ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

P
DENGAN MENINGITIS DD EDEMA CEREBRI
DI RUANG HCU ANGGREK 2 RSUD DR MOEWARDI

OLEH :
NAMA : ANDI SYAHYANI
NIM : SN 182007

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. P
DENGAN MENINGITIS DD EDEMA CEREBRI
DI RUANG HCU ANGGREK 2 RSUD DR MOEWARDI

Tanggal MRS : 16 November 2019

Tanggal Pengkajian : 16 November 2019
Metode Pengkajian : Alloanamnesa dan Observasi

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. P
b. Umur : 36 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Alamat : Sragen
g. Diagnosa Medis : Meningitid dd edema cerebri
h. No. Registrasi : 014xxxx
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. W
b. Umur : 39 tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan : Swasta
e. Alamat : Sragen
f. Hubungan dengan klien: Suami

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien dengan penurunan kesadaran

2
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan pasien mengeluh demam sebelum masuk rumah
sakit selama 8 hari, demam terus menerus terutama dimalam hari,
sebelumnya pasien juga mengalami mual muntah. Pasien merasakan
lemas di seluruh tubuhnnya 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pada
tanggal 08 november 2019 pasien berobat di rumah sakit Soehadi Sragen
dan dilakukan pemeriksaan CT Scan. Pada tanggal 16 Novemeber 2019
pasien diantar keluarganya ke RSUD DR Moewardi dan mendapatkan
penanganan lebih lanjut dan pasien di rawat di ruang HCU Anggrek 2.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
1) Kanak-kanak
Keluarga mengatakan semasa kanak-kanak tidak pernah
menderita sakit berat yang memerlukan perawatan di rumah
sakit
2) Kecelakaan
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah mengalami
kecelakaan
3) Pernah dirawat
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah dirawat di rumah
sakit manapun, ini merupakan perawatan yang pertama.
4) Operasi
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah dioperasi
b. Alergi
Keluarga mengatakan tidak memiliki alergi baik obat-obatan
maupun makanan.
c. Imunisasi
Keluarga mengatakan imunisasi Ny. P lengkap
d. Kebiasaan
Keluarga mengatakan tidak memiliki kebiasaan khusus yang sering
dilakukan.

3
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien dan keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit yang sama
dengan pasien. Keluarga mengatakan penyakit yang sering diderita
keluarga seperti batuk atau pilek biasa, maag.
a. Genogram

b. Keterangan
: Laki – laki : Laki-laki meninggal
: Perempuan : Perempuan meninggal
: Pasien : Tinggal serumah

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Klien mengatakan rumah berada di pemukiman yang bersih, di sekitar
tempat tinggal tidak ada tetangga yang menderita penyakit menular jsuh
dsri limbah pabrik
C. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing
Tidak ada sumbatan jalan napas pada pasien, RR : 24x/mnt, SPO2 : 95%,
terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm.
2. Blood
Akral teraba hangat, TD : 121/ 89 mmhg, MAP : 99,6mmhg, HR
90x/mnt, suhu 38,20C, CRT < 2 detik, Interpretasi EKG : sinus rytme

4
 Kesadaran coma GCS : E2V1M2 , pupil unisokor, ukuran ki 3mm/ka 4
mm, refleks cahaya positif.
3. Bladder
Terpasang kateter, urin 300ml
4. Bowel
Pasien belum BAB
5. Bone
Tidak ada pergerakan, semua aktivitas dibantu

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/penampilan umum
a. Kesadaran : coma, GCS : E2V1M2
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan Darah : 121/89 mmhg, MAP : 99,6mmhg
2) Nadi
 Frekuensi : 90 x/mnt
 Irama : teratur
 Kekuatan : kuat
3) Respirasi
 Frekuensi : 24 x/mnt
 Irama : teratur
4) Suhu : 38,20C
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Mesocephal
b. Kulit kepala : Bersih
c. Rambut : Pertumbuhan rambut merata
d. Muka
1) Mata
 Palbebra : tidak ada edema
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Sclera : Tidak ikterik

5
  Pupil : Anisokor
 Diameter ki/ka : 3 mm/ 4mm
 Reflek terhadap cahaya: positif
 Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak
2) Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip
3) Mulut : Bersih, tidak ada stomatitis, mukosa bibir
kering
4) Gigi : Terdapat kawat gigi dan kotor
5) Telinga : Tidak ada serumen, bersih
3. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis
4. Dada
a. Paru-paru
1) Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada jejas/ luka, ada
retraksi dinding ada
2) Palpasi : tidak ada nyeri, vokal fremitus kanan dan kiri sama
3) Perkusi : sonor
4) Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan
b. Jantung
1) Inspeksi : Tidak terlihat ictus cordis
2) Palpasi : Tidak ada pembengkakan
3) Perkusi : pekak
4) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal
5. Abdomen
 Inspeksi : Supel, tidak ada jejas/luka, tidak ada benjolan
 Auskultasi : Bising usus 16 x/mnt
 Palpasi : Tidak ada pembengkakan
 Perkusi : Tympani
6. Genetalia : Terpasang kateter
7. Rektum : Tidak ada hemoroid

6
 8. Ekstremitas
a. Atas
 Kekuatan otot kaki : 1/1
 ROM ka/ki : Tidak ada pergerakan
 CRT : < 2 detik
 Perubahan bentuk tulang : tidak ada
b. Bawah
 Kekuatan otot kaki : 1/1
 ROM ka/ki : Tidak ada pergerakan
 CRT : < 2 detik
 Perubahan bentuk tulang : tidak ada
9. Balance cairan
Intake Output Analisa
a. Minuman : 400 cc a. Urine : 2400 cc Intake : 3100 cc
b. Makanan : 1200 cc b. Feses : - Output : 2900cc
c. Cairan IV: 1500 cc c. Muntah: -
d. IWL : 500cc
Total : 3100 cc Total : 2900 cc Balance : 200cc

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan : 16 November 2019
Jenis Hasil Satuan Nilai Keterangan
Pemeriksaan Normal
Hemoglobin 13 g/dl 12-15,6 Normal
Hematokrit 38 % 33-45 Normal
Leukosit 7,8 Ribu/ul 4,5-11,0 Normal
Trombosit 221 Ribu/ul 150-450 Normal
Eritrosit 4,64 Juta/ul 4,10-5,10 Normal
MCV 81,9 /um 80-96 Normal
MCH 28 pg 28-33 Normal

7
 MCHC 34,2 g/dl 33-36 Normal
MPV 8,0 fl 7,2-11,1 Normal
PDW 16 % 25-65 < Normal
Netrofil 92 % 55-80 >Normal
Limfosit 3,60 % 22-40 < Normal

Pemeriksaan CT Scan
Pemeriksaan MSCT Scan kepala dengan potongan axial tanpa bahan kontras,
hasil :
 Tak tampak soft tissue swelling extracranial
 Gyri, sulci dan fisura sylvi tak prominent
 Batas white matter dan grey matter tampak menegas
 Tak tampak lesi hypodens/isodens/hyperdens di intracerebral maupun
intracerebellar
 Sistema ventrikel dan cisterna tampak menyempit
 Mid line di tengah tak terdeviasi
 Air cellulae mastoidea dan SPN normal
Kesan : Gambaran oedema cerebri, tak tampak perdarahan dan massa
intracerebri maupun intracerebelli.
F. TERAPI
Hari/ Golongan dan
Jenis Terapi Dosis Fungsi dan farmakologi
Tgl Kandungan
Sabtu, Cairan kristaloid yang Untuk mengganti cairan
16/11/ mengandung natrium yang tubuh hilang,
2019 klorida, natrium mengoreksi
NACL
20 tpm glukonat, natrium asetat, ketidakseimbangan
0,9%
kalium klorida, elektrolit dan menjaga tubuh
magnesium klorida dan agar tetap terhidrasi dengan
glukosa baik
Manitol 125 cc Diuretik Osmotik yang Untuk pengobatan edema

8
 per 8 mengandung manitol 15- cerebral, penurunan tekanan
jam 20% intra kranial yang
meningkat, penurunan
tekanan intraokular yang
meningkat
Kortikosteroid Untuk mengurangi
peradangan dan
10 mg menurunkan sistem
Dexametaso
per 8 kekebalan tubuh yang
n Injeksi
jam dihasilkan oleh tubuh secara
alami,reaksi alergi dan
penyakit autoimun
Ceftriaxone 1gram/ Antibiotik sefalosporin Mengobati dan mencegah
injeksi 12 jam infeksi
1 gram Antibiotik penisillin Membantu mengatasi
Ampiccilin
per 6 infeksi yang disebabkan
injeksi
jam oleh bakteri
Analgetik dan Mengobati nyeri ringan
1gram/ Antipiretik, kandungan sampai sedang atau nyeri
Paracetamol
8 jam paracetamol yang disebabkan flu dan
untuk menurunkan demam.
1 Kalium yang Suplemen untuk mengobati
KSR tablet/ mengandung zat aktif atau mencegah hipokalemia
8 jam potassium atau kekurangan kalium

9
 II. ANALISA DATA
Nama : Ny. P No. CM : 014xxx
Umur : 36 tahun Diagnosa Medis :
Hari/tg/jam Data Fokus Problem Etiologi
Minggu, DS : - Penurunan Edema cerebri, lesi
17/11/2019 DO : kapasitas
Pasien dengan penurunan kesadaran, adaptif
GCS 4 E2V1M2, TD : 121/89mmhg, intrakranial
MAP : 99,6mmhg, Hasil CT SCAN
terdapat edema cerebri, N : 90x/i,
terpsang O2 3lpm, SPO2 95%.
DS : - Hipertermi Agen cedera
DO : bilogis (adanya
Pasien dengan penurunan kesadaran, invasi kuman
akral teraba hangat, mukosa bibir kering, penyakit)
S : 38,2 C, N : 90x/i
DS : - Defisit Kelemahan
DO : Pasien dengan penurunan perawatan neurotransmiter
kesadaran, tidak ada pergerakan, tonus diri
otot atas 1/1, bawah 1/1, terpasang
kateter, terpasang NGT

Prioritas diagnosa keperawatan:

1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan lesi ,
edema cerebri (00049)
2. Hipertermi berhubungan dengan adanya agen cedera biologis,
invasi kuman penyakit(00007)
3. Defisit Perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
neurotransmiter (00108)

10
III. RENCANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. P No. CM : 014xxx
Umur : 36 tahun Diagnosa Medis :
No.
NOC NIC Ttd
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan Intrakranial Pressure (ICP)
keperawatan selama 3 x 24 Monitoring (Monitor tekanan
jam, diharapkan tekanan intrakranial)
intrakranial dalam rentang 1. Monitor tekanan perfusi serebral
normal dengan kriteria hasil: 2. Catat respon pasien terhadap
NOC : stimuli
Circulation status 3. Monitor tekanan intrakranial
Tissue Prefusion : cerebral pasien dan respon neurology
Kriteria Hasil : terhadap aktivitas
1. Mendemonstrasikan status 4. Monitor jumlah drainage cairan
sirkulasi yang ditandai serebrospinal
dengan : 5. Monitor intake dan output cairan
Tekanan systole 6. Restrain pasien jika perlu
dandiastole dalam rentang 7. Monitor suhu dan angka WBC
yang diharapkan 8. Kolaborasi pemberian antibiotik,
Tidak ada Posisikan pasien pada posisi
ortostatikhipertensi semifowler, Minimalkan stimuli
Tidk ada tanda tanda dari lingkungan
peningkatan tekanan Terapi oksigen
intrakranial (tidak lebih dari 1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
15 mmHg) 2. Pertahankan jalan nafas tetap
efektif
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul
oksigen dan sistem humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien

11
 tentang pentingnya pemberian
oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-
ventilasi
2 Setelah dilakukan tindakan Perawatan Demam (3740) :
keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor warna kulit dan suhu
diharapkan suhu tubuh klien 2. Monitor asupan dan pengeluaran,
dalam rentang normal dengan sadari perubahan kehilangna cairan
kriteria hasil : 3. Pantau suhu tubuh dan tanda vital
Termoregulasi : lainnya
1. Menggigil saat dingin 4. Tutup pasien dengan selimut atau
menjadi tidak terganggu pakaian ringan
2. Penurunan suhu menjadi 5. Mandikan pasien dengan spon
36C-37C) hangat dengan hati-hati
3. Melaporkan kenyamanan 6. Berikan oksigen yang sesuai
suhu tubuh 7. Kolaborasi pemberian terap
antipiretik, agen bakteri dan cairan
iv
3 Setelah dilakukan tindakan NIC :Self Care assistance : ADLs
keperawatan selama 3x 24 1. Monitor kemempuan klien untuk
jam, diharapkan kebutuhan perawatan diri yang mandiri.
mandiri klien terpenuhi, 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-
dengan kriteria hasil: alat bantu untuk kebersihan diri,
NOC : berpakaian, berhias, toileting dan
Self care : Activity of makan.
Daily Living (ADLs) 3. Sediakan bantuan sampai klien
Kriteria Hasil : mampu secara utuh untuk
Klien terbebas dari bau melakukan self-care.
badan 4. Dorong klien untuk melakukan
Menyatakan kenyamanan aktivitas sehari-hari yang normal

12
 terhadap kemampuan untuk sesuai kemampuan yang dimiliki.
melakukan ADLs 5. Dorong untuk melakukan secara
Dapat melakukan ADLS mandiri, tapi beri bantuan ketika
dengan bantuan klien tidak mampu melakukannya.

Perawatan Tirah Baring (0740)

1. Jelaskan alasan diperlukanya tirah
baring
2. Hindari menggunakan kain linen
dengan tekstur kasar
3. Jaga kain linen tetap bersih dan
kering
4. Tinggikan teralis tempat tidur
5. Ajarkan latihan ditempat tidur
dengan cara yang tepat seperti
bangun secara perlahan dengan
posisi miring.

IV. TINDAKAN/ IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. P No. CM : 014xxx
Umur : 36 tahun Diagnosa Medis :
Hari/tg/ No.
Implementasi Respon Ttd
jam Dx
Minggu, 1 Melakukan monitor S : -
17 tekanan perfusi serebral O:
Novemb Pasien kesadaran menurun, GCS 5
er 2019 E2V1M2,TD : 121/89mmhg,
MAP : 99,6mmhg, N : 90x/i,
SPO2 95%.

13
 1,2 Monitor asupan dan S : -
pengeluaran cairan, suhu O : Pasien dengan penurunan
tubuh dan tanda vital kesadaran, balance cairan
lainnya seimbang, S; 38,2C, MAP
99,6mmhg, N : 90x/i.

08.00 1,2 Melayani terapi injeksi S: -

ceftriaxone 1gram/iv O: Terapi masuk sesuai dosis,
Melayani injeksi tidak ada tanda-tanda reaksi alergi
Ampicilin 1 gram/iv dari obatyang diberikan
Melayani manitol
125cc/iv

3 Melayani pemberian S : -
KSR 1 tablet dan makan O : Obat dan makanan masuk
melalui sonde sebanyak sesuai takaran yang diberikan.
200cc

2 Melayani terapi S: -
paracetamol 1gram/infus O : Terapi paracetamol masuk
sesuai dosis yang diberikan

09.00 2,3 Memandikan pasien S: -

Mengganti pakaian O: Pasien telah dimandikan
pasien
Mengganti laken dan
menjaga agar laken tetap
kering

10.00 3 Melayani makan snack S : -

perg NGT 200cc O : Makanan masuk sesui takaran

14
 1 Mengontrol posisi S : -
oksigen dan posisi pasien O : Posisi head up, oksigen lancar
agar tetap head up 3lpm

12.00 2 Mengontrol suhu tubuh S: -

O : Akral teraba hangat, membran
mukosa kering, S; 37,6C

3 Memberikan makan per S;-

NGT 200cc O: Makanan masuk 200cc
Senin, 1 Melakukan monitor S : -
18 tekanan perfusi serebral O:
Novemb Pasien kesadaran menurun, GCS 5
er 2019 E2V1M2,TD : 146/99mmhg,
MAP : 112,6mmhg, N : 94x/i,
SPO2 93%.

1,2 Monitor asupan dan S : -

pengeluaran cairan, suhu O : Pasien dengan penurunan
tubuh dan tanda vital kesadaran, balance cairan
lainnya seimbang, S; 37 C, MAP
11,6mmhg, N : 94x/i.

1,2 Melayani terapi injeksi S: -

08.00 ceftriaxone 1gram/iv O: Terapi masuk sesuai dosis,
Melayani injeksi tidak ada tanda-tanda reaksi alergi
Ampicilin 1 gram/iv dari obatyang diberikan
Melayani manitol
125cc/iv

3 Melayani pemberian S : -

15
 KSR 1 tablet dan makan O : Obat dan makanan masuk
melalui sonde sebanyak sesuai takaran yang diberikan.
200cc

2 Melayani terapi S: -
paracetamol 1gram/infus O : Terapi paracetamol masuk
sesuai dosis yang diberikan

09.00 2,3 Memandikan pasien S: -

Mengganti pakaian O: Pasien telah dimandikan
pasien
Mengganti laken dan
menjaga agar laken tetap
kering

10.00 3 Melayani makan snack S : -

perg NGT 200cc O : Makanan masuk sesui takaran
1 Mengontrol posisi S : -
oksigen dan posisi pasien O : Posisi head up, oksigen lancar
agar tetap head up 3lpm

12.00 2 Mengontrol suhu tubuh S: -

O : Akral teraba hangat, membran
mukosa kering, S; 37,6C

3 Memberikan makan per S;-

NGT 200cc O: Makanan masuk 200cc
Selasa, 1 Melakukan monitor S : -
18 tekanan perfusi serebral O:
Novemb Pasien kesadaran menurun, GCS 5
er 2019 E2V1M2,TD : 136/90mmhg,

16
 MAP : 105,3mmhg, N : 94x/i,
SPO2 86%.

1,2 Monitor asupan dan S : -

pengeluaran cairan, suhu O : Pasien dengan penurunan
tubuh dan tanda vital kesadaran, balance cairan
lainnya seimbang, S; 38,4C, MAP
99,6mmhg, N : 99,6mmhg.

08.00 1,2 Melayani terapi injeksi S: -

ceftriaxone 1gram/iv O: Terapi masuk sesuai dosis,
Melayani injeksi tidak ada tanda-tanda reaksi alergi
Ampicilin 1 gram/iv dari obatyang diberikan
Melayani manitol
125cc/iv

3 Melayani pemberian S : -
KSR 1 tablet dan makan O : Obat dan makanan masuk
melalui sonde sebanyak sesuai takaran yang diberikan.
200cc

2 Melayani terapi S: -
paracetamol 1gram/infus O : Terapi paracetamol masuk
sesuai dosis yang diberikan

09.00 2,3 Memandikan pasien S: -

Mengganti pakaian O: Pasien telah dimandikan
pasien
Mengganti laken dan
menjaga agar laken tetap
kering

17
10.00 3 Melayani makan snack S : -
perg NGT 200cc O : Makanan masuk sesui takaran
1 Mengontrol posisi S : -
oksigen dan posisi pasien O : Posisi head up, oksigen lancar
agar tetap head up 3lpm

12.00 2 Mengontrol suhu tubuh S: -

O : Akral teraba panas, membran
mukosa kering, S; 38,2C

3 Memberikan makan per S;-

NGT 200cc O: Makanan masuk 200cc

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. P No. CM : 014xxx
Umur : 36 tahun Diagnosa Medis :

Hari/tg/jam No.Dx Evaluasi Ttd

Minggu, 1 S:-
17/11/2019 O : Pasien dengan penurunan kesadaran, GCS 5
13.00 E2V1M2,TD : 136/90mmhg, MAP : 105mmhg, N :
90x/i, terpsang O2 3lpm, SPO2 94%.

A : Masalah penurunan kapasitas adaptif intrakranial

belum teratasi

P : Intervensi Monitor tekanan intrakranial dilanjutkan

1. Monitor tekanan perfusi serebral
2. Monitor asupan dan pengeluaran cairan

18
 3. Pertahankan posisi head up
4. Pertahankan oksigenasi pasien
5. Kolaborasi pemberian terapi diuretik osmotik
dan antibiotik
2 S: -
O: Pasien dengan penurunan kesadaran, akral teraba
hangat, membran mukosa kering, S : 37,6C, N:90x/i

A: Masalah hipertermi belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi Perawatan Demam :

1. Monitor warna kulit dan suhu
2. Monitor asupan dan pengeluaran, sadari
perubahan kehilangna cairan
3. Pantau suhu tubuh dan tanda vital lainnya
4. Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan
5. Kolaborasi pemberian terap antipiretik, agen
bakteri dan cairan iv
3 S:-

O : Pasien dengan penurunan kesadaran, tidak ada

pergerakan, aktivitas dibantu, terpasang NGT, terpasang
kateter

A: Masalah defisit perawatan diri belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi Self Care assistance : ADLs dan

perawatan tirah baring :
1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri
yang mandiri.

19
 2. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-care.
3. Hindari menggunakan kain linen dengan tekstur
kasar
4. Jaga kain linen tetap bersih dan kering
Senin, 18 1 S:-
November O : Pasien dengan penurunan kesadaran, GCS 5
2019 E2V1M2,TD : 128/90mmhg, MAP : 102,6mmhg, N :
91x/i, terpsang O2 3lpm, SPO2 96%.

A : Masalah penurunan kapasitas adaptif intrakranial

belum teratasi

P : Intervensi Monitor tekanan intrakranial dilanjutkan

1. Monitor tekanan perfusi serebral
2. Monitor asupan dan pengeluaran cairan
3. Pertahankan posisi head up
4. Pertahankan oksigenasi pasien
5. Kolaborasi pemberian terapi diuretik osmotik dan
antibiotik
2 S: -
O: Pasien dengan penurunan kesadaran, akral teraba
hangat, membran mukosa kering, S : 37,6C, N:91x/i

A: Masalah hipertermi belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi Perawatan Demam :

1. Monitor warna kulit dan suhu
2. Monitor asupan dan pengeluaran, sadari
perubahan kehilangna cairan

20
 3. Pantau suhu tubuh dan tanda vital lainnya
4. Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan
5. Kolaborasi pemberian terap antipiretik, agen
bakteri dan cairan iv
S:-

O : Pasien dengan penurunan kesadaran, tidak ada

pergerakan, aktivitas dibantu, terpasang NGT, terpasang
kateter

A: Masalah defisit perawatan diri belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi Self Care assistance : ADLs dan

perawatan tirah baring :
1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri
yang mandiri.
2. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-care
3. Hindari menggunakan kain linen dengan tekstur
kasar
4. Jaga kain linen tetap bersih dan kering
Selasa, 19 S:-
November O : Pasien dengan penurunan kesadaran, GCS 5
2019 E2V1M2,TD : 134/88mmhg, MAP : 103,3mmhg, N :
93x/i, terpsang O2 3lpm, SPO2 98%.

A : Masalah penurunan kapasitas adaptif intrakranial

belum teratasi

P : Intervensi Monitor tekanan intrakranial dilanjutkan

21
 1. Monitor tekanan perfusi serebral
2. Monitor asupan dan pengeluaran cairan
3. Pertahankan posisi head up
4. Pertahankan oksigenasi pasien
5. Kolaborasi pemberian terapi diuretik osmotik dan
antibiotik
S: -
O: Pasien dengan penurunan kesadaran, akral teraba
hangat, membran mukosa kering, S : 38,2C, N:93x/i

A: Masalah hipertermi belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi Perawatan Demam :

1. Monitor warna kulit dan suhu
2. Monitor asupan dan pengeluaran, sadari perubahan
kehilangna cairan
3. Pantau suhu tubuh dan tanda vital lainnya
4. Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan
5. Kolaborasi pemberian terap antipiretik, agen
bakteri dan cairan iv
3 S:-

O : Pasien dengan penurunan kesadaran, tidak ada

pergerakan, aktivitas dibantu, terpasang NGT, terpasang
kateter

A: Masalah defisit perawatan diri belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi Self Care assistance : ADLs dan
perawatan tirah baring :
1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri

22
 yang mandiri.
2. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-care.
3. Hindari menggunakan kain linen dengan tekstur
kasar
4. Jaga kain linen tetap bersih dan kering

23