Anda di halaman 1dari 1

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

KOTA PALANGKA RAYA


Jl. Tangkasiang No 14 Jekan Raya, Palangka Raya
Telpon : (0536) 3235816
Faksimili : (0536) 3235816
BNNK PALANGKA RAYA
e-mail : bnnk.palangkaraya@gmail.com, website : bnn.kotapalangkaraya@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN PEMERIKSAAN TEST URINE


Nomor : S Ket / /Ka/RH.00.01/ /2020/BNNK-PKY

I. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Klaritta Sindyanna Sawong
NIP : 19860214 201409 2 001
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Pratama Berkah BNN Kota Palangka Raya

Disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Telepon/HP :

Disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini saya sebagai pihak KEDUA menyatakan SETUJU untuk dilakukan Pemeriksaan Test Urine
dan Pemeriksaan Fisik oleh pihak PERTAMA. Saya telah mengerti mengenai segala hal yang berkaitan
dengan pemeriksaan tersebut, serta tindakan yang akan dilakukan pasc pemeriksaan yang dilaksanakan
pada Hari............... Tanggal .................................... 2020 Pukul : ...........WIB bertempat di Klinik Pratama
Berkah BNN Kota Palangka Raya.

A. Hasil Wawancara