RUMAH SAKIT UMUM SARILA HUSADA

Jl. Veteran no 41-43 Sragen Telp. (0271) 891538 Fax. (0271) 8824230
email. rssarilahusada@gmail.com

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SARILA HUSADA

NOMOR : 003/PER/DIR/RSSH/I/2017
TENTANG
PANDUAN ASESMEN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SARILA HUSADA

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Sarila Husada harus

menyelenggarakan proses asesmen pasien yang efektif
sehingga menghasilkan keputusan tentang pengobatan
berkelanjutan untuk emergensi, efektif atau pelayanan
terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah;
b. bahwa agar proses asesmen pasien di Rumah Sakit Umum
Sarila Husada berjalan dengan baik, perlu adanya panduan
asesmen pasien di Rumah Sakit Umum Sarila Husada;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
butir a dan b maka perlu ditetapkan Peraturan Direktur Rumah
Sakit Umum Sarila Husada tentang Panduan Asesmen Pasien;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Keputusan Direktur PT. Sarila Husada Nomor : 01/SK/PT-
SH/VIII/2013 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit
Umum Sarila Husada;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SARILA
HUSADA TENTANG PANDUAN ASESMEN PASIEN.
Kedua : Panduan Asesmen Pasien pada DIKTUM KESATU sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Peraturan ini..
Ketiga : Panduan Asesmen Pasien ini digunakan sebagai acuan bagi
seluruh staf medik, keperawatan dan professional kesehatan
lainnya dalam melakukan asesmen terhadap pasien di Rumah
Sakit Umum Sarila Husada.
Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Sragen
Tanggal : 3 Januari 2017
Direktur Rumah Sakit Umum
Sarila Husada

drg. Evelina Yuliani, MPH

 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM SARILA
HUSADA
NOMOR : 003/PER/DIR/RSSH/I/2017
TENTANG
PANDUAN ASESMEN PASIEN

PANDUAN ASESMEN PASIEN

BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus
pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan
keperawatan, dan gizi..Untuk dapat berhasil memberikan terapi/asuhan yang
berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya dokter, perawat dan dietisien harus
memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien.
Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil
terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat
keputusan-keputusan terkait: (a)status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan
permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan
yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa
mendatang; serta (d)tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan
pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi
antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat
menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.
Untuk mendukung proses asesmen pasien maka perlu adanya sebuah panduan
asesmen pasien agar ada keseragaman dalam pelaksanaan asesmen pasien. Panduan
ini bertujuan:
1. Tujuan Umum
 Dipakai sebagai acuan bagi seluruh staf medik, keperawatan dan professional
kesehatan lain dalam melakukan asesmen terhadap pasien di Rumah Sakit
Umum Sarila Husada
2. Tujuan Khusus
a. Menilai kondisi dan masalah pasien.
b. Menentukan kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan.
c. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
d. Menetapkan diagnosis awal.
e. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.
f. Memberikan pelayanan lebih lanjut.

B. Pengertian
1. Asesmen adalah pengumpulan informasi yang relevan / yang dapat di
pertanggungjawabkan, dalam rangka pengambilan keputusan (Farton, 1996).
Asesmen pasien merupakan langkah guna mengidentifikasi sejauh mana
kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatannya.
2. Asesmen pasien adalah serangkaian proses pelayanan yang berlangsung
sejak dari fase pra rumah sakit, manajemen pasien selama di rumah sakit
sampai dengan pemulangan pasien dan tindak lanjut.
3. Asesmen awal adalah merupakan pengkajian yang dilakukan professional
kesehatan saat pertama kali bertemu dengan pasien dalam suatu episode
penyakit, dengan tujuan mengidentifikasi kebutuhan pasien akan pelayanan
kesehatan terkait di bidang masing - masing.
4. Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara
sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari
seseorang individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk
mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi
secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa
serta manajemen transfer di Unit Gawat darurat.
5. Asesmen ulang adalah proses pengkajian ulang pada pasien yang dirawat di
Rumah Sakit untuk mengetahui perkembangan dan kondisi kesehatan
terakhir pasien, mengevaluasi hasil dari pelaksanaan rencana pelayanan/
pengobatan dan membuat rencana pelayanan / pengobatan selanjutnya.
6. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
7. Asesmen pediatrik adalah pengkajian yang dilakukan terhadap pasien anak-
anak.
8. Asesmen neurologis adalah pengkajian yang dilakukan untuk kasus cedera
kepala atau gangguan neurologis dengan berfokus kepada pemeriksaan status
kesadaran.
9. Asesmen gizi adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui status
gizi pasien.
10. Asesmen nyeri adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui dan
mengukur rasa nyeri yang dialami oleh pasien.
11. Asesmen fungsional, termasuk di dalamnya asesmen resiko jatuh adalah
pengkajian terhadap kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas sehari-
sehari dan mengidentifikasi resiko kemungkinan jatuh pasien.
12. Asesmen psikologis dan sosial ekonomi awal adalah pengkajian terhadap
status psikologis pasien (apakah pasien cemas, depresi, ketakutan atau
berpotensial agresif, menyakiti diri sendiri atau orang lain) dan pengkajian
terhadap status sosial ekonomi yang bisa mempengaruhi keadaan pasien.
13. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi / dokter spesialis yang bertanggung
jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga
bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta
ketetapan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.
14. Case manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan
keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut.
15. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang
dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki
ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.
16. Dietisien adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Asesmen pasien berdasarkan waktu dilakukannya asesmen dibagi menjadi:

1. Asesmen awal
2. Asesmen ulang
B. Kegiatan asesmen pasien di Rumah Sakit Sarila Husada meliputi :
1. Asesmen awal Medis Pasien Rawat Jalan.
2. Asesmen awal Medis Pasien Gawat Darurat.
3. Asesmen awal Medis Pasien Rawat Inap.
4. Asesmen Pra Bedah dan pra anastesi.
5. Asesmen awal Keperawatan Pasien Rawat Jalan.
6. Asesmen awal Keperawatan Pasien Gawat Darurat.
7. Asesmen awal Keperawatan Pasien Rawat Inap.
8. Asesmen awal keperawatan pasien intensive care unit
9. Asesmen awal kebidanan pasien rawat inap
10. Asesmen awal kebidanan
11. Asesmen ulang.
12. Asesmen Pasien Khusus/Individual,sesuai daftar dibawah ini :
a. Daftar pasien dengan kebutuhan khusus yang memerlukan asesmen
awal yang sudah dimodifikasi sesuai kebutuhan tipe - tipe tertentu di
Rumah Sakit Umum Sarila Husada:
1) Asesmen awal medis dan keperawatan pasien anak – anak.
2) Asesmen awal medis pasien interna
3) Asesmen awal medis pasien Telinga hidung tenggorokan
4) Asesmen awal medis pasien Mata
5) Asesmen awal medis pasien neonatus
6) Asesmen awal keperawatan bayi (0 -29 hari)
7) Asesmen awal medis bedah
8) Asesmen awal keperawatan dewasa
9) Asesmen awal medis pasien Kulit dan Kelamin
10) Asesmen awal medis pasien Gigi
11) Asesmen awal medis pasien sakit tahap terminal.
 12) Asesmen khusus Bedah Orthopedi
13) Asesmen resiko jatuh
14) Asesmen nyeri
b. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat jalan, pasien rawat
inap dan pasien gawat darurat di Rumah Sakit Umum Sarila Husada.
c. Pelaksana panduan ini adalah tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan,
ahli gizi, fisioterapi, ahli teknologi laboratorium, radiografer) yang
memenuhi regulasi rumah sakit dan pemerintah (STR, SIP dan
penugasan klinis).
 BAB III
KEBIJAKAN
A. MEDIS DAN KEPERAWATAN
1. Semua pasien yang dilayani di Rumah Sakit Umum Sarila Husada harus
diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang
baku dan didokumentasikan dalam Rekam Medis.
2. Kebutuhan medis dan keperawatan pasien harus diidentifikasi sejak asesmen
awal.
3. Ditetapkan isi minimal asesmen berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Rl
Nomor 269/Menkes/Per/II/2008 tentang Rekam Medis, yaitu :
a. Asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap, yaitu
identitas pasien, tanggal dan waktu,hasil anamnesa minimal keluhan dan
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis,diagnosis,
rencana penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan, persetujuan
tindakan bila diperlukan,catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,
ringkasan pulang, nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi,atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan, pelayanan lain
yang dilakukan olehtenaga kesehatan tertentu, untuk pasien kasus gigi
dilengkapi dengan odontogram klinis.
b. Asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan, yaitu
identitas pasien, tanggal dan waktu,hasil anamnesa minimal keluhan dan
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis,diagnosis,
rencana penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan, nama dan tanda
tangan dokter, doktergigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberlkan pelayanan kesehatan, persetujuan tindakan bila diperlukan,
pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, untuk
pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinis.
c. Asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien gawat darurat, yaitu
identitas pasien, kondisi saat pasientiba di Rumah Sakit Umum Sarila
Husada, identitas pengantar pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesa
minimal keluhan dan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medis, diagnosis, pengobatan dan/atau tindakan,ringkasan
kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan IGD dan rencana tindak
 lanjut, nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan, sarana transportasi yang
digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain,pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
4. Petugas yang berkompeten dan memiliki izin yang boleh mengisi asesmen
pasien, baik dokter, dokter gigi,perawat, bidan maupun staf disiplin klinis
lainnya diantaranya ahli gizi, fisioterapis, analis laboratorium,radiografer,
dengan mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan tentang standar profesi
masing-masing profesi (Dokter, Dokter gigi, Perawat, Bidan, Gizi, Ahli
Teknologi Laboratorium, Radiografer, Fisioterapis)
5. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial
dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Penetapan
diagnosis berdasarkan asesmen.
6. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan
asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.
7. Pelaksanaan asesmen awal meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan
asesmen lain yang terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan medis
pasien.
8. Pelaksanaan asesmen keperawatan yang terdokumentasi, untuk menetapkan
kebutuhan keperawatan pasien, serta asesmen lain sesuai kebutuhan pasien.
9. kebutuhan medis dan kebutuhan keperawatan pasien dicatat dalam rekam
medis.
10. Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus
didasarkan atas kebutuhan dan keadaannya. Untuk pasien yang operasi ada
catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi
11. Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu yang
ditetapkan sesuai kegawatan pasien.
12. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal.
13. Asesmen awal medis dan keperawatan pasien harus dilengkapi sesegera
mungkin sebelum anestesi/pembedahan/pengobatan dan dalam waktu yang
telah ditetapkan :
a. Pasien emergensi di IGD diselesaikan sesegera mungkin, dan wajib
dilengkapi dalam waktu 1 jam setelah pasien masuk harus didasarkan atas
 kebutuhan dan keadaannya. Pada pasien IGD dilakukan Triase.
b. Pasien di Ruang Rawat Intensif (ICU/HCU) diselesaikan sesegera
mungkin dan wajib dilengkapi dalam waktu 1 jam setelah pasien masuk.
c. Pasien rawat jalan diselesaikan sesegera mungkin dan wajib dilengkapi 2
jam setelah diperiksa dokter
d. Pasien rencana operasi, asesmen pra-operatif dilengkapi sebelum
dilakukan tindakan operasi
e. Pasien rawat inap diselesaikan sesegera mungkin dan wajib dilengkapi
dalam waktu 1 x 24 jam.
f. Asesmen nyeri dan risiko jatuh harus dilengkapi sesegera mungkin untuk
menentukan tindakan secepat mungkin
g. Skrining nutrisi harus dilakukan sesegera mungkin, dan asesmen nutrisi
lanjutan di unit rawat jalan harus lakukan sesegera mungkin setelah ada
informasi dari perawat, di unit rawat inap 1x24 jam setelah pasien masuk.
14. Hasil semua asesmen yang dilakukan di luar rumah sakit dinilai ulang
dan/atau diverifikasi pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap.
15. Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat
inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, yang tidak boleh
lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbarui dan pemeriksaan fisik
telah diulangi.
16. Asesmen ulang dengan interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan
pasien untuk mengetahui respons pasien terhadap pengobatan dan
didokumentasikan pada formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi
(CPPT).
17. Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan
signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam
medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.
18. Dilakukan asesmen medis berupa catatan ringkas dan diagnosa pra-operasi
sebelum pembedahan dan didokumentaslkan pada asesmen pra bedah di
Formulir Laporan Operasi.
19. Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap
tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien.
a. Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen pada rekam medis.
 b. Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen di rekam medis
oleh mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien.
c. Pelaksanaan asesmen medis dan asesmen keperawatan yang dicatat dalam
rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap.
d. Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi
atau bedah.
e. Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien yang
direncanakan operasi.
f. Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis sebelum operasi dimulai
20. Pasien diperiksa status gizi dan kebutuhan fungsionalnya, melalui proses
skrining status gizi berdasarkan kriteria skrining risiko nutrisional, oleh ahli
gizi, dan dilakukan asesmen lanjutan untuk kebutuhan gizinya, serta dirujuk
untuk asesmen dan pengobatan lebih lanjut jika diperlukan.
a. Disusun kriteria risiko masalah nutrisional oleh staf yang kompeten,
kemudian dilaksanakan asesmen nutrisi lebih lanjut.
b. Ditetapkan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen awal.
c. Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko nutrisional.
d. Penyusunan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan
asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf yang kompeten, dan
dilaksanakan asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf yang kompeten.
e. Ditetapkan risiko fungsional sebagai hasil asesmen awal.
f. Pelaksanaan asesmen fungsional untuk pasien dengan risiko fungsional
21. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan dilakukan skrining untuk rasa
sakit/nyeri, dilakukan asesmen apabila adarasa nyerinya, dilakukan
pengelolaan terhadap rasa nyeri tersebut, dan dilakukan pendokumentasian
dalam rekam medis pasien.
22. Ditetapkan dan dilaksanakan asesmen awal individual untuk pasien dengan
kebutuhan khusus yang dilayani rumah sakit, yaitu dengan asesmen
tambahan. Pasien dengan kebutuhan khusus asesmen awal medis dan
keperawatan pasien anak–anak, Asesmen awal medis pasien
interna,Asesmen awal medis pasien telinga hidung tenggorokan, asesmen
awal medis pasien mata, asesmen awal medis pasien neonatus, asesmen awal
keperawatan bayi (0 – 29 hari), asesmen awal medis bedah, asesmen awal
 keperawatan dewasa, asesmen awal medis pasien kulit dan kelamin, asesmen
awal medis pasien gigi, asesmen awal medis pasien sakit tahap terminal,
asesmen khusus bedah orthopedi, asesmen resiko jatuh, asesmen pasien
dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa, asesmen nyeri, asesmen
korban kekerasan, asesmen pasien dengan infeksi atau penyakit menular,
asesmen pasien dengan daya imun rendahdan pencatatan hasil asesmen khusus
di dalam rekam medis.
23. Rumah Sakit Umum Sarila Husada mendukung hak pasien untuk
mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang pada akhir
kehidupannya, melalui pelaksanaan asesmen dan asesmen ulang kebutuhan
pasien tahap terminal, yang dilakukan oleh dokter dibantu perawat, serta
dilakukan pendokumentasian asesmen kebutuhan pasien tahap terminal.
24. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) harus menentukan kesiapan
pasien untuk dipulangkan 1 x 24 jam setelah pasien masuk rawat inap, melalui
asesmen rencana pemulangan pasien (discharge), yang dibantu oleh dokter
ruangan.
25. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan
untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
a. Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien
dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka,
rencana asuhan, atau kebutuhan individual
b. Pelaksanaan asesmen ulang pada pasien kronis rawat jalan dilakukan
setelah 3 (tiga) bulan. Pada pasien fisioterapi akan dilakukan setelah 4x
tindakan fisioterapi.
c. Pelaksanaan asesmen ulang pada pasien selama fase akut dilakukan oleh
dokter sekurang-kurangnya setiap hari,untuk hari minggu dan hari libur
tetap dilakukan oleh dpjp tapi Bila berhalangan bisa digantikan dengan
kualifikasi yang sama .
d. Bukti pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam
medis pasien pada formulir catatan perkembangan pasien terintegrasl
(CPPT), formullr index ADL bartel (yang ketergantungan total),
formulir asesmen ulang nyeri, formulir resiko jatuh (apabila ada
perubahan kondisi atau pindah ruangan).
 26. Asesmen dan asesmen ulang dilaksanakan oleh petugas yang kompeten,
yang mempunyai izin praktik atau kerja sesuai profesi petugas dan/atau
sertifikasi, khususnya yang dapat melakukan asesmen gawat darurat, asesmen
keperawatan oleh mereka yang kompeten.
27. Staf medis, keperawatan, dan staf lain yang bertanggung jawab atas
pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan
asesmen pasien.
a. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen dan
kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting diidentifikasi.
b. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen
dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan, rencana
pelayanan dan pengobatan, dan diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi.

B. Pelayanan Laboratorium
1. Pelayanan laboratorium sesuai pedoman praktik laboratorium kesehatan
yang benar (GOOD LABORATORY PRACTICE) tahun 2008
2. Pelayanan laboratorium sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 411/PER/III/20110 tentang Laboratorium Klinik
3. Pelayanan laboratorium harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien
4. Pelayanan di instalasi laboratorium klinik rumah sakit umum sarila husada
berlangsung 24 jam
5. Kegiatan sampling dilakukan oleh petugas laboratorium pada pukul
05.00:08.00:12.00:16.00:20.00:dan 22.00 wib
6. Instalasi laboratorium klinik rumah sakit sarila husada melayani pemeriksaan
cito / gawat darurat selama 24 jam dan hasil dilaporkan dalam waktu < 1 jam
sejak penerimaan sampel dilaboratorium
7. Pelayanan pemeriksaan laboratorium cito/gawat darurat meliputi parameter
pemeriksaan darah rutin,gula darah,ureum,creatinin,albumin dan elektrolit
8. Sistem keamanan dan keselamatan kerja di instalasi laboratorium sesuai
dengan K3RS
9. Penanggung jawab laboratorium adalah dokter ahli patologi klinik yang
 kompeten
10. Staff laboratorium yang melaksanakan tes minimal berpendidikan D111-
analis kesehatan (ATLM) dan wajib memiliki izin (STR dan SIK/SIP-
ATLM)
11. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium diverifikasi dan divalidasi oleh
dokter spesialis patologi klinik atau petugas yang diebri kewenangan
12. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dalam waktu maximal 140 menit dan
dapat melalui system billing maximal 2 jam setelah sampel selesai
diepriksa,serta diserahkan keruang rawat inap dalam waktu maximal 4 jam
setelah hasil selesai divalidasikan
13. Hasil pemeriksaan dengan nilai kritis harus segera dilaporkan kedokter DPJP
atau perawat jaga dalam waktu < 1 jam setelah selesai dilakukan
pemeriksaan
14. Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium melaui telepon harus
didokumentasikan dalam buku komunikasi, dimonitoring, dan dievaluasi
berkala
15. Kriteria nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditetapkan dan
disosialisasikan melalui rapat
16. Nilai rentang pemeriksaan laboratorium disesuaikan dengan niali rujukan
dari alat dan dicantumkan dalam lembar intepretasi hasil pemeriksaan
laboratorium
17. Seleski alat laboratorium yang akan digunakan harus melalui proses
penawaran serta memperhatikan perawatan pasca pembelian
18. Setiap alat laboratorium harus dilakukan kalibrasi,control,dan pemeliharaan
secara berkala sesuai peraturan yang berlaku dan anjuran pabrik pembuat
19. Seluruh kegiatan pengelolan peralatan laboratorium didokumentasikan
secara adekuat
20. Perencanaan pengadaan reagenasi dilakukan setiap bulan
21. Penyimpanan reagenasi disesuaikan dengan petunjuk stabilitas reagenasi
yang ada disetiap kemasan (insert kit)
22. Penyimpanan reagen berdasarkan system firt in first out (FIFO)dengan
pelabelan reagen berdasarkan jangkan waktu kadaluarsa yaiut warna merah
untuk waktu kadaluarsa < 3 bulan,kuning untuk wkatu kadaluarsa 3-6
 bulan,hijau utnutk waktu kadaluarsa > 6 bulan,dan biru untuk reagenasi yang
sudah kadaluarsa
23. Reagenasi yang dipakai harus memiliki MSDS (Material Safety Data Sheet)
24. Instalasi laboratorium rumah sakit umum sarila husada melayani
pemeriksaan di bidang hematologi,kimia klinik,immune –serrologi,sekresi-
ekskresi,parasitology dan mikrobiologi
25. Permintaam pemeriksaan laboratorium ditulis dalam formulir permintaan
pemeriksaan yang harus diisi lengkap meliputi identitas pasien,jenis
pemeriksaan,serta kondisi klinis/diagnose pasien
26. Instalasi laboratorium melaksanakan kegiatan pengambilan dan identifikasi
specimen,serta penanganan specimen meliputi pengiriman, penyimpanan,
pengawetan, penerimaan, pencatatan dan penelusuran (tracking) specimen
yang dilakukan secara rutin dan terdokumentasi
27. Instalasi laboratorium melaksanakan penetapan mutu internal (PMI) dan ikut
serta dalam program penetapan mutu eksternal (PME)
28. Penetapan kontrol mutu internal (PMI) dilakukan secara harian meliputi
tahap pra analitik, analitik dan pacsa analitik
29. Instalasi laboratorium menjalin kerjasama dengan laboratorium klinik diluar
rumah sakit apabila ada permintaan pemeriksaan yang tidak dapat
dilaksanakan secara internal yang divaluasi berkala
30. Pemilihan laboratorium klinik rujukan ditetapkan berdasarkan bukti
pelaksanaan penetapan mutu yang review setiap satu tahun sekali
31. Pengiriman spesimen pemeriksaan rujukan harus memperhatiakn stabilitas
specimen dan pasien harus diberikan informasi terkait pemeriksaan yang
akan dirujuk (inform consent)

C. Pelayanan Radiologi
1. Pelayanan Radiologi rutin dan gawat darurat di RSU Sarila Husada
dilakukan selama 24 jam.
2. Hasil pemeriksaan Radiodiagnostik dan Imejing diagnostic di luar jam kerja
dan di akhir minggu diberikan langsung kepada DPJP, dan akan di
konfirmasi ulang kepada dokter spesialis radiologi pada jam kerja.
3. Pelayanandi Instalasi harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien serta adanya program keamanan radiasi dan antisipasi resiko dan
bahaya yang dihadapi.
4. Pelayanan radiologi harus dilaksanakan sesuai dengan standar prosedur
operasional kerja yang sudah ditetapkan.
5. Peralatan radiologi harus terkalibrasi dan ter-maintenance dengan baik dan
berkala.
6. Staf yang bekerja di Instalasi Radiologi adalah staf yang berkompeten sesuai
dengan keahliannya, mengikuti peraturan tenaga kesehatan yang berlaku dan
harus selalu ditingkatkan kemampuannya sesuai dengan perkembangan ilmu
dan teknologi terkini.
7. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etiket dan menghormati hak pasien.
8. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan APD
(Alat Pelindung Diri)
9. Setiap permintaan pemeriksaan radiologi harus berdasarkan surat permintaan
tertulis dari dokter pengirim yang dilengkapi dengan keterangan klinis yang
jelas.
10. Semua pemeriksaan dan tindakan yang menggunakan media/bahan kontras
hanya dapat dilakukan apabila telah dilengkapi dengan surat persetujuan
pasien (inform consent)
11. Setelah terlebih dahulu pasien atau keluarga pasien diberi penjelasan tentang
resiko tindakan medic yang akan dilakukan serta resiko pemakaian bahan
kontras radiografi.
12. Untuk mengatasi keadaan gawat darurat akibat reaksi dari bahan kontras
wajib disediakan obat dan peralatan sesuai dengan standar yang ditetapkan
13. Pelayanan pemeriksaan radiologi tanpa kontras dilakukan oleh radiografer.
Bila menggunakan media kontras, maka dilakukan oleh dokter spesialis
radiologi, atau dilakukan oleh radiografer dengan didampingi oleh perawat
radiologi dengan ijin dari dokter spesialis radiologi.
14. Pemberian ekspertise hasil pemeriksaan radiologi dilaksanakan oleh dokter
spesialis radiologi.
15. Pemeriksaan radiologi bagi wanita hamil adalah sebelum dilakukan x-ray
harus dipasang pelindung berupa double apron Pb dibagian perut.
16. Setiap radiografer dan dokter spesialis radiologi yang bertugas di instalasi
radiologi wajib memakai alat monitor radiasi personal.
17. Setiap pekerja yang bekerja dengan pemanfaatan radiasi pengion wajib
melakukan pemeriksaan kesehatan minimal satu tahun sekali.
18. Film x-ray dan perbekalan radiologi adalah material yang layak pakai, siap
digunakan dan tidak kadaluarsa. Metode penyimpanan, penggunaan dan
pemberiannya adalah sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
19. Untuk penggunaan film x-ray pemakaiannya menggunakan kaidah FEFO
(First Expire First Out) guna menjamin material film tersebut tidak rusak
akibat penyimpanan yang terlalu lama.
20. Mutu pelayaan harus selalu ditingkatkan. Untuk meningkatkan mutu layanan
harus selalu diadakan pertemuan-pertemuan rutin teratur dan dievaluasi
secara berkala.
21. Untuk tindakan rujukan radiologi, dikarenakan Rumah Sakit Umum Sarila
Husada tidak mempunyai alat ataupun sedang rusak, maka akan dirujuk ke
Rumah Sakit luar yang sudah bekerjasama dengan Rumah Sakit Umum
Sarila Husada. Pasien diberikan informasi dan harus dengan persetujuan dari
pasien/keluarga pasien terlebih dahulu.
22. Apabila terdapat peralatan baru ( Pesawat sinar-x, CT Scan, MRI) dan
perbekalan (Obat kontras, obat urus-urus) harus diadakan orientasi atau
training terhadap alat-alat tersebut dan pengenalan perbekalan baru kepada
petugas radiologi di internal Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum Sarila
Husada maupun training di Luar Rumah Sakit Umum Sarila Husada.
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Asesmen
1. Asesmen awal
a. Asesmen Medis Untuk Pasien Rawat Jalan
1) Asesmen rawat jalan dilakukan di Poli Umum,pelayanan rawat jalan
diigd dan Poli Spesialis.
2) Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru yang
datang diunit rawat jalan.
3) Asesmen medis rawat jalan di Poli Umum dilakukan oleh dokter
umum dan Asesmen medik rawat jalan di Poli Spesialis dilakukan
oleh dokter spesialis.
4) Asesmen medis rawat jalan didokumentasikan di rekam medis sesuai
ketentuan/ kebijakan rekam medik dengan keterangan yang jelas
mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam).
5) Minimal menuliskan identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil
anamnesis tentang keluhan dan riwayat penyakit serta pemeriksaan
fisik dan penunjang medis yang relevan untuk justifikasi diagnosis
dan terapi.
6) Melakukan analisa data, asesmen dan menentukan diagnosis.
7) Merencanakan penatalaksanaan:
a) Pengobatan
b) Tindakan
c) Tindak lanjut : pulang atau opname
8) Dokter membubuhkan tandatangan dan nama di akhir dari
pendokumentasian.
b. Asesmen Medis Untuk Pasien Gawat Darurat
1) Asesmen medis pasien gawat darurat dilakukan di unit gawat
darurat.
2) Asesmen medis awal gawat darurat dilakukan oleh dokter di Rumah
Sakit Umum Sarila Husada yang terlatih dalam melakukan asesmen
gawat darurat.
 3) Asesmen medis gawat darurat minimal harus meliputi : Identitas
pasien, Identitas pengantar, tanggal dan waktu, kondisi pasien saat
datang, Anamnesis tentang keluhan dan riwayat singkat kejadian
gawat darurat, pemeriksaan fisik dan tanda vital serta data penunjang
medik.
4) Asesmen di IGD, asesmen mendetail dilakukan bila kondisi kritis
sudah teratasi, dan didokumentasikan, pada format yang ditentukan
di Formulir Asesmen Medis Gawat Darurat.
5) Asesmen gawat darurat mulai dilakukan segera setelah pasien tiba
di Rumah Sakit Umum Sarila Husada atau mengalami kejadian gawat
darurat di Rumah Sakit Umum Sarila Husada.
6) Hasil Asesmen gawat darurat didokumentasikan di Rekam Medis
dalam kronologi waktu yang jelas tanggal dan jam, dan menunjang
diagnosis kerja serta penanganan yang dilakukan.
7) Mencatat Tanggal dan waktu pasien datang ke IGD.
8) Identifikasi hasil pemeriksaan penunjang yang dibawa saat datang.
9) Menentukan Diagnosa
10) Menentukan program pengelolaan dan terapi serta menentukan
rencana tindak lanjut :
a) Rawat inap
b) Merujuk ke Rumah Sakit lain
c) Memulangkan pasien
d) Konsul kepada Dokter Spesialis
11) Melakukan edukasi awal kepada pasien, keluarga pasien.
12) Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama di akhir dari penulisan
di rekam medis.
c. Asesmen Medis Untuk Pasien Rawat Inap
1) Asesmen medis awal pasien rawat inap dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pasien (DPJP) atau bila DPJP berhalangan
dilakukan oleh dokter lain dengan kompetensi sama yang telah
mendapat pelimpahan tertulis dari dokter utama (Penanggung jawab
pelayanan).
 2) Asesmen medis awal dilakukan pada saat pasien masuk ruang
perawatan.
3) Asesmen medis awal harus selesai dan didokumentasikan maksimal 1
x 24 jam sejak pasien masuk unit rawat inap.
4) Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapat pengkajian
dokter yang akan merawat (ada surat pengantar) maka pasien tetap
harus menjalani pengkajian ulang di IGD atau Poli Spesialis Rumah
Sakit Umum Sarila Husada guna memastikan bahwa diagnosis masih
tetap dan tidak ada kegawatan lain sebelum pasien masuk ke ruang
rawat inap.
5) Asesmen medik rawat inap didokumentasikan di Rekam Medis
sesuai ketentuan/ kebijakan rekam medis, dan minimal memuat :
Identitas pasien, tanggal dan waktu pengkajian, anamnesis tentang
keluhan dan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik, hasil
pemeriksaan penunjang (jika ada) yang relevan untuk justifikasi
diagnosis dan terapi.
6) Asesmen pasien saraf sedikitnya meliputi : kesadaran, saraf cranial,
Motorik, Sensorik, Otonom dan keseimbangan.
7) Asesmen pasien dengan kelainan jantung, paru dan penyakit dalam
lainnya harus meliputi sedikitnya inspeksi, perkusi, palpasi dan
auskultasi dari jantung, paru dan organ lainnya.
8) Identifikasi riwayat alergi dan obat yang dikonsumsi sebelumnya.
9) Menentukan diagnosis.
10) Merencanakan penatalaksanaan sesuai urutan prioritas masalah.
11) Memberikan pengobatan dan/ atau tindakan.
12) Melakukan edukasi awal tentang : Diagnosa, Rencana dan tujuan
terapi, kepada Pasien, keluarga pasien.
13) Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama di akhir dari penulisan
di rekam medis.
d. Asesmen Pra Bedah
1) Asesmen pra bedah dilakukan oleh dokter operator utama.
2) Asesmen pra bedah menghasilkan diagnosis pre operatif.
 3) Asesmen pra bedah di dokumentasikan di rekam medis sesuai
ketentuan rekam medis (Format Asesmen Pra Bedah & Pra
Anastesi/ Lembar Verifikasi dan Penandaan Lokasi Prosedur Pasien
Operasi).
4) Asesmen pra bedah minimal meliputi : anamnesis dan pemeriksaan
fisik (serta penunjang jika standar profesi medik mengharus)
Estimasi waktu yang dibutuhkan dan harus menunjukkan
justifikasi dari tindakan operasi yang akan dilakukan.
5) Pasien tidak boleh dilakukan tindakan pembedahan bila pengkajian/
asesmen pasien belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam
medis.
e. Asesmen Pra Anastesi/ Sedasi
1) Asesmen pra anastesi :
a) Asesmen pra anastesi dilaksanakan sebelum dilakukan tindakan
anastesi, baik operasi elektif maupun emergency.
b) Asesmen pra anastesi dilakukan oleh dokter yang memiliki
kompetensi sesuai sesuai standar ikatan dokter anastesi Indonesia
(SIP, Sertifikat).
2) Asesmen pra sedasi :
Sedasi adalah suatu proses yang berkelanjutan/ continue, sehingga
tidak selalu dapat memprediksi bagaimana respon setiap pasien yang
mendapat sedasi.
a) Kategori Anastesi/ Sedasi :
(1) Sedasi ringan/ minimal (anxiolysis)
Kondisi dimana pasien masih dapat merespon dengan normal
terhadap stimulus verbal, meskipun fungsi kognitif dan
koordinasi dapat terganggu, ventilasi dan fungsi
kardiovaskuler tidak terpengaruh.
(2) Sedasi sedang
Suatu kondisi depresi tingkat kesadaran dimana pasien
memberikan respon terhadap stimulus sentuhan.Tidak
diperlukan intervensi untuk mempertahankan patensi jalan
 nafas, dan ventilasi spontan masih adekuat.Fungsi
kardiovaskuler biasanya terjaga dengan baik.
(3) Sedasi berat/ dalam
Suatu kondisi depresi tingkat kesadaran dimana pasien
memberikan respon terhadap stimulasi berulang/
nyeri.Fungsi ventilasi spontan dapat terganggu/ tidak
adekuat, pasien mungkin membutuhkan bantuan untuk
mempertahankan patensi jalan nafas.Fungsi kardiovaskular
biasanya terjaga dengan baik.
b) Asesmen pra sedasi dilakukan :
(1) Di kamar operasi dilakukan oleh dokter anastesi.
(2) Oleh dokter operator yang telah mendapatkan pelatihan
ACLS dan ATLS untuk pemberian pelayanan sedasi ringan
yang dilakukan dikamar bedah.
(3) Di ruang Intensif (IGD dan ICU) dan unit lain dilakukan oleh
dokter jaga di unit tersebut dan yang telah mendapatkan
pelatihan ACLS dan ATLS.
3) Asesmen pra anastesi dilakukan dan didokumentasikan dalam rekam
medis secara lengkap pada Lembar Verifikasi dan Penandaan Lokasi
Prosedur Pasien Operasi (Asesmen Pra Bedah & Pra Anastesi).
4) Pasien tidak dilakukan tindakan anastesi bila asesmen pasien belum
dilakukan dan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses
untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (Informed consent).
Asesmen pra anastesi oleh dokter anastesi dilakukan di kamar bedah
atau unit lain ditempat pasien yang akan di operasi dirawat
5) Penjelasan secara rinci lihat pada panduan anastesi.
f. Asesmen Keperawatan
1) Asesmen awal keperawatan gawat darurat
a) Asesmen awal keperawatan di unit gawat darurat dilakukan oleh
perawat di Rumah Sakit Sarila Husada yang terlatih dalam
melakukan asesmen, terlatih dalam penanganan gawat darurat
dan mendapat penugasan klinis.
 b) Asesmen awal keperawatan gawat darurat meliputi riwayat
singkat kejadian gawat darurat atau keluhan pasien, kesadaran,
Airway, Breathing, Circulation, Disabilitas, Eliminasi,
Fluid,Skrining nyeri, risiko jatuh, skrining Nutrisi dan tanda
Vital yang meliputi tekanan Darah, Nadi, Suhu, Pernafasan,
SPO2.
c) Asesmen awal keperawatan gawat darurat harus dilakukan segera
setelah pasien tiba di Rumah Sakit Sarila Husada .
d) Hasil asesmen awal keperawatan gawat darurat didokumentasikan
di rekam medis.
e) Menentukan masalah keperawatan utama dan menyusun rencana
asuhan keperawatan mandiri dan kolaborasi.
f) Melakukan tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi.
g) Melakukan evaluasi tindakan dan perkembangan keperawatan.
h) Perawat membubuhkan tanda tangan dan nama diakhir penulisan
dokumentasi.
2) Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap
a) Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan oleh
perawat di unit rawat inap yang sudah terlatih dalam melakukan
asesmen dan mendapat penugasan klinis.
b) Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan sesaat
setelah pasien masuk ke unit rawat inap.
c) Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap harus selesai dan
didokumentasikan dalam waktu maksimal 1 x 24 jam.
d) Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan
di rekam medis sesuai ketentuan rekam medis yaitu pada format
Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap.
e) Asesmen awal keperawatan minimal terdiri dari :
(1) Identitas pasien.
(2) Cara masuk : menggunakan kursi roda, brancard, jalan atau
lainnya.
(3) Asal masuk dari : IGD, Poli Umum, Poli Spesialis atau
lainnya.
 (4) Tanggal dan jam masuk ruangan.
(5) Keluhan utama,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit
dahulu, penilaian fisik, asesmen psikologis, status sosial
ekonomi
(6) Tanda Vital
(7) Alat – alat medik yang sudah terpasang saat datang.
(8) Identifikasi data penunjang jika ada.
f) Asesmen awal keperawatan juga meliputi kebutuhan akan
adanya perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
yang setidaknya meliputi: bagaimana tingkat ketergantungan/
deficit perawatan diri, adanya luka multiple, pemakaian alat
medik saat dirumah, berisiko malnutrisi, penanganan nyeri
kronis, kesulitan menelan, penurunan mobilitas, kelanjutan
pengobatan, pemahaman pasien dan keluarga tentang perawatan
dirumah dan penyakit pasien. (Persiapan pemulangan pasien,
dibahas pada panduan Discharge Planning).
Menentukan masalah keperawatan sesuai urutan prioritas dan
menentukan rencana asuhan keperawatan mandiri dan
kolaborasi sesuai prioritas masalah
g) Melakukan tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi.
h) Melakukan evaluasi tindakan dan perkembangan keperawatan.
i) Perawat membubuhkan tanda tangan dan nama diakhir
penulisan.
3) Asesmen kemampuan aktivitas harian (Functional Status) .
1. Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian dilakukan oleh
perawat di unit rawat inap, yang sudah terlatih dalam melakukan
asesmen dan mendapat kewenangan klinis.
2. Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian dilakukan
sebagai bagian dari asesmen awal keperawatan pasien rawat inap.
3. Asesmen ini meliputi :
(1) Aktivitas dan Mobilitas berdasarkan penilaian Barthel Index
(2) Dinilai tingkat ketergantungan dan kebutuhan pasien akan
bantuan yang diperlukan.
(3) Keluhan pasien yang berhubungan dengan aktivitas.
 Tabel 4.1
Penilaian Status Fungsional Barthel Index

NO FUNGSI URAIAN SKOR

Mengendalikan rangsang Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar) 0
1 defikasi Kadang – kadang tak terkendali 1
(BAB) Mandiri 2
Mengendalikan rangsang Tak terkendali/ pakai Kateter 0
2 berkemih Kadang tak terkendali (1 x /24 jam) 1
(BAK) Mandiri 2
Membersihkan diri Butuh pertolongan orang lain 0
3 (Cuci muka, sisir rambut, Mandiri
1
sikat gigi)
Penggunaan jamban, masuk Tergantung pertolongan orang lain 0
dan keluar (melepas dan Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
4 memakai celana tetapi masih dapat mengerjakan sendiri 1
membersihkan, menyiram) kegiatan yang lain
Mandiri 2
Tidak mampu 0
5 Makan Perlu ditolong memotong makanan 1
Mandiri 2
Tidak mampu 0
Berubah sikap dari berbaring Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk 1
6
ke duduk Bantuan 2 orang 2
Mandiri 3
Tidak mampu 0
Bisa (pindah) dengan kursi roda 1
7 Berpindah/ berjalan
Berjalan dengan bantuan 1 orang 2
Mandiri 3
Tergantung orang lain 0
8 Memakai baju Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 1
Mandiri 2
Tidak mampu 0
9 Naik turun tangga Butuh pertolongan 1
Mandiri 2
Tergantung orang lain 0
10 Mandi
Mandiri 1

Keterangan total score :

20 : mandiri
12 – 19 : ketergantungan Ringan
9 – 11 : ketergantungan Sedang
5- 8 : ketergantungan Berat
0–4 : ketergantungan Total
 g. Asesmen risiko jatuh/ fall risk assessment
1) Jatuh adalah hilangnya posisi tegak yang mengakibatkan jatuh ke
lantai, dasar atau perabotan atau secara tidak terkontrol, tidak
disengaja, tidak dipersiapkan, tiba – tiba badan menukik kebawah
kearah lantai dan lain – lain.
2) Skrining risiko jatuh dilakukan pada setiap pasien yang masuk rawat
inap di Rumah Sakit Sarila Husada.
3) Skrining/ asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat, sebagai
bagian dari asesmen awal keperawatan.
4) Asesmen risiko jatuh didokumentasikan pada format Asesmen awal
keperawatan.
5) Penilaian resiko jatuh menggunakan :
(a) Morse Fall Scale untuk pasien dewasa :
(1) Nilai MFS ≤ 45  dikategorikan sebagai Risiko rendah
(2) Nilai MSF ≥ 45  dikategorikan sebagai risiko tinggi.
(b)Humpty Dumpty untuk pasien anak :
(1) Nilai 7 – 11 dikategorikan sebagai risiko rendah
(2) Nilai 12 – 23 dikategorikan sebagai risiko tinggi.
(c) Penjelasan selengkapnya ada pada panduan risiko jatuh.
Tabel 4.2
Penilaian Pasien Risiko Jatuh
Menurut Morse Fall Scale (Mfs Scale) (Untuk Pasien Dewasa)

Faktor Risiko Skala SKOR

Tidak 0
Riwayat Jatuh
Ya 25
Diagnosa sekunder Tidak 0
(>dari 1 diagnosa) Ya 15
Tidak menggunakan/ bedrest/ 0
Selalu di bantu perawat
Alat bantu berjalan
Kruk, tongkat, Walker 15
Furnitur 30
Penggunaan Tidak 0
Intravenous (IV) Cath. Ya 20
Norml/ bedrest/ kursi roda 0
Lemah (menggunakan pegangan untuk 10
Kemampuan Berjalan
keseimbangan)
Terganggu (sulit berdiri) 20
Sadar akan kemampuannya 0
Status Mental
Tidak sadar akan kemampuannya 15
Total
 Hasil Penilaian
Tanggal/ Jam Score Penilaian (Coret yang tidak perlu) Nama Perawat
Low Risk / High Risk
Low Risk / High Risk
Low Risk / High Risk
Low Risk / High Risk
Low Risk / High Risk
Low Risk / High Risk
Low Risk / High Risk

Tabel 4.3
Penilaian Pasien Risiko Jatuh Humpty Dumty (Anak - Anak)
PARAMETER KRITERIA NILAI
< 3 Tahun 4
 3 – 7 Tahun 3
Usia
 7 – 13 Tahun 2
 ≥ 13 Tahun 1
Laki – laki 2
Jenis kelamin
 Perempuan 1
Diagnosis Neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (Respiratorik, Dehidrasi, 3
Diagnisis Anemia, Anoreksia, Sinkop, Pusing, dsb)
 Gangguan perilaku/ Psikiatri 2
 Diagnosislain 1
 Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan Kognitif  Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
 Riwayat jatuh/ bayi diletakkan ditempat tidur 4
dewasa
 Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan 3
Faktor lingkungan dalam tempat tidur bayi / perabot rumah tangga
 Pasien diletakkan di tempat tidur
 Area diluar rumah sakit 2
1
Respon terhadap  Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/  Dalam 48 jam 2
 >48 jam atau menjalani pembedahan / sedasi/
sedasi/ anastesi 1
anastesi
2. Penggunaan  Penggunaan multiple : sedasi, obat hypnosis, 3
medikamentosa barbiturate, fenotiasin, antidepresan, pencahar,
diuretic, narcose
 Penggunaan salah satu obat diatas 2
 Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada 1
medikasi
Skor Risiko jatuh (Skor minimal : 7 Maximal : 23)
 Skor 7 – 11 : Risiko Rendah
 Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi
h. Skrining nyeri & pengkajian nyeri/ Pain Sreening & Assessment
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan
adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau
pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah–olah terjadi
kerusakan jaringan.
Skrining nyeri :
1) Perawat melakukan skrining dan asesmen nyeri terhadap semua
pasien yang datang ke bagian IGD, Poli umum, Poli Spesialis, IBS
atau pasien rawat inap.
2) Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan
nyeri/ sakit.
3) Bila hasil skrining positif (Pasien merasakan nyeri) maka dilanjutkan
dengan penilaian : Skala nyeri, Lokasi, Onset, Pola, Tipe nyeri dan
segera laporkan kepada DPJP.
4) Hasil skrining nyeri didokumentasikan pada format asesmen awal
keperawatan, tuliskan juga alat ukur yang digunakan (mis, NIPS,
FLACCS, Numeric RatingScale, Wong Baker Faces Pain Scale,
Confort Scale atau yang lainnya).
5) Asesmen nyeri yang kronik dan berat, pengkajian nyeri dilakukan
lebih sering dan didokumentasikan dalam format monitoring nyeri/
grafik nyeri yang telah ditentukan.
6) Skrining nyeri dapat menggunakan :
a) Asesmen Numeric Rating Scale
(1) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9
tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan
intensitas nyeri yang dirasakannya.
(2) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
(a) 0 = tidak nyeri.
(b) 1–3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas
sehari-hari).
(c) 4–6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas
sehari-hari).
 (d) 7–10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan
aktivitas sehari-hari).

Numeric Rating Scale3

b) Assesmen Wong Baker FACES Pain Scale
(1) Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan
asesmen.
(2) Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana
yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi
dan durasi nyeri
(a) 0 – 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali.
(b) 2 – 3 = sedikit nyeri.
(c) 4 – 5 = cukup nyeri.
(d) 6 – 7 = lumayan nyeri.
(e) 8 – 9 = sangat nyeri.
(f) 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan).

Wong Baker FACES Pain Scale4

c) Asesmen nyeri NIPS (Neonatal Infant Pain Score)
(1) Indikasi : Digumakan pada bayi dibawah usia 28 hari.
(2) Instruksi : Dilakukan pada semua bayi yang mengalami prosedur
menyakitkan, skor lebih dari 3 mengindikasikan adanya nyeri.
(3) Observasi dilakukan setiap shift pada saat pengukuran tanda-tanda
vital.
NO KATEGORI SKOR
1 EKSPRESI WAJAH
 Otot wajah relax, ekspresi neutral 0
 Otot wajah tegang, alias berkerut, rahang dagu mengunci 1

2 TANGISAN
 Tenang, tidak menangis 0
 Mengeran, sebentar sebentar menangis 1
 Terus menerus menangis, menangis kencang, 2
melengking(Note:nangis diam dapat dimaksukan dalam skor
ini jika bayi terintubasi dengan dasar penilaiannya pergerakan
mulut dan wajah)
3 POLA NAFAS
 Relax, nafas reguler 0
 Pola nafas berubah : tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, 1
menahan nafas
4 TANGAN
 Relax, otot-otot tangan tidak kaku, kadang-kadang tangan 0
bergerak tidak beraturan
 Flexi/extensi yang kaku,meluruskan tangan tapi dengan cepat 1
melakukan flexi/ekstensi yang kaku

5 KAKI
 Relax, otot-otot kaki tidak kaku, kadang-kadang kaki 0
bergerak tidak beraturan
 Flexi/ekstensi yang kaku, meluruskan kaki tapi dengan cepat 1
melakukan fleksi/ekstalerensi yang kaku
6 KESADARAN
 Tidur pulas/cepat bangun, alert dan tenang 0
Rewel, gelisah dan meronta-ronta 1
Nilai total skor 1-7 ..../7
 d) Critical Care Pain Observation Tool (CCPOT)
a) Indikasi : Pada pasien ICU/ICCU/HCU yang tidak diintubasi (ekstubasi
pasien) atau dalam ventilator (intubasi pasien) kecuali neonates.
b) Instruksi :
(1) Score 0 = tidak nyeri.
(2) Score 1 = nyeri ringan.
(3) Score 2 = nyeri sedang.
(4) Score 3 = nyeri berat
(5) Score ≥ = nyeri sangat berat

NO KATEGORI SKOR
1 EKSPRESI WAJAH
Relaks, neutral Tak tampak ketegangan/kontraksi otot wajah 0

Tegang Terlihat tegang, dahi mengkerut, alis mata menurun,area 1

sekitar mata mengencang atau perubahan lain (seperti
membuka mata atau menangis selama prosedur
menyakitkan dilakukan)
Menangis Semua gerakan diatas ditambah kelompak mata 2
menutup rapat, (biasanya pasien membuka mulut atau
menggigit ETT saat prosedur yang menyakitkan
dilakukan)

2 GERAKAN TUBUH
Tidak ada Tidak bergerak sama sekali (hal ini tidak berarti pasien 0
pergerakan atau tidak merasa sakit) atau posisi normal pergerakan tidak
posisi normal dilakukan untuk merespon rangsang nyeri atau
membuat pasien melindungi dirinya.
Perlindungan Gerakan lambat berusaha menyentuh atau menggosok 1
daerah nyeri mencari perhatian melalui gerakan

Gelisah/agitasi Menarik tabung atau mencabut gelang, berusaha duduk, 2

menggerakan kaki atau meronta-ronta, tidak mengikuti
perintah, menyerang petugas, berusaha keluar dari
tempat tidur
3 MENGIKUTI VENTILATOR (INTUBASI PASIEN)
Ventilator toleransi Alarm tidak berbunyi, ventilator lancar 0
terhadap pergerakan
Batuk tapi masih Batuk, alarm bunyi tapi berhenti sendiri 1
toleransi
Melawan ventilator Asinkron, ventilator terhambat, alarm sering bunyi 2
 VOKALISASI (EKSTUBASI PASIEN)
Bicara secara Bicara secara normal atau tidak bersuara 0
normal
Mengeluh/ Mengeluh atau meregang 1
meregang
Menangis/berteriak Menangis kencang atau berteriak 2
4 KETEGANGAN OTOT
(dengan cara mengevaluasi pada saat melakukan fleksi atau ekstensi pasif
ekstremitas atas disaat pasien istirahat atau dipindahposisikan /MIKA MIKI)
Relax Tidak melawan terhadap pergerakan pasif 0
Tegang, kaku Ada perlawanan terhadap pergerakan pasif 1
Sangat tegang, Melawan sangat kuat terhadap pergerakan pasif 2
kaku
Nilai total skor 1-8 …/8

e) Scala Flacc untuk anak 2-7 tahun yang belum dapat berkomunikasi, tidak dalam
pengaruh sedasi.

Pengkajian 0 1 2 NILAI
Wajah Tersenyum / Terkadang Sering
tidak ada meringis / menggetarkan
ekspresi khusus Menarik diri. dagu dan
mengatupkan
rahang.
Kaki Gerakan Tidak tenang / Kaki di buat
Normal / tegang menendang /
relaksasi menarik diri.
Aktifitas Tidur, posisi Gerakan Melengkungkan
normal, mudah menggeliat, punggung / kaku /
bergerak berguling, kaku. menghentak.
Menangis Tidak Mengerang, Menangis terus
menangis merengek- menerus, terhisak,
(bangun / tidur) rengek. menjerit.
Bersuara Bersuara Tenang bila Suit untuk
normal, tenang. dipeluk, di menenangkan.
 gendong atau
diajak bicara.
TOTAL SCORE
SKALA 0 : Nyaman; 1-3 : Kurang Nyaman; 4-6 : Nyeri Sedang; 7-10 : Nyeri Berat

Tabel 4.8
Format Skrining Gizi
MST – Malnutrition Screening Tools (untuk Dewasa usia> 18 tahun)

NO PARAMETER SKOR HASIL

1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang 0
tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir
a. Tidak ada penurunan berat badan 2
b. Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar 1
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
 1 – 5 kg 2
 6 – 10kg 3
 11 – 15 kg
 > 15 kg 4

2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu

0
makan ?
a. Tidak 1
b. Ya
TOTAL SKOR
3 Pasien dengan diagnose khusus Ya  Tidak
(DM/ Gangguan fungsi Tiroid/ Infeksi kronik/ Lain –
lain, sebutkan ………………………………
Bila skor ≥ 2 atau pasien dengan diagnosis/ kondisi
khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietisien

Sudah dibaca dan diketahui oleh dietisien :

 Ya, Pukul…………  Tidak
 Tabel 4.9
Format Skrining Gizi
Modifikasi STRONG – Kids
(untuk Anak Usia 1 bulan – 18 tahun )

Jawaban ( Skor )
NO PERTANYAAN Tidak Ya
(0) (1)
1 Apakah pasien tampak kurus ?
2 Apakah ada penurunan berat badan selama 1 bulan
terakhir? (Berdasarkan penilaian obyektif data berat badan
bila ada ATAU penilaian subyektif orang tua pasien)
ATAU
Untuk bayi < 1 tahun : berat badan tidak naik selama 3
bulan terakhir ?
3 Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut ?
1. Diare ≥ 5 kali/ hari dan/ atau muntah > 3 kali/ hari
dalam seminggu terakhir
2. Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang
mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi
(Stomatitis, ISPA, Riwayat orang tua DM, Diare, dll)
Catatan : Pada pasien baru Poliklinik seringkali Diagnosa
belum diketahui, untuk mengisi pertanyaan ini, perawat
dapat menanyakan diagnose kepada dokter .
SKOR

TINDAK LANJUT
(Lihat table 4.10 interpretasi skor)

Tabel 4.10
Interpretasi Skor

INTERVENSI
SKOR RISIKO RAWAT INAP DILUAR
RAWAT INAP ICU
RUANG ANAK
Berapapun skor, pasien mendapat Konsul DPJP , untuk Asuhan
4–5 Tinggi Asuhan Gizi Anak Terintegrasi gizi anak Terintegrasi
yang dilakukan oleh DPJP Gizi
(Formulir Terintegrasi)
Ulangi asesment (Re –
1–3 Sedang Monitoring pasien selanjutnya akan Asesmen) 3 hari kemudian
ditentukan oleh DPJP Gizi, apakah oleh Dietisien.
cukup dilakukan oleh dietisien atau Ulangi asesment (Re –
0 Rendah perlu rawat bersama Asesmen) 7 hari kemudian
oleh dietisien
Format Skrining Gizi
IBU HAMIL / NIFAS
Ada 4 pertanyaan, bila salah satu pertanyaan dijawab Ya, maka akan
dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietisien
1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
 Ya  Tidak
2. Ada gangguan metabolisme ?(Gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis
seperti HIV / AIDS. TB, Lupus. Lain - lain sebutkan)
 Ya  Tidak
3. Pertumbuhan berat badan kurang atau lebih selama kehamilan ?
 Ya  Tidak
4. Nilai HB < 10g / dl atau HTC < 30 % ?
 Ya  Tidak
Keterangan :
Yang dimaksud dengan asupan makan kurang adalah pasien makan lebih
sedikit dari biasanya (kurang dari 50 %) selama 5 hari atau lebih Total Score
(Jika jawaban Ya ≥ 1 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)
Untuk asesmen gizi lebih lanjut dilakukan oleh ahli gizi dengan mengacu
pada Pedoman Asuhan Gizi Terstandar (PAGT).
i. Asesmen psikologi
1) Asesmen psikologi dilakukan pada asesmen awal setiap pasien sesuai
format yang ada di lembar asesmen awal keperawatan
2) Jika ada masalah psikologi, konsultasikan ke DPJP untuk konsultasi
psikolog/ psikiater.
3) Asesmen psikologi didokumentasikan dalam rekam medis, pada
format asesmen awal keperawatan.
j. Asesmen sosio - ekonomi - budaya
1) Asesmen sosio ekonomi budaya dilakukan oleh dokter, perawat dan
petugas adminstrasi Rumah Sakit Sarila Husada
2) Asesmen sosio ekonomi dan budaya oleh dokter dilakukan dengan
cara :
(a) Melihat data yang tertulis dilembar data pasien masuk dari
administrasi.
 (b) Melakukan anamnesa langsung (Auto anamnesis) maupun tidak
langsung (Alloanamnesis) untuk memperoleh informasi yang
berkaitan dengan kemampuan dan kemauan pasien untuk
kelanjutan proses pengobatannya.
3) Asesmen oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman
mengenai latar belakang pasien secara holistic, guna membuat
rencana penanganan pasien yang terbaik sesuai dengan keadaan sosio
ekonomi dan budaya pasien tersebut.
4) Asesmen sosio ekonomi budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :
(a) Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam
format asesmen awal keperawatan.
(b) Mengisi format kebutuhan edukasi pasien
5) Pengkajian oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan
memenuhi kelengkapan administrasi dari pasien.
6) Pada pengkajian sosio ekonomi dan budaya pasien perlu ditanyakan
pula :
Apakah ada hal – hal terkait dengan budaya/ kepercayaan yang dianut
yang berhubungan dengan proses perawatannya, termasuk
menanyakan adanya obat – obat alternative yang dikonsumsi atau
dilakukan selama perawatan.
7) Asesmen kebutuhan edukasi, lihat di panduan edukasi.
k. Asesmen neurologis
1) Asesmen neurologis sedikitnya meliputi : kesadaran, saraf cranial,
motorik, sensorik, otonom dan keseimbangan.
2) Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan
neurologis.
3) Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk
memantau kondisi pasien selanjutnya.
4) Tahapan Asesmen berupa :
(a) Tanda vital : menilai keadekuatan ventilasi (kedalaman,
kecepatan, keteraturan, usaha nafas).
(b) Mata : ukuran dan refleksi cahaya pupil.
(c) Pergerakan : apakah ke empat extrimitas bergerak simetris.
 (d) Sensasi : nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal).
(e) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) :
secara akurat menggambarkan fungsi serebri.
(f) Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya
baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti
gerakan tangan pemeriksa, merespon terhadap stimulus yang
diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.

Tabel 4.11
GLASGOW COMA SCALE (Dewasa)

Terbuka spontan 4
MATA Terbuka saat dipanggil/ diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1
Orientasi baik 5
Disorientasi/ binggung 4
VERBAL Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan) 2
Tidak merespon 1
Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (Withdraw) dan rangsang nyeri 4
MOTORIK Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 3
nyeri
Exstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 2
nyeri
Tidak merespon 1
Total skor : Mata + Verbal + Pergerakan = 15
 Skor 13 – 15 = Ringan
 Skor 9 - 12 = Sedang
 Skor 3 - 9 = Berat

Tabel 4.12
GLASGOW COMA SCALE (Anak )

Usia > 2 tahun Usia < 2 tahun Skor

Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat di panggil 3
Terbuka terhadap Terbuka terhadap rangsang 2
MATA
rangsang nyeri nyeri
Tidak merespon Tidak merespon 1
VERBAL Orientasi baik Berceloteh 5
 Disorientasi/ bingung Menangis, Gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang 3
nyeri
Suara yang tidak dapat Merintih, mengerang 2
dimengerti (erangan,
teriakan)
Tidak merespon Tidak merespon 1
Mengikuti perintah Pergerakan/ motorik normal 6

Melokalisasi nyeri Menarik diri (Withdraw) 5

terhadap sentuhan
Menarik diri Menarik diri (Withdraw) dari 4
(Withdraw) dari rangsang nyeri
MOTORIK rangsang nyeri Fleksi abnormal anggota gerak 3
Fleksi abnormal terhadap rangsang nyeri.
anggota gerak terhadap
rangsang nyeri Ekstensi abnormal angota 2
Ekstensi abnormal gerak terhadap rangsang nyeri.
anggota gerak terhadap
rangsang nyeri Tidak merespon 1
Tidak merespon
Total Skor : Mata + Verbal + Motori = 15
 Skor 13 – 15 = Ringan
 Skor 9 – 12 = Sedang
 Skor 3 – 9 = Berat

2. Asesmen Ulang :
a. Melakukan pengkajian ulang pada pasien yang dirawat, dengan tujuan
untuk mengetahui perkembangan dan kondisi terakhir pasien.
b. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya dan adanya perubahan pada
kondisi yang mungkin membutuhkan intervensi tambahan dan
mengevaluasi efektivitas intervensi sebelumnya serta merencanakan
pengobatan lanjut atau pemulangan pasien.
c. Asesmen ulang dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan atau
dokter lain dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan
tertulis dari dokter utama, atau oleh dokter jaga untuk pasien ICU.
d. Interval asesmen ulang dilakukan tergantung atas kondisi pasien. Misal
pada pasien gawat, asesmen ulang yang bertujuan melihat respon terapi
dilakukan dalam hitungan menit, sedangkan asesmen ulang lain dapat
dalam hitungan hari, misal : melihat respon antibiotika dan hasilnya
dicatat pada rekam medis pasien.
e. Asesmen ulang pada pasien kondisi akut dilakukan oleh :
1) Dokter penanggung jawab pelayanan pasien :
a) Setiap visite harian dokter termasuk akhir minggu, sesuai
perubahan kondisi pasien yang signifikan, bila diagnosis berubah
dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan rencana.
b) Hari libur oleh dokter jaga spesialis untuk pasien kondisi tidak
stabil.
2) Dokter jaga umum, untuk pasien diruang IGD, ICU dan pada kondisi
kegawatan pasien di unit rawat inap dengan tetap berkoordinasi
dengan DPJP : dilakukan secara periodik sesuai kebutuhan
berdasarkan kondisi pasien.
f. Asesmen ulang dan mencatat dalam rekam medis pasien, meliputi :
1) Menilai ulang status kesadaran.
2) Kepatenan jalan nafas dan kondisi pernafasan (kecepatan, kualitas).
3) Menilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi.
4) Memantau tanda – tanda sianosi.
5) Menilai ulang tanda vital.
6) Menilai ulang rasa nyeri.
7) Penilaian status fungsional.
8) Pemeriksaan fisik
Periksa intervensi sebelumnya
(a) Periksa pemberian oksigen dan tindakan lain sebelumnya.
(b) Managemen perdarahan.
(c) Pastikan intervensi lainnya adekuat.
g. Asesmen ulang pada pasien Non Akut dilakukan pada interval tertentu atas
dasar kondisi dan pengobatan pasien dan hasilnya dicatat pada rekam medis
pasien, dilakukan oleh : Dokter penanggung jawab pelayanan, Hasil dari
asesmen ulang dianalisis dan ditulis pada Format Catatan Perkembangan
Terintegrasi pasien, dengan menggunakan SOAP, dimana :
S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis direkam medis pasien
keluhan yang relevan dengan terapi dan tindakan yang diberikan, untuk
kepentingan evaluasi terapi atau tindakan, harus menunjukkan kuatitas
 (misal: skala nyeri, mual sampai tidak bisa makan, atau bisa tetapi
sedikit).
O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
Ditulis di rekam medis hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang
relevan dalam diagnosis dan terapi serta tindakan yang diberikan saja.
A (Assessment) merupakan kesimpulan pengkajian.Ditulis di rekam
medis hanya kesimpulan pengkajian yang relevan dengan rencana
perubahan terapi atau tindakan (penambahan maupun pengurangan) atau
yang merupakan tindak lanjut dari pengkajian sebelumnya.Termasuk
perubahan diagnosis harus di tulis.
P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan.Di tulis di rekam
medis secara lengkap setiap perubahan terapi / tindakan. Termasuk
penambahan obat, pengurangan obat, perubahan dosis obat, perubahan
diit, konsultasi dengan spesialisasi lain, rencana pemulangan, edukasi dan
pelatihan pasien dan keluarga yang akan dilakukan.
h. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal 3 kali
sehari masing – masing shift dilakukan sekali, kecuali ada perubahan
kondisi pasien. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan
dan di dokumentasikan pada format pelaksanaan tindakan keperawatan.
i. Asesmen ulang keperawatan pada pasien intensif dan semi intensif
dilakukan secara continue dan didokumentasikan dalam chart, minimal
setiap intervalsatu jam atau sesuai kondisi pasien.
3. Asesmen Ulang Nyeri
Asesmen ulang nyeri, dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien.
b. Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana
nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang
menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum
pasien pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (Jantung), lakukan asesmen
ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat – obatan intravena.
 d. Pada nyeri akut/ kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam
setelah pemberian obat nyeri.
4. Asesmen ulang status fungsional
Asesmen ulang status fungsional, untuk pasien dengan tingkat
ketergantungan total/ dilaksanakan setiap satu minggu sekali.
5. Asesmen lang Resiko Jatuh
a. Asesmen ulang resiko jatuh dilakukan setiap hari, sebelum dilakukan
transfer, ketika terdapat perubahan signifikan dari kesadaran, sehabis
jatuh, atau ketika ada kondisi – kondisi lain yang dipikirkan
membutuhkan asesmen risiko jatuh.
b. Proses asesmen ulang didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
c. Untuk mengganti status pasien dari risiko tinggi ke risiko yang lebih
rendah, dibutuhkan setidaknya dua kali berturut-turut.

B. Asesmen Awal Pasien Khusus

Di Rumah Sakit Sarila Husada , selain melakukan asesmen awal yang baku
pada setiap pasien, juga melakukan asesmen awal yang dimodifikasi pada
kelompok pasien khusus, untuk memenuhi kebutuhan individual, penjelasan
dibahas pada panduan khusus.
1. Asesmen Khusus Pada Pasien Anak - Anak
a) Asesmen awal pada pasien anak dapat dilakukan di IGD, rawat jalan dan
rawat inap dengan batasan usia 0 – 15 tahun.
b) Asesmen khusus pada anak dilakukan di unit rawat inap yang meliputi Pre
Natal, Natal, Post Natal, riwayat tumbuh kembang selain asesmen keluhan
riwayat sakitnya dan pemeriksaan fisik.
c) Didokumentasikan pada format asesmen awal medis dan keperawatan
pasien anak.
2. Asessmen Pada Pasien Usia Lanjut
Identifikasi pasien dengan usia lanjut yang lemah :
a) Pasien usia lanjut yang lemah dapat teridentifikasi di rawat jalan, rawat
inap dan unit gawat darurat.
 b) Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena penyakit pada
usia lanjut cenderung bersifat multiple, merupakan gabungan antara
penurunan fisiologik dan berbagai proses patologik
c) Asesmen khusus pada usia lanjut yang lemah meliputi :
(1) Pemeriksaan kulit/ Dikubitus
(2) Riwayat jatuh
(3) Kontraktur/ Nyeri gerak
(4) Alat bantu
(5) Skala Depresi dan memori
d) Asesmen didokumentasikan pada format asesmen awal keperawatan.
3. Asesmen Pasien Tahap Terminal
a) Identifikasi dilakukan diseluruh unit, dilakukan oleh dokter atau
perawat.
b) Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus pengkajian
kebutuhan unik dari pasien maupun keluarganya. (pembahasan ada di
asesmen khusus pasien sakit tahap terminal)
4. Asesmen Khusus Pada Pasien Dengan Rasa Nyeri Kronis Dan Intens
a) Rasa nyeri dapat teridentifikasi pada skrining awal di rawat jalan, rawat
inap dan unit gawat darurat.
b) Skrining nyeri dilakukan pada semua pasien yang masuk Rumah Sakit
Sarila Husada.
c) Skrining nyeri didokumentasikan pada format asesmen awal
keperawatan.
d) Asesmen ulang nyeri dilakukan sesuai kondisi dan didokumentasikan
pada grafik nyeri atau catatan terintegrasi.
e) Pembahasan lengkap ada pada panduan manajeman nyeri.
5. Asesmen Pada Wanita Dalam Proses Melahirkan
a) Asesmen awal dilakukan di IGD atau rawat inap (Ruang Bersalin)
b) Asesmen meliputi 4 kala pada proses persalinan
c) Didokumentasikan pada format asesmen khusus wanita dalam proses
melahirkan

6. Asesmen Pada Wanita Dalam Proses Terminasi Kehamilan

 a) Terminasi kehamilan adalah pengakiran kehamilan dengan upaya
pengeluaran buah kehamilan, baik janin dalam keadaan hidup atau mati.
b) Terminasi kehamilan dilakukan hanya pada indikasi tertentu, yaitu
indikasi medis.
7. Asesmen Pasien Dengan Infeksi Atau Penyakit Menular
a) Penyakit menular atau infeksi adalah penyakit tertentu yang dapat
berpindah dari satu orang ke orang lain, baik secara langsung maupun
tidak l Beberapa penyakit menular antara lain : Influenza Musiman dan
Influenza A (H5N1) atau Flu Burung, HIV – AIDS, Tuberkulosis dan
Macam – macam penyakit menular lainnya
b) Identifikasi pasien dengan penyakit menular
Pasien dengan penyakit menular dapat teridentifikasi baik dirawat jalan,
rawat Inap, maupun Gawat darurat.
c) Identifikasi dilakukan oleh dokter maupun perawat
d) Bila dokter yang mengidentifikasi menemukan tanda/ gejala pasien
dengan kecurigaan penyakit menular tertentu, maka pada asesmen awal,
pada anamnesa dapat ditanyakan lebih lanjut sesuai gejala khusus
penyakit yang dicurigai, misal:
(1) Pasien dicurigai H5N1 atau Flu Burung, ditanyakan :
(a) Dalam 7 hari sebelum timbul gejala, pernah kontak dengan
penderita influenza A/ H5N1
(b) Dalam 7 hari sebelum timbul gejala, pernah kontak dengan
unggas, termasuk ayam yang mati karena penyakit.
(c) Dalam 7 hari sebelum timbul gejala, pernah bekerja memproses
sampel dari orang atau hewan yang diduga mengalami infeksi
virus flu burung.
(d) Tinggal di wilayah/ dekat dengan kasus flu burung.
Didokumentasikan pada format asesmen awal.
(2) Pasien dicurigai HIV – AIDS, ditanyakan :
(a) Penurunan berat badan secara drastic.
(b) Diare yang berkelanjutan.
(c) Batuk terus menerus.
Pada pasien dicurigai HIV - AIDS akan dikonsulkan kepada
konselor HIV untuk dilakukan asesmen lebih mendalam.
 (3) Pasien dicurigai TBC, ditanyakan :
(a) Batuk terus menerus disertai dahak selama 3 minggu atau
lebih.
(b) Batuk berdarah
(c) Sesak nafas
(d) Nyeri dada, badan lemah, sering demam.
(e) Nafsu makan menurun dan penurunan berat badan.
Didokumentasikan pada format asesmen awal.
(4) Pasien dengan penyakit menular lainnya, asesmen dan
didokumentasikan pada format asesmen awal. .
8. Asesmen Pada Pasien Dengan Daya Imun Direndahkan
a) Immunosuppressed adalah kondisi abnormal dimana kemampuan
seseorang untuk melawan infeksi menurun hal ini dapat disebabkan oleh
penyakit, obat – obatan tertentu dan penyakit bawaan. Pasien
immunosuppressed adalah pasien – pasien dengan daya tahan tubuh/ imun
rendah yaitu pasien :
(1) HIV/ AIDS adalah penyakit akibat menurunnya daya tahan tubuh
yang di dapat , karena infeksi Human Immunodeficienci Virus/ HIV.
(2) Lupus/ SLE adalah penyakit yang berhubungan dengan imunologi/
kekebalan tubuh manusia dimana tubuh menjadi over acting terhadap
rangsangan dari sesuatu yang asing dan membuat terlalu banyak
antibody atau semacam protein yang justru ditujukan untuk melawan
jaringan tubuh sendiri sehingga lupus disebut autoimmune deseace.
(3) Rhematoid Arthritis adalah suatu penyakit autoimun yang
menyebabkan inflamasi pada sendi – sendi dan area tubuh yang lain
dalam waktu yang lama.
b) Penatalaksanaan lihat di buku panduan.
c) Asesmen awal untuk pasien ini masuk dalam asesmen awal rawat inap.
C. Privasi Dan Kerahasiaan Dalam Proses Pengkajian Pasien
1. Tempat pengkajian harus tertutup dan diskusi mengenai hasil pengkajian
hanya dilakukan antar tenaga kesehatan yang berhak atas informasi tersebut.
2. Tidak mendiskusikan pasien di tempat umum (lift, cafeteria, dll).
Pasien tidak perlu membuka pakaian lebih dari yang diperlukan untuk proses
pemeriksaan secara patut
 BAB V
DOKUMENTASI

A. Komponen Dokumentasi Asesmen

1. Tanggal dan jam pasien masuk rumah sakit serta tanggal dan jam dilakukan
asesmen awal.
2. Alasan masuk rumah sakit.
3. Cara masuk dan asal pasien masuk.
4. Riwayat sakit saat ini dan pengobatannya.
5. Riwayat penyakit yang pernah diderita dan pengobatannya serta obat yang
masih dikonsumsi.
6. Riwayat Alergi.
7. Riwayat penyakit keluarga .
8. Pemeriksaan Fisik .
9. Data Psikologis.
10. Data Sosial dan Ekonnomi.
11. Skrining Gizi (Risiko Malnutrisi).
12. Skrining Risiko jatuh.
13. Skrining Nyeri.
14. Data Penunjang.
15. Penentuan diagnosa medis dan masalah keperawatan.
16. Rencana tindakan dan program terapi.
17. Pelaksanaan tindakan dan monitoring.

B. Proses Dokumentasi
Proses dokumentasi terkait asesmen mulai dari asesmen awal dan ulang baik
medis maupun keperawatan menggunakan formulir baku dan formulir asesmen
khusus yang tersedia (terlampir) dibawah ini :
1. Asesmen Awal :
a. Formulir Asesmen Medis Rawat Jalan
b. Formulir Asesmen Medis Gawat Darurat
c. Formulir Asesmen Awal Medis Rawat Inap
d. Formulir Asesmen Keperawatan Gawat Darurat
 e. Formulir Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
f. Formulir asesmen awal keperawatan rawat jalan
g. Formulir Asesmen khusus
2. Asesmen Ulang :
a. Format Catatan Perkembangan Terintegrasi
b. Format Pelaksanaan Keperawatan/ Catatan Perkembanagan Keperawatan
c. Chart (Di ICU)
d. Grafik Tanda Vital
3. Revisi dan audit :
a. Panduan ini akan dikaji ulang dan direvisi dalam kurun waktu 2 tahun.
b. Rencana audit akan dilaksanakan dengan bantuan Kabid Asuhan
Keperawatan.
c. Pelaksanaan audit akan dilakukan 6 bulan setelah implementasi
kebijakan.
d. Audit meliputi
1) Jumlah prosentase asesmen awal yang didokumentasikan sesuai
pedoman asesmen awal.
2) Ketepatan waktu asesmen awal

Direktur Rumah Sakit Umum

Sarila Husada

drg. Evelina Yuliani, MPH