3.

1 Format Pengkajian
A. Status dalam keluarga
󠆷 Ayah
󠆷 Ibu
󠆷 Anak 󠆷 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / dst
B. Faktor Biologis
1. nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
󠆷 Perempuan 󠆷 Laki- Laki
2. Indeks Masa Tubuh (IMT)
BB : /Kg TB : /Cm
Kategori :
󠆷 Kurus 󠆷 Normal 󠆷 Gemuk
3. Status Pubertas
󠆷 Ya 󠆷 Tidak
4. Kapasitas Aerobik/melakukan kegiatan sehari-hari
Makan 󠆷 Dibantu 󠆷 Mandiri
Minum 󠆷 Dibantu 󠆷 Mandiri
BAB 󠆷 Dibantu 󠆷 Mandiri
BAK 󠆷 Dibantu 󠆷 Mandiri
Personal Hygiene :
Mandi 󠆷 Dibantu 󠆷 Mandiri
Frekuensi : x/sehari
Gosok Gigi 󠆷 Dibantu 󠆷 Mandiri
Frekuensi : x/Sehari
C. Faktor Psikologis meliputi :
1. Harga diri :
Dalam Keluarga 󠆷 Berharga 󠆷 Tidak Berharga
Alasan :
2. Motivasi Diri 󠆷 Ada 󠆷 Tidak
Alasan :
3. Status Kesehatan Sebelumnya : > 1 Bulan
󠆷 ISPA 󠆷 Tipes
󠆷 Hipertensi 󠆷 Sariawan
󠆷 Rematik 󠆷 Diabetes Melitus
󠆷 Kurap 󠆷
󠆷 Diare 󠆷
4. Pengetahuan Tentang Kesehatan :
a) ISPA 󠆷 Ya 󠆷 Tidak
b) Hipertensi 󠆷 Ya 󠆷 Tidak
c) Remati 󠆷 Ya 󠆷 Tidak
d) Kurap 󠆷 Ya 󠆷 Tidak
e) Diare 󠆷 Ya 󠆷 Tidak
f) Tipes 󠆷 Ya 󠆷 Tidak
g) Sariawan 󠆷 Ya 󠆷 Tidak
 h) Diabetes Melitus 󠆷 Ya 󠆷Tidak
i) 󠆷 Ya 󠆷 Tidak
j) 󠆷 Ya 󠆷 Tidak
Pengetahuan Secara Umum :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
1) Faktor sosial budaya Meliputi
a) Ras (Suku) :
b) Penyesuaian Diri Terhadap Budaya yang dianut keluarga
󠆷 Ya 󠆷 Tidak
Alasan : -
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c) Status Sosial Ekonomi :
Pekerjaan :
Penghasilan Perbulan
󠆷 500.000 󠆷 1.000.0000 󠆷> 1.000.000
d) Faktor Perilaku Berhubungan Dengan Kesehatan
󠆷 Ada 󠆷 Tidak
Alasan :
e) Norma budaya yang berlaku dalam keluarga
󠆷 Ada 󠆷 Tidak
Alasan :
f) Dukungan keluarga dalam tindakan yang akan dilakukan:
󠆷 Ada 󠆷 Tidak
g) Role model ( Pembawa perubahan):
Penyuluhan / promosi kesehatan yang pernah berkunjung didesa tersebut.
󠆷 Ya 󠆷 Tidak
Pembahasan tentang Apa
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Diterima ; 󠆷 Ya 󠆷 Tidak

h) Perceived Benefits of Actions (Manfaat yang dirasakan dari tindakan) :

󠆷 Ada 󠆷 Tidak
Alasan :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________