 0.344 0.344 0 0
m memeriksa perbekalan farmasi (Apt.Madya) 1.131 1.131 0 0
Menyerahkan perbekalan farmasi (Apt. Madya) 1.357 1.357 0 0
pelayanan informasi obat (PIO) 8.135 8.135 0 0
Konseling obat 2.672 2.672 0 0
Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan
lainnya 2.250 2.250 0 0
Pelayanan jarak jauh (remote service) 0.180 0.180 0 0
Pelayanan di tempat tinggal (home care) 0.584 0.584 0 0
Ambulatory service 0.112 0.112 0 0
Swamedikasi 0.248 0.248 0 0
3 PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA 286.822 18.308 305.130
B UNSUR PUNUNJANG
1 Peran peserta dalam seminar/lokakarya dibidang
farmasi 0.000 0.000 0 0
2 Keanggotaan dalam organisasi profesi apoteker 0.000 0.000 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 286.822 18.308 305.130 0 0
III.
Tana Lia, 29 Juni 2019
Kepala Puskesmas Tana Lia Pejabat fungsional yang dinilai,
dr. Mulyani Hutami Rizka Wulan Sari, S.Farm.,Apt

NIP. 19821227 201402 2001 NIP. 19880214 201402 2 002
URUT
NSTANSI PENILAI
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

UNIT KERJA : Puskesmas Tana Lia BULAN/TAHUN : JULI 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
11 mengkaji resep 22 19 13 10 7 9 17 17 13 10 5 9 17 11 13 10 8 8 19 15 16 17 10 20 15
12 meracik obat (apt pertama) 9 7 5 6 5 10 7 9 6 5 1 4 7 6 5 7 4 8 6 7 7 9 4 10 7
13 memeriksa perbekalan farmasi (Apt.Madya) 22 19 13 10 7 9 17 17 13 10 5 9 17 11 13 10 8 8 19 15 16 17 10 20 15
14 Menyerahkan perbekalan farmasi (Apt. Madya) 22 19 13 10 7 9 17 17 13 10 5 9 17 11 13 10 8 8 19 15 16 17 10 20 15
15 pelayanan informasi obat (PIO) 24 12 13 13 5 10 17 10 10 11 7 10 18 15 15 13 4 6 9 10 7 7 8 11 7
16 Konseling obat 2 3 1 3 1 2 1 3 1 3 2 2 3 2 3 2 4 3 3 2 2 2
17 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya 2 1 1 1 2 1 1 1 2
18 Pelayanan jarak jauh (remote service) 1 1 2 1 1 2 1 1 1
20 Ambulatory service 1 1 1 1 1 1 2
Tana Lia, 31 Juli 2

Ka. Puskesmas
dr. Budi Samroni Rizka Wulan Sari, S.Farm.

NIP. 19820726 2011 01 1 003 NIP. 19880214 20140
JMLH KET
30 31
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
1 1 0.02
17 8 355 0.1420
6 5 172 0.0516
17 8 355 0.1775
17 8 355 0.2130
7 3 282 1.41
2 3 55 0.44
1 13 0.39
2 13 0.039
12 0.096
8 0.032
1 9 0.072
Tana Lia, 31 Juli 2018

Yang Membuat
Wulan Sari, S.Farm.,Apt

NIP. 19880214 201402 2 002

UNIT KERJA : Puskesmas Tana Lia BULAN/TAHUN : AGUSTUS 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
11 mengkaji resep 20 22 12 23 26 20 19 11 21 19 22 12 20 9 19 13 10 16 19 12 11 21
16 Konseling obat 4 1 2 3 3 1 1 2 4 4 3 3 1 1 2 3 3 4 4 3 3
17 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1
19 Pelayanan di tempat tinggal (home care) 1 1 1 1 2 1 1
20 Ambulatory service 1 1 1 1 1 1 1 1
Tana Lia, 31 Agustus

Ka. Puskesmas
dr. Budi Samroni Rizka Wulan Sari, S.Farm.,

NIP. 19820726 2011 01 1 003 NIP. 19880214 201402
JMLH KET
30 31
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
1 1 2 0.04
17 17 411 0.1644
8 8 186 0.0558
17 17 411 0.2055
17 17 411 0.2466
7 7 268 1.34
3 3 61 0.488
14 0.42
12 0.036
1 1 10 0.08
8 0.032
6 0.048
Tana Lia, 31 Agustus 2018

Yang Membuat
Wulan Sari, S.Farm.,Apt

NIP. 19880214 201402 2 002

UNIT KERJA : Puskesmas Tana Lia BULAN/TAHUN : SEPTEMBER 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

11 mengkaji resep 17 19 16 15 18 22 17 15 23 7 23 18 15 12 12 7 11 22 21 14 19 18 22 19
12 meracik obat (apt pertama) 7 7 8 6 8 10 8 9 11 4 6 10 10 5 6 4 3 7 10 12 9 4 10 8
13 memeriksa perbekalan farmasi (Apt.Madya) 17 19 16 15 18 22 17 15 23 7 23 18 15 12 12 7 11 22 21 14 19 18 22 19
14 Menyerahkan perbekalan farmasi (Apt. Madya) 17 19 16 15 18 22 17 15 23 7 23 18 15 12 12 7 11 22 21 14 19 18 22 19
15 pelayanan informasi obat (PIO) 13 16 16 7 12 15 16 13 14 3 12 16 9 10 10 5 12 7 10 11 11 10 10 9
16 Konseling obat 5 1 2 3 4 3 1 2 4 1 1 2 2 3 4 2 2 3 3 2
17 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya 1 1 2 1 1 1 3 1 2 2

18 Pelayanan jarak jauh (remote service) 1 1 2 1 2 2 3
20 Ambulatory service 1 1 1 2 1
21 Swamedikasi 1 1 1 1 1 1 1
Tana Lia, 29 Septemb

Ka. Puskesmas

NIP. 19820726 2011 01 1 003 NIP. 19880214 20140
JMLH KET
30 31
- 0
1 0.02
1 0.004
1 0.006
1 0.01
1 0.007
1 0.01
2 0.008
- 0
1 0.02
402 0.1608
182 0.0546
402 0.2010
402 0.2412
267 1.335
50 0.4
15 0.45
12 0.036
7 0.056
6 0.024
7 0.056
Tana Lia, 29 September 2018

Yang Membuat

NIP. 19880214 201402 2 002

UNIT KERJA : Puskesmas Tana Lia BULAN/TAHUN : OKTOBER 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

10 penyusunan laporan kegiatan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 1 1 1
11 mengkaji resep 25 16 20 25 17 15 18 7 20 25 19 20 20 6 18 24 14 16 14 16 16
12 meracik obat (apt pertama) 10 9 11 9 7 8 8 3 10 7 9 5 7 4 11 10 7 7 7 7 7
13 memeriksa perbekalan farmasi (Apt.Madya) 25 16 20 25 17 15 18 7 20 25 19 20 20 6 18 24 14 16 14 16 16
14 Menyerahkan perbekalan farmasi (Apt. Madya) 25 16 20 25 17 15 18 7 20 25 19 20 20 6 18 24 14 16 14 16 16
15 pelayanan informasi obat (PIO) 15 8 10 11 8 8 12 4 12 13 9 10 15 3 11 12 10 8 10 8 8
16 Konseling obat 3 3 2 3 2 2 3 2 4 3 4 4 3 1 2 3 2 5 2 5 5
17 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 Pelayanan jarak jauh (remote service) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

21 Swamedikasi 1 1 1 1
Tana Lia, 31 Oktobe

Ka. Puskesmas

NIP. 19820726 2011 01 1 003 NIP. 19880214 20140
JMLH KET
30 31
- 0
- 0
1 0.004
1 0.006
1 0.01
1 0.007
1 0.01
- 0
- 0
1 4 0.08
16 387 0.1548
7 170 0.0510
16 387 0.1935
16 387 0.2322
8 213 1.065
5 68 0.544
1 12 0.36
10 0.03
2 15 0.12
6 0.024
4 0.032
Tana Lia, 31 Oktober 2018

Yang Membuat

NIP. 19880214 201402 2 002

UNIT KERJA : Puskesmas Tana Lia BULAN/TAHUN : NOVEMBER 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C U T I
11 mengkaji resep 16 8 25 10 10 5 12 22 20 22
12 meracik obat (apt pertama) 6 8 13 6 5 3 8 10 10 9
13 memeriksa perbekalan farmasi (Apt.Madya) 16 8 25 10 10 5 12 22 20 22
14 Menyerahkan perbekalan farmasi (Apt. Madya) 16 8 25 10 10 5 12 22 20 22
15 pelayanan informasi obat (PIO) 15 8 15 10 8 5 12 13 18 18
16 Konseling obat 4 3 2 1 3 2 2 4 2
17 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya 1 1 2 2
18 Pelayanan jarak jauh (remote service) 1 1 1
19 Pelayanan di tempat tinggal (home care) 1 1 3 1 2
20 Ambulatory service
21 Swamedikasi
Tana Lia, 30 N
Mengetahui, Yang M
Ka. Puskesmas
dr. Budi Samroni Rizka Wulan Sari,

NIP. 19820726 2011 01 1 003 NIP. 1988021
JMLH KET
28 29 30 31
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
1 1 3 0.06
22 12 184 0.0736
9 3 90 0.0270
22 12 184 0.0920
22 12 184 0.1104
18 3 143 0.715
2 1 26 0.208
6 0.18
1 4 0.012
8 0.064
1 1 0.004
3 3 0.024
Tana Lia, 30 NOVEMBER 2018

Yang Membuat

NIP. 19880214 201402 2 002

UNIT KERJA : Puskesmas Tana Lia BULAN/TAHUN : DESEMBER 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
8 Mengkaji permintaan perbekalan farmasi (pendistribusian) 1
9 Mengawasi proses pemusnahan (apt. utama) 1
11 mengkaji resep 20 23 17 20 8 17 26 20 21 22 9 20 22 18 21 20 11 19 19 16 11 7 17
12 meracik obat (apt pertama) 9 6 7 10 4 5 11 10 9 7 5 10 10 9 10 10 3 8 9 8 6 4 6
13 memeriksa perbekalan farmasi (Apt.Madya) 20 23 17 20 8 17 26 20 21 22 9 20 22 18 21 20 11 19 19 16 11 7 17
14 Menyerahkan perbekalan farmasi (Apt. Madya) 20 23 17 20 8 17 26 20 21 22 9 20 22 18 21 20 11 19 19 16 11 7 17
15 pelayanan informasi obat (PIO) 13 16 16 7 12 10 21 12 11 22 15 12 15 9 8 10 6 10 17 15 10 11 12
16 Konseling obat 5 1 2 1 5 1 2 3 3 4 3 2 1 5 4 4 4 4 2
17 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya 1 2 1 1 1 1
19 Pelayanan di tempat tinggal (home care) 1 2 2 1 2 2 2
21 Swamedikasi 3 1 1 2 1 1
Tana Lia, 31 Desemb

Ka. Puskesmas

NIP. 19820726 2011 01 1 003 NIP. 19880214 20140
JMLH KET
30 31
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
1 0.004
1 0.2
1 0.02
15 25 444 0.1776
7 15 198 0.0594
15 25 444 0.2220
15 25 444 0.2664
12 15 317 1.585
2 4 62 0.496
2 9 0.27
1 11 0.033
12 0.096
1 1 8 0.032
1 10 0.08
Tana Lia, 31 Desember 2018

Yang Membuat

NIP. 19880214 201402 2 002
skp total 1 total 2 jml
1 1 - 1 - - - - - -
6 2 1 3 - - 1 - - -
6 3 2 5 - - 1 1 - -
6 3 2 5 - - 1 1 - -
6 3 2 5 - - 1 1 - -
6 3 2 5 - - 1 1 - -
6 3 2 5 - - 1 1 - -
18 4 3 7 - - 2 - - 1
1 - 1 1 - - - - - 1
12 11 12 23 1 2 1 4 3 1
5700 2,255 2,183 4,438 355 411 402 387 184 444
3000 1,148 998 2,146 172 186 182 170 90 198
5700 2,261 2,183 4,444 355 411 402 387 184 444
5700 2,262 2,183 4,445 355 411 402 387 184 444
2500 1,627 1,490 3,117 282 268 267 213 143 317
800 334 322 656 55 61 50 68 26 62
160 75 69 144 13 14 15 12 6 9
160 60 62 122 13 12 12 10 4 11
150 73 64 137 12 10 7 15 8 12
80 28 37 65 8 8 6 6 1 8
80 31 39 70 9 6 7 4 3 10
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
Nama : dr. Mulyani Hutami
NIP : 19821227 201402 2001
Jabatan : Kepala Puskesmas Tana Lia
Menyatakan bahwa :
Nama : Rizka Wulan Sari, S.Farm.,Apt
NIP : 19880214 201402 2 002
Jabatan : Apoteker
Telah melakukan kegiatan pelayanan kefarmasian sebagai berikut :
SEMESTER II 2018
NO URAIAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
Jul Agu Sep Okt Nov Des
1 Membuat rencana kegiatan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
2 Menyusun rencana kebutuhan 0.000 0.000 0.020 0.000 0.000 0.000
3 Menentukan jenis perbekalan farmasi 0.000 0.000 0.004 0.004 0.000 0.000
4 memeriksa perbekalan farmasi (Penerimaan) 0.000 0.000 0.006 0.006 0.000 0.000
5 Mengelompokkan perbekalan farmasi (penyimpanan) 0.000 0.000 0.010 0.010 0.000 0.000
6 menyusun perbekalan farmasi (penyimpanan) (apt.pertama) 0.000 0.000 0.007 0.007 0.000 0.000
7 Madya) 0.000 0.000 0.010 0.010 0.000 0.000
8 Mengkaji permintaan perbekalan farmasi (pendistribusian) 0.000 0.000 0.008 0.000 0.000 0.004
9 Mengawasi proses pemusnahan (apt. utama) 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.200
10 penyusunan laporan kegiatan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 0.020 0.040 0.020 0.080 0.060 0.020
11 mengkaji resep 0.142 0.164 0.161 0.155 0.074 0.178
12 meracik obat (apt pertama) 0.052 0.056 0.055 0.051 0.027 0.059
13 memeriksa perbekalan farmasi (Apt.Madya) 0.178 0.206 0.201 0.194 0.092 0.222
14 Menyerahkan perbekalan farmasi (Apt. Madya) 0.213 0.247 0.241 0.232 0.110 0.266
15 pelayanan informasi obat (PIO) 1.410 1.340 1.335 1.065 0.715 1.585
16 Konseling obat 0.440 0.488 0.400 0.544 0.208 0.496
17 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya 0.390 0.420 0.450 0.360 0.180 0.270
18 Pelayanan jarak jauh (remote service) 0.039 0.036 0.036 0.030 0.012 0.033
19 Pelayanan di tempat tinggal (home care) 0.096 0.080 0.056 0.120 0.064 0.096
20 Ambulatory service 0.032 0.032 0.024 0.024 0.004 0.032
21 Swamedikasi 0.072 0.048 0.056 0.032 0.024 0.080
3.083 3.156 3.100 2.924 1.570 3.541
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tana Lia
dr. Mulyani Hutami

NIP. 19821227 201402 2001
Jml Angka
Kredit dupak 1 dupak 2 total skp
0.000 0.006 0.000 0.006 0.006
0.020 0.04 0.020 0.060 0.12
0.008 0.012 0.008 0.020 0.024
0.012 0.018 0.012 0.030 0.036
0.020 0.03 0.020 0.050 0.06
0.014 0.021 0.014 0.035 0.042
0.020 0.03 0.020 0.050 0.048
0.012 0.016 0.012 0.028 0.072
0.200 total 0 0.200 0.200 0.08
0.240 35.682 0.22 0.240 0.460 0.24
0.873 0.902 0.873 1.775 2.28
0.299 0.3444 0.299 0.644 0.9
1.092 1.1305 1.092 2.222 2.28
1.310 1.3572 1.310 2.667 2.736
7.450 8.135 7.450 15.585 12.5
2.576 2.672 2.576 5.248 6.4
2.070 2.25 2.070 4.320 4.8
0.186 0.18 0.186 0.366 0.48
0.512 0.584 0.512 1.096 1.2
0.148 0.112 0.148 0.260 0.32
0.312 - 0.248 0.312 0.560 0.64
17.374 18.3081 17.374 35.682 35.264
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN APOTEKER
Masa penilaian Juli 2018 s/d Desember 2018

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Rizka Wulan Sari, S.Farm.,Apt
2 Nip 19880214 201402 2 002
3 Nomor seri KARPEG 0
4 Tempat & Tanggal Lahir Bunyu, 14 Pebruari 1988
5 Jenis kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kredit S1. Apoteker
7 Pangkat/Golongan Ruang / TMT Penata, III/c
8 Jabatan / TMT Apoteker
9 Masa Kerja Golongan Lama Tahun Bulan

Baru Tahun Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Tana Lia
II. USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PE
LAMA BARU JUMLAH LAMA
A UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
a Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar ijazah 0.000 0.000 0.000 0
b
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
0.000 0.000 0.000 0
c Pendidikan dan pelatihan prajabatan 0.000 0.000 0.000 0
2 PEKERJAAN KEFARMASIAN
a Membuat rencana kegiatan 0.006 0.000 0.006 0
b Menyusun rencana kebutuhan 0.040 0.020 0.060
c Menentukan jenis perbekalan farmasi 0.012 0.008 0.020 0
d memeriksa perbekalan farmasi (Penerimaan) 0.018 0.012 0.030 0
e Mengelompokkan perbekalan farmasi (penyimpanan) 0.030 0.020 0.050 0
f menyusun perbekalan farmasi (penyimpanan) (apt.pertama) 0.021 0.014 0.035 0
g Memeriksa catatan atau bukti perbekalan farmasi(penyimpanan) (Apt. Madya) 0.030 0.020 0.050 0
h Mengkaji permintaan perbekalan farmasi (pendistribusian) 0.016 0.012 0.028 0
i Mengawasi proses pemusnahan (apt. utama) 0.000 0.200 0.200 0
j penyusunan laporan kegiatan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 0.220 0.240 0.460 0
k mengkaji resep 0.902 0.873 1.775 0
l meracik obat (apt pertama) 0.344 0.299 0.644 0
m memeriksa perbekalan farmasi (Apt.Madya) 1.131 1.092 2.222 0
n Menyerahkan perbekalan farmasi (Apt. Madya) 1.357 1.310 2.667 0
o pelayanan informasi obat (PIO) 8.135 7.450 15.585 0
p Konseling obat 2.672 2.576 5.248 0
q Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya 2.250 2.070 4.320 0
r Pelayanan jarak jauh (remote service) 0.180 0.186 0.366 0
s Pelayanan di tempat tinggal (home care) 0.584 0.512 1.096 0
t Ambulatory service 0.112 0.148 0.260 0
u Swamedikasi 0.248 0.312 0.560 0
3 PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA 305.130 17.374 322.504 0
B UNSUR PUNUNJANG
1 Peran peserta dalam seminar/lokakarya dibidang farmasi 0.000 0.000 0.000 0
2 Keanggotaan dalam organisasi profesi apoteker 0.000 0.000 0.000 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0.000 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 305.130 17.374 322.504 0
III.
Tana Lia , 31 Desember 2018
Kepala Puskesmas Tana Lia Pejabat fungsional yang dinila
dr. Budi Samroni Rizka Wulan Sari, S.Farm.,Ap

NIP. 19820726 2011 01 1 003 NIP. 19880214 201402 2 002
URUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
sember 2018
al yang dinilai,
i, S.Farm.,Apt
201402 2 002
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Budi Samroni 1 Nama Rizka Wulan Sari, S.Farm.,Apt
2 NIP 19820726 201101 1003 2 NIP 19880214 201402 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, Tk.1 III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c
4 Jabatan Kepala puskesmas 4 Jabatan Apoteker
5 Unit Kerja Puskesmas Tana Lia 5 Unit Kerja Puskesmas Tana Lia
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
1 Membuat rencana kegiatan 0.006 0.006 1 paket 100 12 Bln
2 Menyusun rencana kebutuhan 0.02 0.140 7 paket 100 12 Bln

3 Menentukan jenis perbekalan farmasi 0.004 0.028 7 laporan 100 12 Bln
4 memeriksa perbekalan farmasi (Penerimaan) 0.006 0.042 7 paket 100 12 Bln
5 Mengelompokkan perbekalan farmasi (penyimpanan) 0.01 0.070 7 resep 100 12 Bln
6 menyusun perbekalan farmasi (penyimpanan) (apt.pertama) 0.007 0.049 7 Kegiatan 100 12 Bln
7 Memeriksa catatan atau bukti perbekalan farmasi(penyimpanan) (Apt. Madya) 0.008 0.056 7 kunjungan 100 12 Bln
8 Mengkaji permintaan perbekalan farmasi (pendistribusian) 0.004 0.080 20 Kegiatan 100 12 Bln
9 Mengawasi proses pemusnahan (apt. utama) 0.08 0.080 1 kasus 100 12 Bln
10 penyusunan laporan kegiatan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 0.02 0.240 12 pasien 100 12 Bln
11 mengkaji resep 0.0004 2.600 6500 10 resep 100 12 Bln
12 meracik obat (apt pertama) 0.0003 1.050 3500 10 resep 100 12 Bln
13 memeriksa perbekalan farmasi (Apt.Madya) 0.0004 2.600 6500 10 resep 100 12 Bln
14 Menyerahkan perbekalan farmasi (Apt. Madya) 0.00048 3.120 6500 10 resep 100 12 Bln
15 pelayanan informasi obat (PIO) 0.005 15.000 3000 kegiatan 100 12 Bln
16 Konseling obat 0.008 8.000 1000 kunjungan 100 12 Bln
17 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya 0.03 6.000 200 kasus 100 12 Bln
18 Pelayanan jarak jauh (remote service) 0.003 0.600 200 pasien 100 12 Bln
19 Pelayanan di tempat tinggal (home care) 0.008 1.600 200 pasien 100 12 Bln
20 Ambulatory service 0.004 0.400 100 pasien 100 12 Bln
21 Swamedikasi 0.008 0.800 100 pasien 100 12 Bln
42.561

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. Budi Samroni Rizka Wulan Sari, S.Farm.,Apt

NIP. 19820726 201101 1003 NIP. 19880214 201402 2 002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
RI SIPIL YANG DINILAI
19880214 201402 2 002
Penata, III/c
Apoteker
Puskesmas Tana Lia
TARGET
BIAYA
-
1 0.006
- 4 0.12
- 3 0.024
- 6 0.036
- 6 0.06
- 6 0.042
- 6 0.048
- 18 0.072
- 1 0.08
- 12 0.24
- 5700 2.28
- 3000 0.9
5700 2.28
5700 2.736
2500 12.5
800 6.4
160 4.8
160 0.48
150 1.2
80 0.32
80 0.64
0 35.264
35.264
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NIP. 19880214 201402 2 002
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian

2 Januari s/d 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNG
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya AN
SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Membuat rencana kegiatan 0.006 1 paket 100 12 Bln 0.006 1 paket 85 12 Bln 261 87.00
2 Menyusun rencana kebutuhan 0.14 7 paket 100 12 Bln 0.12 6 paket 85 12 Bln 247 82.24
3 Menentukan jenis perbekalan farmasi 0.028 7 laporan 100 12 Bln 0.024 6 laporan 82 12 Bln 244 81.24
4 memeriksa perbekalan farmasi (Penerimaan) 0.042 7 paket 100 12 Bln 0.036 6 paket 82 12 Bln 244 81.24
5 Mengelompokkan perbekalan farmasi (penyimpanan) 0.07 7 resep 100 12 Bln 0.06 6 resep 86 12 Bln 248 82.57
6 menyusun perbekalan farmasi (penyimpanan) (apt.pertama) 0.049 7 Kegiatan 100 12 Bln 0.042 6 Kegiatan 85 12 Bln 247 82.24
7 0.056 7 kunjungan 100 12 Bln 0.048 6 kunjungan 81 12 Bln 243 80.90
Madya)
8 Mengkaji permintaan perbekalan farmasi (pendistribusian) 0.08 20 Kegiatan 100 12 Bln 0.072 18 Kegiatan 80 12 Bln 246 82.00
9 Mengawasi proses pemusnahan (apt. utama) 0.08 1 kasus 100 12 Bln 0.08 1 kasus 84 12 Bln 260 86.67
10 penyusunan laporan kegiatan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 0.24 12 pasien 100 12 Bln 0.24 12 pasien 83 12 Bln 259 86.33
11 mengkaji resep 2.6 6500 10 resep 100 12 Bln 2.28 5700 10 resep 80 12 Bln 244 81.23
12 meracik obat (apt pertama) 1.05 3500 10 resep 100 12 Bln 0.9 3000 10 resep 86 12 Bln 248 82.57
13 memeriksa perbekalan farmasi (Apt.Madya) 2.6 6500 10 resep 100 12 Bln 2.28 5700 10 resep 80 12 Bln 244 81.23
14 Menyerahkan perbekalan farmasi (Apt. Madya) 3.12 6500 10 resep 100 12 Bln 2.736 5700 10 resep 80 12 Bln 244 81.23
15 pelayanan informasi obat (PIO) 15 3000 kegiatan 100 12 Bln 12.5 2500 kegiatan 88 12 Bln 247 82.44
16 Konseling obat 8 1000 kunjungan 100 12 Bln 6.4 800 kunjungan 80 12 Bln 236 78.67
17 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya 6 200 kasus 100 12 Bln 4.8 160 kasus 80 12 Bln 236 78.67
18 Pelayanan jarak jauh (remote service) 0.6 200 pasien 100 12 Bln 0.48 160 pasien 82 12 Bln 238 79.33
19 Pelayanan di tempat tinggal (home care) 1.6 200 pasien 100 12 Bln 1.2 150 pasien 80 12 Bln 231 77.00
20 Ambulatory service 0.4 100 pasien 100 12 Bln 0.32 80 pasien 80 12 Bln 236 78.67
21 Swamedikasi 0.8 100 pasien 100 12 Bln 0.64 80 pasien 84 12 Bln 240 80.00
42.561 35.264
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
81.59
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Pejabat Penilai,
dr. Mulyani Hutami

19821227 201402 2 001
ku
###
1 ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
### ###
###
0 ###
###
21
87
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
81.59 x 60%
1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)
2. Integritas 80.00 (Baik)
3. Komitmen 80.00 (Baik)
4. Disiplin 79.00 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81.00 (Baik)
6. Kepemimpinan (Buruk)
7. Jumlah 400
8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40%
NILAI PRESTASI KERJA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL,02 Januari 2020

PEJABAT PENILAI
dr. Mulyani Hutami

19821227 201402 2 001
10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2020

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NIP. 19880214 201402 2 002
11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2020

ATASAN PEJABAT PENILAI
H.Syachril,.SE.M.AP
19711129 199803 1 004
Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
48.96
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
32.00
80.96
(Baik)
PENILAIAN PRESTASI KERJA
JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 02 Januari - 31 Desember
1.
YANG DINILAI
a. N a m a Rizka Wulan Sari, S.Farm.,Apt
b. N I P 19880214 201402 2 002
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c
d. Jabatan/Pekerjaan Apoteker
e. Unit Organisasi Puskesmas Tana Lia
2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Mulyani Hutami
b. N I P 19821227 201402 2001
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Tana Lia
e. Unit Organisasi Puskesmas Tana Lia
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
020
AI
a. N a m a H.Syachril,.SE.M.AP
b. N I P 19711129 199803 1 004
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Tidung

AIAN
sember 2019
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
Nama : Rizka Wulan Sari S.Farm.,Apt
NIP : 19880214 201402 2 002
No Tanggal Uraian
1 2 3
1 2 Januari s/d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2019 =

Desember 2019
81.59 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)
Integritas = 80.00 (Baik)
Komitmen = 80.00 (Baik)
Disiplin = 79.00 (Baik)
Kerjasama = 81.00 (Baik)
Kepemimpinan =
Jumlah = 400.00
Nilai Rata-rata = 80.00 (Baik)

B
AN PERILAKU PNS
A
C
K
T
O
M
E
Nama/NIP dan Paraf N
Pejabat Penilai U
4 U
T
A
M
A
Kepala Puskesmas
dr. Budi Samroni

19820726 201101 1 003
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJ
Jangka Waktu Penilaian

2 Januari s/d 31 Desember 2018
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/
Kuant/ Output Waktu
Mutu
1 2 3 4 5 6
1 Membuat rencana kegiatan 0.006 1 paket 100 12 Bln
2 Menyusun rencana kebutuhan 0.14 7 paket 100 12 Bln
3 Menentukan jenis perbekalan farmasi 0.028 7 laporan 100 12 Bln
4 memeriksa perbekalan farmasi (Penerimaan) 0.042 7 paket 100 12 Bln
5 Mengelompokkan perbekalan farmasi (penyimpanan) 0.07 7 resep 100 12 Bln
6 menyusun perbekalan farmasi (penyimpanan) (apt.pertama) 0.049 7 Kegiatan 100 12 Bln
7 Memeriksa catatan atau bukti perbekalan farmasi(penyimpanan) (Apt. Madya) 0.056 7 kunjungan 100 12 Bln
8 Mengkaji permintaan perbekalan farmasi (pendistribusian) 0.08 20 Kegiatan 100 12 Bln

9 Mengawasi proses pemusnahan (apt. utama) 0.08 1 kasus 100 12 Bln
10 penyusunan laporan kegiatan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 0.24 12 pasien 100 12 Bln
11 mengkaji resep 2.6 6500 10 resep 100 12 Bln
12 meracik obat (apt pertama) 1.05 3500 10 resep 100 12 Bln
13 memeriksa perbekalan farmasi (Apt.Madya) 2.6 6500 10 resep 100 12 Bln
14 Menyerahkan perbekalan farmasi (Apt. Madya) 3.12 6500 10 resep 100 12 Bln
15 pelayanan informasi obat (PIO) 15 3000 kegiatan 100 12 Bln
16 Konseling obat 8 1000 kunjungan 100 12 Bln
17 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya 6 200 kasus 100 12 Bln
18 Pelayanan jarak jauh (remote service) 0.6 200 pasien 100 12 Bln
19 Pelayanan di tempat tinggal (home care) 1.6 200 pasien 100 12 Bln
20 Ambulatory service 0.4 100 pasien 100 12 Bln
21 Swamedikasi 0.8 100 pasien 100 12 Bln
42.561
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP

AIAN SASARAN KERJA
I NEGERI SIPIL
GET REALISASI
PENGHITUNG
AK NILAI CAPAIAN SKP
Biaya Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya AN
Mutu
7 8 9 10 11 12 13 14
- 0.006 1 paket 80 12 Bln 256 85.33 1
0.12 6 paket 77 12 Bln 239 79.57
0.024 6 laporan 78 12 Bln 240 79.90
0.036 6 paket 77 12 Bln 239 79.57
0.06 6 resep 77 12 Bln 239 79.57
0.042 6 Kegiatan 80 12 Bln 242 80.57
0,048 0.048 6 kunjungan 79 12 Bln 241 80.24
0.072 18 Kegiatan 80 12 Bln 246 82.00

0,08 0 kasus 12 Bln 256 85.33
BACK
1 80
TO
0.24 12 pasien 78 12 Bln 254 84.67 MEN
2.28 5700 10 resep 77 12 Bln 241 80.23 U
0.9 3000 10 resep 80 12 Bln 242 80.57 UTA
1.992 1.922 5700 10 resep 79 12 Bln 243 80.90 MA
2.306 2.306 5700 10 resep 80 12 Bln 244 81.23
12.5 2500 kegiatan 81 12 Bln 240 80.11
6.4 800 kunjungan 79 12 Bln 235 78.33
4.8 160 kasus 78 12 Bln 234 78.00

0.48 160 pasien 80 12 Bln 236 78.67
1.2 150 pasien 82 12 Bln 233 77.67
0.32 80 pasien 77 12 Bln 233 77.67
0.64 80 pasien 79 12 Bln 235 78.33
34.476 0
80.40 21
P
(Baik)

Pejabat Penilai,
85.3333
0
0
persen wapersen bi kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
85.3333 0 ### 100 80 76 #VALUE! 76 100 ### ### 256

79.5714 0 #DIV/0! 85.7143 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 238.714
79.9048 0 #DIV/0! 85.7143 78 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 239.714
79.5714 0 #DIV/0! 85.7143 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 238.714
79.5714 0 #DIV/0! 85.7143 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 238.714
80.5714 0 #DIV/0! 85.7143 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 241.714
80.2381 0 100 85.7143 79 76 0 76 100 176 0 240.714
82 0 #DIV/0! 90 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246
BACK
85.3333 0 ### 100 80 76 #VALUE! 76 100 ### ### 256
TO
84.6667
MEN 0 #DIV/0! 100 78 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 254
80.2308
U 0 #DIV/0! 87.6923 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 240.692
UTA
80.5714 0 #DIV/0! 85.7143 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 241.714
MA
80.8974 0 100 87.6923 79 76 0 76 100 176 0 242.692
81.2308 0 100 87.6923 80 76 0 76 100 176 0 243.692
80.1111 0 #DIV/0! 83.3333 81 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 240.333
78.3333 0 #DIV/0! 80 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 235
78 0 #DIV/0! 80 78 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 234
78.6667 0 #DIV/0! 80 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 236
77.6667 0 #DIV/0! 75 82 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 233
77.6667 0 #DIV/0! 80 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 233
78.3333 0 #DIV/0! 80 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 235
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
1688.47 (1.76*I8-P8)/I8)*100)
#REF!
0.0000 ### 256 256 256 129.88
0.0000 #DIV/0! 238.714 238.714 238.714
0.0000 #DIV/0! 239.714 239.714 239.714
0.0000 #DIV/0! 238.714 238.714 238.714
0.0000 #DIV/0! 238.714 238.714 238.714
0.0000 #DIV/0! 241.714 241.714 241.714
0.0000 ### 416.714 240.714 416.714
0.0000 #DIV/0! 246 246 246
0.0000 ### 256 256 256
0.0000 #DIV/0! 254 254 254
0.0000 #DIV/0! 240.692 240.692 240.692
0.0000 #DIV/0! 241.714 241.714 241.714
0.0000 ### 418.692 242.692 418.692
0.0000 ### 419.692 243.692 419.692
0.0000 #DIV/0! 240.333 240.333 240.333
0.0000 #DIV/0! 235 235 235
0.0000 #DIV/0! 234 234 234
0.0000 #DIV/0! 236 236 236
0.0000 #DIV/0! 233 233 233
0.0000 #DIV/0! 233 233 233
0.0000 #DIV/0! 235 235 235
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

SKP - Ulan 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP - Ulan 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NAMA : Rizka Wulan Sari, S.Farm.

19821227 201402 2 001

Masa Kerja Golongan : Lama 3 Tahun 0 Bulan

NAMA : Rizka Wulan Sari, S.Farm.,Apt NIP : 19880214 201402 2 002

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL

4 memeriksa perbekalan farmasi (Penerimaan) 1

5 Mengelompokkan perbekalan farmasi (penyimpanan) 1

6 menyusun perbekalan farmasi (penyimpanan) (apt.pertama) 1

7 Memeriksa catatan atau bukti perbekalan farmasi(penyimpanan) (Apt. Madya) 1

8 Mengkaji permintaan perbekalan farmasi (pendistribusian)

19 Pelayanan di tempat tinggal (home care) 3 2 2 2 2 2

Tana Lia, 31 Januari 20

dr. Budi Samroni Rizka Wulan Sari, S.Farm.,Apt

Tana Lia, 31 Januari 2019

NAMA : Rizka Wulan Sari, S.Farm.,Apt NIP : 19880214 201402 2 002

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL

12 meracik obat (apt pertama) 6 8 13 6 5 3 8 10 9 8 7 10 5 12 10 6 6 10 12 14 10 9

13 memeriksa perbekalan farmasi (Apt.Madya) 16 8 25 10 10 5 12 22 19 16 15 20 9 26 21 15 17 20 25 27 20 22

14 Menyerahkan perbekalan farmasi (Apt. Madya) 16 8 25 10 10 5 12 22 19 16 15 20 9 26 21 15 17 20 25 27 20 22

15 pelayanan informasi obat (PIO) 15 8 15 10 8 5 12 13 17 15 12 18 9 13 21 11 15 18 23 20 18 18

17 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya 1 1 2 2 1 1 1 2

18 Pelayanan jarak jauh (remote service) 1 1 1 1 2 1 1 1

19 Pelayanan di tempat tinggal (home care) 1 1 3 1 2 2 1 2 2

Tana Lia, 28 Febru

dr. Budi Samroni Rizka Wulan Sari

Tana Lia, 28 Februari 2019

Rizka Wulan Sari, S.Farm.,Apt

NAMA : Rizka Wulan Sari, S.Farm.,Apt NIP : 19880214 201402 2 002

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL

2 Menyusun rencana kebutuhan 1

3 Menentukan jenis perbekalan farmasi 1

4 memeriksa perbekalan farmasi (Penerimaan) 1

5 Mengelompokkan perbekalan farmasi (penyimpanan) 1

6 menyusun perbekalan farmasi (penyimpanan) (apt.pertama) 1

7 Memeriksa catatan atau bukti perbekalan farmasi(penyimpanan) (Apt. Madya) 1

8 Mengkaji permintaan perbekalan farmasi (pendistribusian) 1 1

9 Mengawasi proses pemusnahan (apt. utama)

13 memeriksa perbekalan farmasi (Apt.Madya) 6 25 25 25 16 12 21 25 17 15 18 7 20 25 19 20 20 6 18 24 14 27 16 14

17 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1

19 Pelayanan di tempat tinggal (home care) 2 3 2 2 2

Tana Lia, 30 MARET

dr. Budi Samroni Rizka Wulan Sari, S.Farm.,

Tana Lia, 30 MARET 2019

Rizka Wulan Sari, S.Farm.,Apt

NAMA : Rizka Wulan Sari, S.Farm.,Apt NIP : 19880214 201402 2 002

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL

12 meracik obat (apt pertama) 14 10 12 12 3 10 13 10 12 11 6 14 12 11 10 7 13 12 12 13 10 10 10

13 memeriksa perbekalan farmasi (Apt.Madya) 20 17 14 19 7 20 17 20 17 21 8 18 12 21 18 10 23 20 20 20 22 14 20

14 Menyerahkan perbekalan farmasi (Apt. Madya) 20 17 14 19 7 20 17 20 17 21 8 18 12 21 18 10 23 20 20 20 22 14 20

15 pelayanan informasi obat (PIO) 17 12 11 13 5 10 14 17 8 16 5 14 10 21 18 9 20 17 10 11 20 5 15

17 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya 2 1 1 1 1 2 2 1

18 Pelayanan jarak jauh (remote service) 1 1 1 1 2 1

19 Pelayanan di tempat tinggal (home care) 2 2 1 3 1 2 2 1

Tana Lia, 30 April

dr. Budi Samroni Rizka Wulan Sari, S.Farm

Tana Lia, 30 April 2019

a Wulan Sari, S.Farm.,Apt

NAMA : Rizka Wulan Sari, S.Farm.,Apt NIP : 19880214 201402 2 002

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL

3 Menentukan jenis perbekalan farmasi 1

4 memeriksa perbekalan farmasi (Penerimaan) 1

5 Mengelompokkan perbekalan farmasi (penyimpanan) 1

6 menyusun perbekalan farmasi (penyimpanan) (apt.pertama) 1