II. Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Telepon/HP :
Dengan ini saya sebagai pihak KEDUA menyatakan SETUJU untuk dilakukan Pemeriksaan Test Urine
dan Pemeriksaan Fisik oleh pihak PERTAMA. Saya telah mengerti mengenai segala hal yang berkaitan
dengan pemeriksaan tersebut, serta tindakan yang akan dilakukan pasc pemeriksaan yang dilaksanakan
pada Hari............... Tanggal .................................... 2020 Pukul : ...........WIB bertempat di Klinik Pratama
Berkah BNN Kota Palangka Raya.
A. Hasil Wawancara