INSTRUMEN KAJI BANDING

7.1.1
No ELemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penilaian BANDING
1. EP 1 ● SK Kepala Puskesmas
● SOP Pendaftaran
2. EP 2 ● Bagan Alur Pendaftaran

3. EP 3 ● Bukti Pelaksanaan Sosialisasi

● Bukti Pelaksanaan Monitoring
4. EP 4 ● Papan ALur Pasien, Brosur, Leaflet, Poster
● Bukti Pelaksanaan Sosialisasi
5. EP 5 ● Panduan/ Prosedur survey Pelanggan
● Hasil-hasil Survey
6. EP 6 ● Bukti Pelaksanaan Pertemuan dan
Pembahasan Hasil Survey
● Complain Pelanggan dan Bukti
Pelaksanaan tindaklanjut
7. EP 7 ● SOP Identifikasi Pasien

7.1.2
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penilaian BANDING
1. EP 1 ● Media Informasi di tempat pendaftaran

2. EP 2 ● Hasil Evaluasi terhadap Penyampaian

Informasi ditempat Pendaftaran
3. EP 3 ● SOP Penyampaian Informasi
● Brosur, Leaflet, Poster, ketersedianan
informasi tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
puskesmas rawat inap an informasi lain
4. EP 4 ● Logbook (catatan) tanggapan petugas
ketika dimintai informasi oleh pelanggan
 5. EP 5 ● Ketersediaan informasi tentang fasilitas
rujukan, MOU dengan tempat rujukan
6. EP 6 ● Ketersediaan informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

7.1.3
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● Informasi tentang hak dan kewajiban
pasiean/ keluarga dalam bentuk flyer ,
papan pengumuman, poster dsb
2. EP 2 ● Bukti pelaksanaan evaluasi

3. EP 3 ● SOP Penyampaian hak dan kewajiban

pasien dan petugas, bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian informasi
4. EP 4 ● Persyaratan kompetensi petugas, pola
ketenagaan, dan kesesuaian, terhadap
persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
5. EP 5 ● Persyaratan kompetensi petugas
pendaftaran
6. EP 6
7. EP 7 ● SOP koordinasi dan komunikasi dan
komunikasi antara pendaftaran dengan
unit-unit penunjang terkait (misal SOP
rapat antar unit kerja, SOP transfer
pasien)
8 EP 8 ● Bukti sosialisasi hak dan kewajiban
pasien baik keada pasien (misal brosur,
leaflet, poster) maupun karyawan (misal
melalui rapat)

7.1.4
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● SOP alur pelayanan pasien
 ● Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan.
Hasil evaluasi pemahaman petugas
tentang alur pelayanan
2. EP 2 ● SOP alur pelayanan pasien

3. EP 3 ● Brosur, papan pengumuman tentang jenis

dan jadwal pelayanan
4. EP 4 ● Perjanjian kerja sama dengan sarana
kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultarif
● Bukti-bukti pelaksaan rujukan. Pelayanan
klinis dengan fasilitas pelayanan
kesehatan yang bekerja sama

7.1.5
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan bahasa,
budaya,bahasa,kebiasaan dan penghalang lain
2. EP 2 ● Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi
jika ada sapasien dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang lain
dalam pelayanan
3. EP 3 ● Bukti adanya pelaksanaan tindaklanjut untuk
mengatasi jika ada sapasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang
lain dalam pelayanan

7.2.1
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● SOP Pengkajian awal klinis
(Screening)
2. EP 2 ● Persyaratan kompetensi, pola
ketengaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
 ● Bukti hasil evaluasi/analisis
kesesuaian tenaga yang ada dengan
persyaratan kompetensi
3. EP 3 ● SOP pelayanan medis, SOP asuhan
keperawatan
● Hasil monitoring kepatuhan pada
SOP klinis/standar asuhan klinis
4. EP 4 ● Dalam kebijakan pelayanan klinis
agar tercantum keharusan praktisi
klinis untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak perlu baik
dalam pemerikaan penunjang
maupun pemberian terapi. SOP
Pengkajian mencerminkan
pencegahan pengulangan yang tidak
perlu
● Catatan rekam medis menunjukan
tidak adanya pengulangan yang tidak
perlu

7.2.2
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● Bukti pelaksanaan pertemuan dan
kesepakatan isi rekam medis

2. EP 2 ● SOP Kajian Awal yang memuat

informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
● Isi rekam medis meliputi informasi
untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian profesi
kesehatan lain
3. EP 3 ● Dalam kebijakan pelayanan klinis
didalamnya harus ada kebijakan
koordinasi dan komunikasi antar
praktisi Klinis)
● SOP Koordinasi dan komunikasi
tentang infomasi kajian kepada
petugas/ unti terkait
 ● Koordinasi dan komunikasi dalam
pelayanan tercatat dalam rekam
medis

7.2.3
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● Pedoman/SOP Triase

2. EP 2 ● Bukti Pelaksanaan pelatihan dan

bukti sertifikat kompetensi petugas
yang melayani di gawat darurat
3. EP 3 ●
4. EP 4 ● SOP rujukan pasien emergensi (yang
memuat proses stabilisasi, dan
mematikan kesiapan, tempat rujukan
untuk menerima rujukan)
● Bukti resume medis pasien, yang
dirujuk yang menunjukan kondisi
stabil pada saat dirujuk

7.3.1
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● Persyaratan kompetensi pratisi klinis
yang melakukan kajian pasien
● Pola ketanagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
● Kelengkapan tanda tangan/ paraf
praktisi klinis yang melakukan pada
rekam medis
2. EP 2 ● Dalam SK Ka Puskesmas tentang
kebijakan pelayanan klinis memuat :
“Jika diperlukan penanganan secara
tim wajib dibentuktim kesehatan
antar profesi” SOP penanganan
secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
 perawatan kesehatan
masyaratakat/home care
● Bukti rekam medis pada kasus yang
ditangani antar profesi
3. EP 3 ● SOP pendelegasian wewenang klinis

4. EP 4 ● Persyaratan pelatihan yang harus

diikuti dan pemenuhannya untuk
tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi
● Bukti mengikuti pelatihan sertifikat
kerangka acuan pelatihan

7.3.2
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● Daftar invenatris peralatan klinis di
dokumen eksternal : standar
peralatan klinis di puskesmas-
puskesmas
2. EP 2 ● Bukti evaluasi kelengkapan
peralatan

3. EP 3 ● SOP pemeliharaan peralatan, SOP

sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal pemeliharaan
alat
● Jadwal pemeliharaan
● Jadwal kalibrasi
● Bukti pelaksanaan pemeliharaan
alat dan kalibrasi
4. EP 4 ● SOP pemeliharaan sarana (gedung),
jadwal pelaksanaan, SOP Sterilisasi
peralatan yang perlu disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan sarana
peralatan, dan kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang
digunakan termasuk tidak boleh
menggunakan ulang (reuse)
peralatan yang disposable
 ● Bukti pelaksanaan pemeliharaan
sarana, dan peralatan.
● Bukti pengecekan peralatan yang
telah disterilisasi
● Bukti monitoring penggunaan
peralatan disposable

7.4.1
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● Kebijakan pelayanan klinis memuat
kebijakan penyusunan rencana
layanan
● SOP penyusunan renacana layanan
medis
● SOP penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim
2. EP 2 ● Bukti pelaksanaan sosialisasi

3. EP 3 ● SOP audit klinis

● Bukti evaluasi kesesuaian layanan
klinis denagn renacana terapi/
rencana asuhan (bukti pelaksanaan
audit klinis)
4. EP 4 ● Bukti tindaklanjut terhadap hasil
evaluasi/ audit klinis
5. EP 5 ● Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut < 20 %
tidak terpenuhi

7.4.2
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ●
2. EP 2 ● Bukti SOAP pada rekam medis
 3. EP 3 ● Dalam kebijakan pelayanan klinis
memuat bagaimana proses
penyusunan rencana layanan
dilakukan dengan
mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai budaya
pasien
● Form kajian kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam medis pasien
● Bukti kajian kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam medis pasien
4. EP 4 ● SK Ka Puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien yang didalamnya
memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan

7.4.3
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● SOP layanan terpadu

2. EP 2 ● Dokumentasi SOAP dari berbagai

disiplin praktisi klinis yang terkait
dalam rekam medis

3. EP 3 ● Dokumentasi pelaksanaan asuhan

sesuai dengan berbagai disiplin
praktisi klinis yang terkait dalam
rekam medis

4. EP 4 ● Kebijakan pelayanan klinis juga

menyebutkan kewajiban
melakukan identifikasi risiko yang
mungkin terjadi pada pasien
 (misalnya risiko jatuh, risiko alergi
obat dsb
● Bukti identifikasi risiko pada saat
kajian pasien
5. EP 5 ● SOP penyampaian informasi
tentang efek samping dan risiko
pengobatan
● Bukti catatan risiko pengobatan
dalam rekam medis
6. EP 6 ● Dokumentasi dalam rekam medis

7. EP 7 ● Kebijakan pelayanan pasien juga

berisi mewajibkan dilakukan
pendidikan/penyuluhan pasien
● Bukti catatan pendidikan pasien
pada rekam medis

7.4.4
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● SOP informed consent
● Bukti pelaksanaan informis consent

2. EP 2 ● Form informed consent

3. EP 3 ● SOP informed consent

4. EP 4 ● Dokumentasi bukti pelaksanaan

informed consent pada rekam
medis
5. EP 5 ● SOP evaluasi , hasil evaluasi,
tindak lanjut
● Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed
consent
7.5.1
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● SOP rujukan

2. EP 2 ● SOP Rujukan
● Catatan rujukan pada rekam medis

3. EP 3 ● SOP persiapan pasien rujukan

4. EP 4 ● SOP rujukan

7.5.2
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● SOP rujukan
● Bukti catatan rujukan dalam rekam
medis

2. EP 2 ● SOP rujukan memuat isi informasi

rujukan : alas an rujukan rujukan,
sarana yang dituju, kapan harus
dilakukan
● Bukti catatan rujukan dalam rekam
medis
3. EP 3 ● Perjanjian kerjasama dengan
fasilitas kesehatan rujukan

7.5.3
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● SOP rujukan
 ● Resume klinis pada rekam medis
pasien yang dirujuk
2. EP 2 ● Dalam SOP rujukan memuat
pembuatan resume klinis da nisi
resume klinis yang berisi kondisi
pasien, prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan, dan
kebutuhan pasien akan tindak
lanjut
3. EP 3 ● Dalam SOP rujukan memuat
pembuatan resume klinis dan isi
resume klinis yang berisi kondisi
pasien prosedur dan tindakan yang
telah dilakukan, dan kebutuhan
pasien akan tindak lanjut
4. EP 4 ● Dalam SOP rujukan memuat
pembuatan resume klinis dan isi
resume klinis yang berisi kondisi
pasien prosedur dan tindakan yang
telah dilakukan, dan kebutuhan
pasien akan tindak lanjut

7.5.4
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● SOP rujukan form monitoring
pasien selama proses rujukan
● Bukti dilakukannya monitoring
pasien selama proses rujukan yang
dimasukkan dalam rekam medi
pasien
2. EP 2 ● Persyaratan kompetensi petugas
yang mendampingi pasien ketika
dirujuk untuk melakukan
monitoring kondisi pasien selama
pelaksanaan rujukan

7.6.1
No. Elemen Penilaian Dokumen FAKTA HASIL KAJI
BANDING
1. EP 1 ● Pedoman/panduan layanan klinis
● SOP pelayanan klinis
● Referensi untuk menyususn
pedoman/panduan pelayanan
klinis

2. EP 2 ● Hasil-hasil audit klinis

3. EP 5 ● Pendokumentasian rencana dan

pelaksanaan layanan klinis dalam
rekam medis

4. EP 6 ● Catatan dalam rekam medis

tentang perkembangan pasien,
perubahan rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan.

5. EP 7 ● Kelengkapan catatan dalam rekam

medis tentang perkembangan
pasien, perubahan rencana
layanan, dan pelaksana layanan

6. EP 8 ● Lembar/formulir informed
concent
● Bukti pelaksanaan informed
concent

7.6.2
No. Elemen Penilaian Dokumen FAKTA HASIL KAJI
BANDING
1. EP 1 ● Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang bisa
ditangani
● Bukti pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi kasus-
 kasus gawat darurat dan berisiko
tinggi
2. EP 2 ● Kebijakan pelayanan klinis
memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat darurat
● SOP penanganan pasien gawat
darurat

3. EP 3 ● Kebijakan pelayanan klinis

memuat tentang penanganan
pasien berisiko tinggi
● SOP penanganan pasien berisiko
tinggi

4. EP 5 ● Panduan, SOP kewaspadaan

universal
● Dokumen eksternal sebagai acuan
panduan kewaspadaan universal

7.6.3
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● SK kepala puskesmas tentang
penggunaan dan pemberian obat
dan atau cairan intravena
● SOP penggunaan dan pemberian
obat dan atau cairan intravena

2. EP 2 ● Rekam medis pasien pencatatan

pemberian obat / cairan intravena
● Hasil audit

7.6.4
 No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● Ketetapan indikator klinis yang
digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis

2. EP 2

3. EP 3 ● Data hasil monitoring dan evaluasi

4. EP 4 ● Data analisis hasil monitoring dan

evaluasi terhadap capaian indikator
kinerja

5. EP 5 ● Bukti tindak lanjut terhadap

capaian kinerja yang relatif lebih
rendah

7.6.5
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● Kebijakan tentang identifikasi
keluhan pasien dan penanganan
keluhan
● SOP identifikasi keluhan pasien
dan penanganan keluhan

2. EP 2 ● SOP penanganan dan tindak lanjut

keluhan

3. EP 3 ● Hasil identifikasi keluhan, analisis

dan tindak lanjut
 ● Bukti identifikasi keluhan,
analisis, dan tindak lanjut

4. EP 4 ● Dokumentasi hasil identifikasi,

analisis, dan tindak lanjut
● Bukti dokumentasi keluhan,
analisis, dan tindak lanjut

7.6.6
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● SK kepala puskesmas tentang
kebijakan pelayanan klinis juga
memuat kewajiban untuk
menghindari pengulangan yang
tidak perlu, antara lain melalui:
penulisan lengkap dalam rekam
medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan
dan pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajiban
perawat dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan
wajib memberitahukan kepada
dokter yagn bersangkutan

2. EP 2 ● SK kepala puskesmas tentang

pelayanan klinis juga memuat
kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam pelayanan.
SOP layanan klinis yang berisi
alur pelayanan klinis, pemeriksaan
penunjang, pengobatan/tindakan
dan rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
7.6.7
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● SK kepala puskesmas tentang hak
dan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
● SOP tentangt penolakan pasien
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
● Dalam kebijakan tersebut juga
harus memuat informasi tentang
konsekuensi dan tanggung jawab
jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
● Bukti pelaksanaan pemberitahuan
hak pasien yang antara lain unutk
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan

2. EP 4 ● Bukti pelaksanaan pemberian

informasi tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan

7.7.1
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● SK tentang jenis-jenis sedasi yang
dapat dilakukan di puskesmas

2. EP 2 ● SK tentang tenaga kesehatan yang

mempunyai melakukan sedasi
 3. EP 3 ● Kebijakan dan SOP pemberian
anestesi lokal dan sedasi di
puskesmas
● Catatan dalam rekam medis tentang
anestesi lokal dan sedasi yang
diberikan dan proses
monitoringnya.

4. EP 4 ● Check list/form monitoring

● Bukti pelaksanaan monitoring
status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi pemberian
anestesi lokal dan sedasi

5. EP 5 ● Bukti pencatatan dalam rekam

medis

7.7.2
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● Catatan pada rekam medis yang
membuktikan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan pembedahan

2. EP 2 ● SOP tindakan pembedahan

3. EP 3 ● SOP tindakan pembedahan

4. EP 4 ● SOP informed concent

 5. EP 5 ● SOP tindakan pembedahan

6. EP 6 ● Bukti catatan operasi dan anestesi

pada rekam medis

7. EP 7 ● SOP tindakan pembedahan, yang

didalamnya juga memuat kegiatan
monitoring pada waktu
pembedahan maupun pemberian
anestesi atau sedasi check list
monitoring status fisiologis pasien.
● Bukti catatn monitoring status
fisologi pasien pada saat sesudah
pembedahan anestesi

7.8.1
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● Kebijakan pelayanan klinis
memuat kewajiban untuk
penyuluhan dan pendidikan psien
● Bukti catatan dalam rekam medis

2. EP 2 ● Panduan penyuluhan pada pasien

materi pendidikan/penyuluhan
pada pasein, catatan
pendidikan/penyuluhan pasien
pada rekam medis

3. EP 3 ● Panduan penyuluhan pada pasien.

Media pendidikan/penyuluhan
pada pasien, catatan pendidikan
/penyuluhan pada pasien pada
rekam medis penyuluhan
 ● Bukti pencatatan edukasi
pasien/keluarga

4. EP 4 ● Hasil evaluais terhadap efektivitas

terhadap penyampaian
informasi/edukasi pada pasien

7.9.1
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● SOP pemesanan, penyiapan
distribusi dan pemberian makanan
pada pasien rawat inap

2. EP 2 ● SOP pemesanan, penyiapan,

distribusi dan pemberian makanan
pada pasien rawat inap

3. EP 3 ● SOP pemesanan, penyiapan,

distribusi dan pemberian makanan
pada pada pasien rawat inap

4. EP 4 ● Variasi pilihan makanan, daftar

menu

5. EP 5 ● SOP pemberian edukasi bila

keluarga menyediakan makanan
7.9.2
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● SOP penyiapan makanan dan
distribusi makanan mencerminkan
upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminasi dan pembususkan

2. EP 2 ● SOP penyiapan makanan dan

bahan makanan mencerminkan
upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
3. EP 3 ● Jadwal pelaksanaan distribusi
makanan, catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan

7.9.3
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● SOP asuhan gizi

2. EP 2 ● SOP asuhan gizi

3. EP 3

4. EP 4 ● Pencatatan respon pasien terhadap

asuhan gizi dalam rekam medis

7.10.1
 No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● SOP pemulangan dan tindak lanjut
pasien

2. EP 2 ● Kebijakan pelayanan klinis juga

memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab untuk
memulangkan pasien

3. EP 3 ● Kriteria pemulangan pasien dan

tindak lanjut

4. EP 4 ● SOP tindak lanjut terhadap umpan

balik dari sarana kesehatan yang
yang merujuk balik
● Bukti umpan balik pasien dari
sarana kesehatan lain, dan bukti
lanjut yang dicatat dalam rekam
medis pasien

5. EP 5 ● SOP alternatif penanganan pasien

yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan
● Bukti penyampaian informasi
tentang alternatif pelayanan pada
pasien yang semestinya dirujuk
tetapi tidak mungkin dirujuk

7.10.2
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
 1. EP 1 ● Pemberian informasi tentang
tindak lanjut layanan pada saat
pemulangan atau tindak lanjut
● SOP pemulangan pasien dan
tindak lanjut pasien, SOP rujukan

2. EP 2 ● Bukti bahwa pasien paham tentang

informasi yagn diberikan (dapat
berupa paraf padaform informasi
yang disampaikan)

3. EP 3 ● SOP evaluasi terhadap prosedur

penyampaian informasi
● Bukti evaluasi dan tindak lanjut

7.10.3
No Elemen Dokumen FAKTA HASIL KAJI
Penialaian BANDING
1. EP 1 ● SOP identifikasi kebutuhan pasien
selama proses rujukan antara lain
transportasi rujukan

2. EP 2 ● SOP rujukan
● Form rujukan
● Catatan dalam rekam medis yang
menyatakan informasi sudah
diberikan

3. EP 3 ● SOP rujukan, kriteria pasien-

pasien yang perlu/harus dirujuk

4. EP 4 ● SOP rujukan
● Form persetujuan rujukan
● Catatan dalam rekam medis yang
menyatakan informasi sudah
diberikan