PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU ANAM
Jln. Asahan Km 6. Kode Pos 21152 Telp (0622)7355811
KECAMATAN SIANTAR
email : puskesmas.batuanam@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

BATU ANAM TAHUN 2019

UNIT : UKP
Program / Layanan : Rekam Medik
Tanggal Audit :

No Kriteria Pertanyaan, pengamatan dan Temuan audit Status

pengumpulan data dan dokumen Sesuai Tidak
sesuai
01 Adanya sistem 1. Apakah petugas mempunyai SOP
yang memandu yang terdokumentasi dengan
penyimpananan rapi?
pemprosesan 2. Apakah petugas menuliskan
rekam medis setiap pasien yang datang pada
register rawat jalan dengan
lengkap :
Tanggal - Nama pasien - Nama
KK - Umur - Jenis Kelamin
3. Apakah sarana informasi bagi
pelanggan tersedia (jenis
pelayanan, jadwal pelayanan, hak
dan kewajiban pasien, alur
pelayanan)
4. Apakah petugas melakukan
penilaian terhadap kelengkapan
rekam medik?
5. Apakah petugas menyimpan
rekam medik secara rapi dan
teratur?
2 Rekam medis 1. Bagaimana tempat penyimpanan
berisi informasi rekam medis?
yang memadai 2. Bagaimana keamanan
dan dijaga penyimpanan rekam medis?
kerahasiaannya 3. Adakah prosedur yang memandu
tentang keamanan dan kerahasiaan rekam
identifikasi medis?
pasien,
dokumentasi
prosedu kajian,
masalah, dan
kemajuan pasien
3. Pengelolaan 1. Apakah petugas telah memenuhi
rekam medis kriteria kompetensi perekam
dilakukan oleh medis?
tenaga 2. Apakah petugas dapat
kompeten melaksanakan tugas dan
fungsinya?
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU ANAM
Jln. Asahan Km 6. Kode Pos 21152 Telp (0622)7355811
KECAMATAN SIANTAR
email : puskesmas.batuanam@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

BATU ANAM TAHUN 2019

UNIT : UKP
Program / Layanan : Ruang pemeriksaan umum
Tanggal Audit :

No Kriteria Pertanyaan, pengamatan dan Temuan audit Status

pengumpulan data dan Sesuai Tidak
dokumen sesuai
01 Proses 1. Apakah petugas
pengkajian menanyakan kembali
dilakukan secara identitas pasien setelah
keseluruhan masuk ke runag
pemeriksaan?
2. Apakah di ruangan terdapat
SOP yang terdokumentasi
dengan rapi dan mudah di
baca?
3. Apakah di ruangan terdapat
struktur organisasi yang
terpampang dengan rapi
4. Apakah pemeriksaan
pasien dilakukan kurang
dari 10 menit?
5. Apakah pemeriksaan di
ruang pemeriksaan umum
dilakukan oleh dokter,
bidan atau perawat?
2 Prosedur yang 1. Apakah petugas
efektif untuk menuliskan dengan lengkap
menyusun pada kartu pasien
rencana layanan  Keluhan pasien
 Hasil pemeriksaan
 Diagnosa
 Terapi
 Tanda tangan
2. Apakah hasil pemeriksaan
yang telah dilakukan
diberitahukan kepada
pasien atau keluarga?
3. Apakah petugas
menuliskan resep dengan
benar dan lengkap:
 Nama pasien
 Umur
 Alamat
  Tanggal resep
 Aturan pakai
 Diagnosa
 Jenis kartu berobat
4. Apakah petugas
menuliskan pasien rujukan
pada surat rujukan dengan
lengkap
3. Persetujuan 1. Apakah petugas
tindakan medik memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum
melakukan tindakan?
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU ANAM
Jln. Asahan Km 6. Kode Pos 21152 Telp (0622)7355811
KECAMATAN SIANTAR
email : puskesmas.batuanam@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

BATU ANAM TAHUN 2019

UNIT : UKP
Program / Layanan : Farmasi
Tanggal Audit :

No Kriteria Pertanyaan, pengamatan dan Temuan audit Status

pengumpulan data dan dokumen Sesuai Tidak
sesuai
01 Obat yang 1. Apakah di ruangan
tersedia dikelola terpampang SOP dengan baik
secara efeisen dan benar dan petugas
untuk memenuhi melakukan kegiatan sesuai
kebutuhan SOP?
pasien. 2. Apakah petugas menuliskan
aturan minum obat dengan
jelas dan lengkap pada etiket
aturan pakai yang jelas?
3. Apakah waktu peracikan obat
kurang dari 15 menit?
4. Apakah obat yang diberikan
kepada pasien sesuai dengan
peresepan?
5. Apakah petugas memberikan
informasi yang cukup tentang
obat (cara pemakaian,jumlah
obat, efek samping, cara
penyimpanan)
6. Apakah petugas mencatat
secara rutin pengeluaran obat
di buku register?
7. Apakah petugas menyimpan
obat sesuai abjad untuk
mempermudah pengambilan?
8. Apakah petugas mencatat
penerimaan dan pengeluaran
obat pada kartu stok?
9. Apakah petugas merekap
pemakaian obat pada register
obat setiap hari?

2 1. Apakah petugas mengarsip

lembar permintaan obat
dengan rapi dan lengkap
2. Apakah permintaan obat
 sudah sesuai dengan
kebutuhan?
3. Apakah petugas sudah
menyimpan obat sesuai
dengan aturan penyimpanan
(suhu, lembab dan
pencahayaan)
4. Apakah ada catatan urutan
obat sesuai tanggal
kadaluwarsa
5. Apakah petugas memantau
suhu dan kelembaban ruangan
secara rutin?
6. Apakah obat expired sudah
diidentifikasikan dan
dikendalikan?
7. Apakah dokumen LPLPO dari
PUSTU , Polindes dan
Ponkesdes tersimpan dengan
rapi dan lengkap?
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU ANAM
Jln. Asahan Km 6. Kode Pos 21152 Telp (0622)7355811
KECAMATAN SIANTAR
email : puskesmas.batuanam@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

BATU ANAM TAHUN 2019

UNIT : UKP
Program / Layanan : IGD
Tanggal Audit :

No Kriteria Pertanyaan, pengamatan dan Temuan audit Status

pengumpulan data dan dokumen Sesuai Tidak
sesuai
01 Pelayanan bedah 1. Apakah di IGD tersedia SOP
dan tindakan dan petugas melakukan
medis tindakan sesuai dengan SOP?
direncanakan 2. Apakah di ruang UGD
dan terpampang jadwal piket
dilaksanakan petugas dan di dokumentasikan
memenuhi dengan rapi?
standar 3. Apakah respon time pada kasus
gawat darurat dilakukan di
bawah 5 menit?
4. Bagaimana ketersediaan obat di
IGD?
5. Apakah semua pasien tercatat
pada register rawat jalan, rawat
inap dan register gawat darurat
dengan lengkap?
6. Apakah buku obat tertulis
dengan lengkap : Jenis obat dan
Jumlah obat yang di keluarkan
7. Apakah ruang IGD sesuai
standar?
8. Bagaimana kepatuhan petugas
dalam penggunaan APD?
9. Apakah ada daftar kasus yang
ditangani di IGD?
10. Bagaimana pemeliharaan
peralatan di IGD?
11. Apakah petugas menuliskan
resep obat dengan benar dan
lengkap untuk pasien IGD :
 Nama pasien
 Tanggal lahir
 Tanggal resep –
 Aturan pakai
 Diagnosa pasien
 Jenis kartu berobat
 Tanda tangan petugas
12. Apakah petugas membuang
sampah medis sesuai pada
 tempatnya?
2 Persetujuan 1. Apakah petugas memberikan
tindakan medik inform consent sebelum
sebelum melakukan tindakan medis.
melakukan
tindakan
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU ANAM
Jln. Asahan Km 6. Kode Pos 21152 Telp (0622)7355811
KECAMATAN SIANTAR
email : puskesmas.batuanam@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

BATU ANAM TAHUN 2019

UNIT : UKP
Program / Layanan :Laboratorium
Tanggal Audit :

No Kriteria Pertanyaan, pengamatan dan Temuan audit Status

pengumpulan data dan dokumen Sesuai Tidak
sesuai
01 Kebijakan dan 1. Apakah di Laboratorium
prosedur tersedia SOP dan petugas
pemeriksaan melakukan tindakan sesuai
dengan SOP?
2. Apakah penyerahan hasil Lab
untuk pemeriksaan sputum
kurang dari 2 jam
3. Apakah petugas laboratorium
mencatat semua pasien pada
register laboratorium dengan
lengkap :
- Tanggal pemeriksaan
- Nama pasien
- Umur.
- Hasil pemeriksaan
4. Apakah petugas laboratorium
memakai APD pada saat
pemeriksaan
5. Apakah alat – alat ukur di
laboratorium sudah dikalibrasi?
6. Apakah petugas laboratorium
menjelaskan tentang
pemeriksaan yang akan di
lakukan?
7. Apakah petugas laboratorium
menulis hasil pemeriksaan pada
format yang telah di bakukan?
2 Persetujuan 1. Apakah petugas memberikan
tindakan medik inform consent sebelum
sebelum melakukan tindakan medis.
melakukan
tindakan
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU ANAM
Jln. Asahan Km 6. Kode Pos 21152 Telp (0622)7355811
KECAMATAN SIANTAR
email : puskesmas.batuanam@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

BATU ANAM TAHUN 2019

UNIT : UKP
Program / Layanan : Ruang pemeriksaan Gigi
Tanggal Audit :

No Kriteria Pertanyaan, pengamatan dan Temuan audit Status

pengumpulan data dan Sesuai Tidak
dokumen sesuai
01 Kebijakan dan 1. Apakah di Laboratorium
prosedur tersedia SOP dan petugas
pemeriksaan melakukan tindakan
sesuai dengan SOP?
2. Apakah alat instrument
untuk tindakan gigi
lengkap dan berfungsi
baik?
3. Apakah dental unit
berfungsi
4. Apakah petugas
menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien
 Keluhan pasien
 Hasil pemeriksaan
 Diagnosa
 Terapi
 Tanda tangan
5. Apakah petugas
menuliskan setiap pasien
yang datang pada register
rawat jalan dengan
lengkap.
 Tanggal
 Nama pasien
 Umur
 Jenis Kelamin.
6. Apakah petugas
menuliskan resep dengan
benar dan lengkap:
 Nama pasien
 Umur
 Alamat
 Tanggal resep
 Aturan pakai
 Diagnosa
 Jenis kartu berobat
7. Apakah petugas
 menuliskan pasien
rujukan pada surat
rujukan dengan lengkap
8. Apakah petugas mencatat
pasien yang di rujuk pada
register rujukan dengan
lengkap
8. Apakah petugas memakai
APD pada saat
pemeriksaan
2 Persetujuan 1. Apakah petugas
tindakan medik memberikan inform
sebelum consent sebelum
melakukan melakukan tindakan
tindakan medis.
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU ANAM
Jln. Asahan Km 6. Kode Pos 21152 Telp (0622)7355811
KECAMATAN SIANTAR
email : puskesmas.batuanam@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

BATU ANAM TAHUN 2019

UNIT : UKP
Program / Layanan : KIA dan KB
Tanggal Audit :

No Kriteria Pertanyaan, pengamatan dan Temuan audit Status

pengumpulan data dan Sesuai Tidak
dokumen sesuai
01 Penyuluhan/ 1. Apakah di Ruang KIA
Pendidikan terpampang SOP dan
kesehatan dan mudah dibaca oleh
konseling petugas dan petugas
kepada pasien / melakukan kegiatan
keluarga sesuai SOP
2. Apakah tersedia struktur
organisasi KIA
3. Apakah kantong
persalinan tercatat dengan
lengkap sesuai jumlah
sisa bumil yang ada saat
ini / bulan terakhir?
4. Apakah semua pasien
tercatat pada register
rawat jalan?
5. Apakah semua pasien
dilakukan pemeriksaan
HIV dan sesuai prosedur
6. Apakah register akseptor
pemakaian alat
kontrasepsi tercatat
dengan baik?
2 Persetujuan 1. Apakah petugas
tindakan medik memberikan inform
sebelum consent sebelum
melakukan melakukan tindakan
tindakan medis.
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU ANAM
Jln. Asahan Km 6. Kode Pos 21152 Telp (0622)7355811
KECAMATAN SIANTAR
email : puskesmas.batuanam@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

BATU ANAM TAHUN 2019

UNIT : UKP
Program / Layanan :Persalinan
Tanggal Audit :

No Kriteria Pertanyaan, pengamatan dan Temuan audit Status

pengumpulan data dan Sesuai Tidak
dokumen sesuai
01 Penyuluhan/ 1. Apakah di Ruang
Pendidikan persalinan terpampang
kesehatan dan SOP dan mudah dibaca
konseling oleh petugas dan petugas
kepada pasien / melakukan kegiatan
keluarga sesuai SOP
2. Apakah petugas
menggunakan APD pada
saat melaksanakan
tindakan?
3. Apakah dilaksanakan
IMD pada proses
persalinan?
4. Apakah pemeriksaan
dilakukan dengan
memperhatikan privasi
pasien?
2 Persetujuan 1. Apakah petugas
tindakan medik memberikan inform
sebelum consent sebelum
melakukan melakukan tindakan
tindakan medis.
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU ANAM
Jln. Asahan Km 6. Kode Pos 21152 Telp (0622)7355811
KECAMATAN SIANTAR
email : puskesmas.batuanam@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

BATU ANAM TAHUN 2019

UNIT : UKP
Program / Layanan :IMS
Tanggal Audit :

No Kriteria Pertanyaan, pengamatan dan Temuan audit Status

pengumpulan data dan Sesuai Tidak
dokumen sesuai
01 Penyuluhan/ 1. Apakah petugas
Pendidikan memberikan konseling
kesehatan dan tentang IMS dan HIV
konseling pada setiap pasien baru
kepada pasien / yang berkunjung?
keluarga 2. Apakah dilakukan
pemeriksaan IMS secara
berkesinambungan dan
dilakukan sesuai SOP?
3. Apakah pengobatan HIV
dilakukan secara efektif
dan efisien?
4. Apakah setiap pasien
dimasukkan ke register
dan dilakukan pencatatan
yang baku?
2 Persetujuan 2. Apakah petugas
tindakan medik memberikan inform
sebelum consent sebelum
melakukan melakukan tindakan
tindakan medis.
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU ANAM
Jln. Asahan Km 6. Kode Pos 21152 Telp (0622)7355811
KECAMATAN SIANTAR
email : puskesmas.batuanam@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

BATU ANAM TAHUN 2019

UNIT : UKP
Program / Layanan : TB PARU
Tanggal Audit :

No Kriteria Pertanyaan, pengamatan dan Temuan audit Status

pengumpulan data dan Sesuai Tidak
dokumen sesuai
01 Penyuluhan/ 1. Apakah di ruangan
Pendidikan terpampang SOP dengan
kesehatan dan baik dan benar dan
konseling petugas melakukan
kepada pasien / kegiatan sesuai SOP?
keluarga 2. Apakah ruang
pemeriksaan TB Paru
terdapat ventilasi yang
cukup?
3. Apakah petugas
menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien
 Keluhan pasien
 Hasil pemeriksaan
 Diagnosa
 Terapi
 Tanda tangan
4. Apakah setiap tersangka
TB Paru dilakukan
pemeriksaan BTA ?