Anda di halaman 1dari 46

Survei Program Khusus(10 Dec 2018 s/d 12 Dec 2018) - RS Budiasih - ( Berlaku Sampai Tanggal : 09 Dec 2021 )

Standar No urut Elemen Penilaian

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,


SKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk darah, produk darah, pengambilan spesimen,
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
pasien) 4 (O,W,S)

SKP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar
telpon antar-PPA.) 2 profesional pemberi asuhan. (D,W)

Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon


(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
melaksanakan proses meningkatkan efektivitas pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui (lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
telpon antar-PPA.) 3 (D,W,S)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik


melaksanakan proses meningkatkan efektivitas secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
telpon antar-PPA.) 4 (D,W,S)

SKP.2.2(Rumah sakit menetapkan dan Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk
melakanakan proses komunikasi Serah Terima mendukung proses serah terima pasien (hand
(hand over).) 2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)

Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan


komunikasi yang terjadi waktu serah terima
(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
proses komunikasi Serah Terima (hand over).) 3 (D,W)

SKP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


melaksanakan proses meningkatkan keamanan Rumah sakit mengimplementasikan regulasi
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.) 2 yang telah dibuat (D,W)

Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau


tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
SKP.4(Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi, staf medis yang melakukan operasi atau
Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sebelum tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,
menjalani tindakan dan atau prosedur.) 3 W)

SKP.5(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk Rumah sakit melaksanakan program kebersihan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
kesehatan.) 2 sesuai regulasi (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
kesehatan.) 4 tangan. (W,O,S)

Rumah sakit melaksanakan proses asesmen


awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.) 3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)

Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi


(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
risiko cedera akibat pasien jatuh.) 4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
09 Dec 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

identifikasi pasien belum konsisten


dilaksanankan sebelum pemberian obat darah
produk darah pengambilan spesimen dan lakukan identifikasi pasien dengan konsisten
pemberian diet wawancara ke beberapa pasien sebelun pemberian obat darah dan produk
di rawat inap darah serta pemberian diet

Belum semua staf PPA dilatih dan tersertifikasi latih semua PPA tentang komunikasi efektif dan
pelatihan Komunikasi efektif capaian 75 harus tersertifikasi pelatihan Komunikasi efektif

pesan verbal lewat telpon di beberapa unit lengkapi pesan verbal lewat telpon dengan cara
belum ditulis lengkap oleh penerima dan ditulis lengkap oleh penerima dan dikonfirmasi
dikonfirmasi oleh pemberi pesan sesuai regulasi oleh pemberi pesan sesuai regulasi

lakukan teknik Tbak dengan konsisten setiap ada


teknik Tbak belum konsisten dilakukan sesuai pesan verbal lewat telponuntuk
regulasi untuk hasil pemeriksaan penunjang hasilpemeriksaan penunjang

form dan metode dalam bentuk cap serah


terima pasien sudah ada namun belum laksanakan serah terima pasien dengan gunakan
konsisten dilaksanakan metode konsisten sesuai regulasi

sudah ada bukti evaluasi catatan komunikasi lengkapi dan lakukan evaluasi catatan
saat serah terima pasien namun belum optimal komunikasi saat serah terima pasiendengan
dilaksanakan diseluruh unit kerja oleh PPA konsisten oleh PPA

implementasi regulasi yg dibuat belum


sepenuhnya dilaksanakan penyimpanan pd
kulkas obat dan penandaan obat yg perlu implementasikan regulasi yg sudah dibuat sesuai
diwaspadai blm dilaksanakan sesuai standar pd standar pemantauan kulkas obat penamdaan
beberapa unit obat lasa pada tiap kemasan

tidak menemukan site marking yg dilakukan staf


medis pada pasien yg akan dilakukan tindakan tinjau ulang regulasi tentang penandaan daerah
operasi invasif sedang tdk ada tindakan dengan operasi walau hanya 1 sisi yg akan dilakukan
2 sisi tindakan operasi tetap hrs gunakan sie marking

pelaksanaan program kebersihan tangan belum laksanakan program kebersihan tangan di


dilaksanakan di seluruh area rumah sakit dg seluruh area unit kerja yg ada di rumah sakit
optimal area gizi laundry CSSD rumah sakit
sudah ada bukti staf melakukan 5 saat
kebersihan tangan audit namun blm optimal lakukan audit kebersihan tangan dg konsisten di
dilakukan di seluruh unit seluruh unit kerjayg ada di rumah sakit

proses asesmen sdh dilakukan namun asesmen lakukan asesmen ulang pada pasien jika masuk
ulang blm dilaksanakan dg konsisten dlm kategori pasien dengan risikotinggi

langkah langkah untuk mengurangi risiko pasien lengkapi langkah langkah upaya mengurangi
jatuh sudah ada namun belum optimal risiko pasien jatuh secara optimal
Survei Program Khusus(10 Dec 2018 s/d 12 Dec 2018) - RS Budiasih - ( Berlaku Sampai Tanggal : 09 Dec 2021 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PPI.2(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN


(Infection Prevention and Control nurse) yang Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN
memiliki kompetensi untuk mengawasi serta (Infection Prevention and Control Nurse) dengan
supervisi semua kegiatan pencegahan dan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi.
pengendalian infeksi.) 1 (R )

PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan


sumber daya untuk mendukung pelaksanaan Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang
program PPI.) 1 pelaksanaan program PPI. (R)

(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber


daya untuk mendukung pelaksanaan program Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang
PPI.) 2 pelaksanaan program PPI. (O,W)

(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk
daya untuk mendukung pelaksanaan program mendukung program PPI, khususnya terkait
PPI.) 3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)

Ada program PPI dan kesehatan kerja yang


komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
PPI.5(Rumah sakit mempunyai program PPI dan pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini,
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan pedoman praktik terkini, standar kesehatan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf lingkungan terkini, dan peraturan perundang-
klinis, dan nonklinis.) 1 undangan. (R)

(Rumah sakit mempunyai program PPI dan


kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
klinis, dan nonklinis.) 2 (D,O,W,S)

PPI.6(Program surveilans rumah sakit


menggunakan pendekatan berdasar atas risiko Ada bukti rumah sakit membandingkan angka
dalam menetapkan fokus program terkait kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
dengan pelayanan kesehatan.) 4 rumah sakit lain. (D,W)

PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, Ada bukti rumah sakit telah melakukan
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi investigasi dan analisis risiko infeksi serta
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan diintegrasikan dengan program mutu dan
angka infeksi tersebut.) 1 keselamatan pasien. (D,W)
PPI.7(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif yang prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan
menurunkan risiko infeksi.) 1 risiko infeksi. (R)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi


prosedur dan proses asuhan invasif yang Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
menurunkan risiko infeksi.) 4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)

PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan identifikasi


prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 6.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
untuk menurunkan risiko infeksi.) 6 (D,W)

PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi


pada pengelolaan linen atau londri dengan
benar sesuai dengan peraturan perundang- Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai
undangan.) 2 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar


(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
pengelolaan linen atau londri dengan benar dan sesuai dengan peraturan perundang
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 undangan (O, W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring


oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).) 4 (D,O,W)

Penanganan dan pembuangan darah serta


PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi komponen darah sesuai dengan regulasi dan
melalui pengelolaan limbah infeksius dengan dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
benar.) 3 lanjutnya. (D,O,W)

Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai


(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)

PPI.7.4.1(Rumah sakit menetapkan pengelolaan


kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.) 1 dengan regulasi. (D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.) 2 peraturan perundang-undangan. (O,W)
PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi sudah sesuai dengan peraturan perundang-
terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.) 2 undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan


(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
penyelenggaraan pelayanan makanan.) 4 perundang-undangan. (D,W )

PPI.7.7(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi


pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan enginering Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai
controls) serta pada saat melakukan dengan e) sudah dilakukan pengendalian
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
gedung.) 2 control). (D, O, W)

PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur untuk


mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi pengendalian infeksi (infection control risk
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali assessment/ICRA) pada semua renovasi,
pakai (single-use) bila peraturan dan kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
perundangan mengijinkan.) 2 (D,O,W)

PPI.8(Rumah sakit menyediakan alat pelindung


diri untuk kewaspadaan (barrier precautions)
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien
serta melindungi pasien yang mengalami yang mengalami imunitas rendah
imunitas rendah (immunocompromised) dari (immunocompromised) sesuai dengan peraturan
infeksi yang rentan mereka alami.) 2 perundang- undangan. (O,W)

PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan penempatan Penempatan dan transfer pasien airborne


dan proses transfer pasien dengan airborne diseases sesuai dengan peraturan perundang-
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
sakit.) 1 ruang lainnya. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring


(Rumah sakit menetapkan penempatan dan oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
proses transfer pasien dengan airborne diseases transfer pasien airborne diseases wsesuai
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 2 dengan prinsip PPI. (D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan penempatan dan Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang
proses transfer pasien dengan airborne diseases tekanan negatif dan penempatan pasien secara
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 3 rutin. (D,O,W)
PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan peraturan perundang-undangan termasuk di
mekanik).) 2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)

PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
menerapkan sebuah proses untuk menangani pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
air borne.) 3 (D,W)

PPI.9(Kebersihan tangan menggunakan sabun Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali


dan desinfektan adalah sarana efektif untuk pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 2 melakukan disinfeksi tangan. (O)

PPI.9.1(Sarung tangan, masker, pelindung mata, Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan
serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan alat pelindung diri kepada semua pegawai
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 4 termasuk tenaga kontrak. (D,W)

PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan


program PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi
indikator yang secara epidemiologik penting bagi antara data surveilans dan data indikator mutu
rumah sakit.) 1 (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)

(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program


PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan
Pasien) dengan menggunakan indikator yang rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.) 4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua


PPI.11(Rumah sakit melakukan edukasi tentang staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
terlibat dalam pelayanan pasien.) 2 5.4). (D,W)

Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan


(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI data berasal dari kegiatan pengukuran
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
pelayanan pasien.) 5 berkala rumah sakit (D)
09 Dec 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

tambahkan seorang IPCN lagi untuk purna waktu


sudah ada IPCN purna waktu namun jumlah amp mempunyai sertifikat pelatihan IPCN serta
belum sesuai standar mempunyai kualifikasi sesuai standar

belum tersedia anggaran yang memadai untuk


program PPI beberapa program belum ada sediakan dan buat anggaran yang memadai
anggarannya seperti MCU diklat untuk menunjang program PPI sesuai regulasi

fasilitas yang tersedia di sekretariat belum


memadai belum ada SDM yang kelola statistik penuhi SDM amp fasilitas sekretariat PPI sesuai
sekretariat internet standar PMK 27 thn 2017

RS sudah mempunyai sistem informasi berbasis


online Sismadak namun belum ada sistem buat sistem informasi berbasis online untuk
informasi berbasis komputer untuk pelaporan menunjang program PPI yang terkait indikator
indikator mutu HAIs angka HIAs

sudah ada program PPI namun belum buat program PPI yang lengkap sesuai standar
mencakup seluruh program yang sesuai standar kesehatan karyawansesuai bidang tugas diklat
belum optimal diklat internal eksternal untuk internal karyawan maupun ekternal untuk
kesehatan karyawan pencegahan infeksi melalui anggota Tim Komite PPI dan mencakup seluruh
bundles unit di RS

bukti pelaksanaan program PPI untuk


menurunkan risiko infeksi sudah ada namun blm buat bundles HAIs sbg upaya untuk menurunkan
optimal belum ada bundles HAIs risiko infeksi padapasien

rumah sakit sudah membandingkan angka lakukan bersurat ke rumah sakit yg setipe untuk
infeksi HAIs namun masih belum optimal membandingkan angka infeksi HAIs dan teknik
melalui telpon belum bersurat surveilans pengumpulan data

bukti rumah sakit telah melakukan analisis risiko buat Tim Mutu RS dan lakukan analisis risiko
infeksi namun belum terintegrasi dengan Tim infeksi dan investigasi yg terintegrasi dengan tim
mutu RS belum ada mutu dalam menentukan HAIs
rumah sakit belum sepenuhnya menetapkan buat dan tetapkan risiko infeksi pd prosedur
risiko infeksi pd prosedur amp proses asuhan invasif untuk menentukan strategi dlm
invasif di seluruh unit kerja menurunkan infeksi

lakukan pelatihan untuk menurunkan risiko


pelatihan plebotomi sudah dilaksanakan namun infeksi dlm proses asuhan sesuai standar serta
belum pada semua staf di pelayanan pasien strategi cara menurunkan HAIs

pastikan bangunan alur dan fasilitas yg dimiliki


RS bekerja sama dengan pihak ke 3 namun pihak ke 3 sesuai peraturan perundangan
belum pernah ada monev ke vendor tsb dengan melakukan audit

kerjasama dengan pihak ke 3 amp belum


pernah ada monev Lakukan monev ke vendor laundri secara berkala

bukti monitoring di area Rssudah ada namun lakukan pelaksanaan supervisi amp monev
belum ada monev ke vendor terhadap pengelolaan linen pihak ke 3

penanganan dan pembuangan darah amp


komponen darah belum dikelola sesuai standar kelola pembuangan darah amp komponen
ditampung ke jerigen dan dibuang ke TPS serta darah sesuai regulasi dengan membuang ke
selanjutnya ke TPA laboratorium dan belum di spoelhock amp tidak jerigen di TPS serta harus
monev di monev

pelaporan pajanan limbah infeksiussudah ada laporkan bila terjadi pajanan limbah infeksius
namun monev dan tindak lanjut belum optimal lakukan monev dan lakukan tindaklanj sesuai
dilakukan regulasiut
bukti pelaksanaan penyimpanan bhn makanan lengkapi bukti pelaksanaan penyimpanan bhn
pengolahan pemorsian serta distribusi makanan pengolahan sampai distribusi sesuai
makanan sudah ada namun blm disimpan dg regulasi disimpai di gudang ada pengaturan
teknik FIFO monev suhu kulkas blm konsisten suhu teknik FIFO dsb

bukti monitoring pada semua prinsip PPI sudah


ada namun belum mencakup poin dalam lakukan monitoring pada semua prinsip PPI
kewaspadaan standar di seluruh area rumah terhadap poin kewaspadaan standar di seluruh
sakit area rumah sakit

pengendalian mekanis dan teknis pada fasilitas lakukan pengendalian mekanis dan teknis pada
penunjang belum dilakukan dengan optimal r semua area penunjang di CSSD Farmasi amp
tekanan negatif kulkas obat mesin CSSD Gizi

sudah ada bukti pelaksanaan ICRA renovasi lengkapi ICRA renovasidengan ICRA pre intra
namun belum lengkap dan post renovasi

rumah sakit belum mempunyai ruangan dg


imunitas rendah immunocompromised namun sediakan ruang untuk pasien dengan imunitas
sudah melakukan kohorting pemisahan jika ada rendah immunocompromised yang sesuai
pasien imunitas rendah standar peraturan perudangan

sdh ada ruang kohorting untuk kasus airborne buat ruang isolasi airborne yg sesuai standar
namun blm sesuai stndar perundangan perundangan tekanan negatif

lakukan supervisi dan monev penempatan


pasien airborne sesuai prinsip PPI ada alur
bukti pelaksanaan supervisi amp monev transportasi gunakan masker N95 ditempatkan
penempatan pasien belum sesuai prinsip PPI di r Tekanan negatif

lakukan monev ruang tekanan negatif sesuai


bukti pelaksanaan monev tekanan negatif belum standar dg rutin jendela amp pintu selalu
optimal ada signed khusus psn airborne amp tertutup ada exhausfan hepafilter ada
ada exhausfan maghnahelic nakes gunakan masker N95
sdh ada regulasi jk ruang psn airborne penuh
penempatan psn dg kohorting dan RS akan
merujukke RS lain dalam kerjasama rujukan
blm spesifikdisebutkan jenis pelayanan yg akan lengkapi perjanjian kerjasama merujuk pasien
dirujuk dengan melengkapi jenis layanan yg akan dirujuk

bukti edukasi pada staf terkait pengelolaan psn


infeksi airborne ada namun pada wawancara berikan edukasi terkait pengelolaan psn
staf di beberapa unit masih ada yg belum airborne pada seluruh staf yang memberi
diedukasi pelayanan pasien

sabun disinfektan tissue blm konsisten ada di lengkapi setiap tempat cuci tangan dengan HR
setiap tempat cuci tangan HR belum ada per tiapbed pasien dan disinfektan tissue di tiap
bed pasien wastafel blm lengkap fasilitas HW wastafel

belum semua karyawan ikut pelatihan PPI dan latih seluruh karyawan ttg plthn PPI materi
ada sertifikatnya hand hygiene amp APD khususnya

manajemen data surveilans HAIs belum lakukan integrasi antara data surveilans HAIs
terintegrasi dengan indikator mutu dengan indikator mutu yg ada di RS

hasil analisis data diberikan ke pihak manajemen


belum ada Tim Mutu RS amp blm dilakukan buat hasil analisis data dan rekomendasikan
rekomendasi pada Tim Mutu RS untuk ditindak lanjuti

bukti pelatihan PPI belum dilakukan pada lakukan pelatihan PPI pada seluruh karyawan
seluruh karyawan 75 dan harus ada bukti pelatihan berupa sertifikat

bukti pelaksanaan penyampaian temuan dan berikan data dari kegiatan mutu indikator mutu
data indikator mutu belum dilakukan ke seluruh yg berisi temuan ke seluruh unit sebagai bagian
unit beberapa unit yang ada HAIs dari feedbackdan edukasi berkala RS
Capaian PPI

0.00%
Survei Program Khusus(10 Dec 2018 s/d 12 Dec 2018) - RS Budiasih - ( Berlaku Sampai Tanggal : 09 Dec 2021 )

Standar No urut Elemen Penilaian

KKS.2(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit


terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan
rumah sakit dengan menetapkan jumlah, jenis,
kualifikasi yang meliputi pendidikan, Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara
kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang kolaborasi dengan perencanaan staf yang
dibutuhkan sesuai dengan peraturan meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
perundang-undangan.) 2 juga AP 6.2)

KKS.2.2(Rumah sakit menetapkan jumlah staf


rumah sakit berdasar atas kebutuhan tiap-tiap
unit termasuk pengembangannya sesuai dengan Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-
peraturan perundang-undangan.) 2 masing unit kerja. (D,W)

KKS.2.4(Perencanaan kebutuhan staf rumah


sakit juga dengan mempertimbangkan Ada dokumen pengaturan penempatan kembali
penempatan atau penempatan kembali harus berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan
memperhatikan faktor kompetensi.) 3 dan agama. (D,W)

KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi


untuk menjamin bahwa pengetahuan dan Unit kerja menyediakan data yang digunakan
keterampilan staf klinis sesuai dengan untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
kebutuhan pasien.) 4 TKRS.11.1). (D,W)

(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk Evaluasi staf klinis dilakukan dan
menjamin bahwa pengetahuan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1
keterampilan staf klinis sesuai dengan (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
kebutuhan pasien.) 5 KKS.11) (D,W)

KKS.7(Semua staf klinis dan nonklinis diberi


orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat
staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik Ada bukti staf klinis dan non klinis baru
pada saat diterima bekerja.) 2 diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)

(Semua staf klinis dan nonklinis diberi orientasi


di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan Staf kontrak, magang dan peserta didik
bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat mendapat pelatihan tentang orientasi umum
diterima bekerja.) 3 dan khusus. (D,W)

KKS.8(Setiap staf mengikuti pendidikan atau


pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan
untuk mempertahankan atau meningkatkan Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai
kompetensinya.) 2 program. (D,W)
(Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan
di dalam atau di luar rumah sakit termasuk Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan
pendidikan profesi berkelanjutan untuk berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
mempertahankan atau meningkatkan yang relevan untuk meningkatkan
kompetensinya.) 3 kemampuannya. (D,W)

Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit


infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.) 2 PPI.5). (D,W)

Rumah sakit mengidentifikasi area yang


berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
kesehatan dan keselamatan staf.) 4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,


memberikan konseling dan melaksanakan tindak
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan lanjut terhadap staf yang cedera akibat
kesehatan dan keselamatan staf.) 5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)

KKS.9.1(Rumah sakit melaksanakan verifikasi Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan


terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing staf medis meminta kewenangan klinis canggih
staf medis.) 2 atau subspesialisasi. (D,W)

Untuk staf medis yang belum mendapatkan


kewenangan mandiri, dilakukan metode
KKS.9.2(Rumah sakit melaksanakan proses supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
seragam dan transparan untuk menentukan yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
penerimaaan staf medis.) 3 kredensial individu tersebut. (D,W)

KKS.10(Rumah sakit menetapkan proses yang


seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence
based) untuk memberikan wewenang kepada
staf medis untuk menerima, menangani, dan Setiap anggota staf medis hanya memberikan
memberikan layanan kliniss kepada pasien pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
sesuai dengan kualifikasinya.) 5 sakit. (D,W)

KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
setiap anggota staf medis.) 2 keselamatan pasien. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari
(Rumah sakit melaksanakan proses yang staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
setiap anggota staf medis.) 3 TKRS.11.1). (D,W)

Bila ada temuan yang berdampak terhadap


pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
(Rumah sakit melaksanakan proses yang untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh medis dan disampaikan ke tempat staf medis
setiap anggota staf medis.) 5 memberikan pelayanan. (D,W)

KKS.12(Rumah sakit menetapkan proses


penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis
medis.) 2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)

(Rumah sakit menetapkan proses penetapan


ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan
klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan Ada bukti pemberian kewenangan tambahan
dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis didasarkan pada kredensial yang telah
sesuai hasil monitoring dan evaluasi diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
berkelanjutan setiap anggota staf medis.) 3 perundang-undangan. (D)

KKS.13(Rumah sakit mempunyai proses yang


efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
pelatihan, dan pengalaman). ) 3 aslinya yang seragam. (D,W)

KKS.14(Rumah sakit melaksanakan identifikasi


tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial staf perawat sesuai Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
dengan peraturan perundang-undangan.) 3 staf keperawatan.(D,W)
KKS.15(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja Ada dokumentasi penilaian mutu staf
staf keperawatan berdasar atas partisipasi dalam keperawatan berpatisipasi di dalam program
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila
keperawatan berdasar atas partisipasi dalam ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 2 (D,W)

KKS.16(Rumah sakit mempunyai proses yang


efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
pelatihan, dan pengalaman).) 3 aslinya yang seragam. (D,W)

KKS.18(Rumah sakit melaksanakan identifikasi


tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis Ada dokumentasi penilaian mutu profesional
berdasar atas kredensial profesional pemberi pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya lainnya berpatisipasi di dalam program
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi


tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis Kinerja individual profesional pemberi asuhan
berdasar atas kredensial profesional pemberi (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W)
09 Dec 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi


dg perencanaan staf yg meliputi jumlah jenis terapkan pelaksanaan pola ketenagaan secara
dan kualifikasi blm diterapkan pada seluruh unit kolaboratif yang meliputi jumlah jenis dan
kerja OK IGD IRNA kualifikasi di seluruh unit kerja

Dokumentasi kebutuhan staf di unit marketing


sudah ada namun di unit VK kamar bayi UGD Dokumentasikan kebutuhan staf dari seluruh
dan rawat inap belum ada unit kerja

Belum ada dokumentasi pengaturan Dokumentasikan pengaturan penempatan staf


penempatan kembali staf berdasarkan berdasarkan nilai kepercayaan dan agama bila
pertimbangan nilai kepercayaan dan agama diperlukan

Belum semua data yang digunakan untuk


evaluasi kinerja klinis tersedia di unit kerja Yang
sudah ada contohnya ketepatan waktu praktek
dan visite Yang belum ada contohnya kepatuhan Semua data yang digunakan untuk evaluasi
menggunakan formularium obat RS kinerja klinis harus tersedia di unit kerja

Dokumentasi bukti orientasi umum sudah ada Perlu ada dokumentasi bukti orientasi khusus
namun belum ada bukti orientasi khusus staf staf

Pencapaian program pendidikan dan pelatihan Upayakan untuk dapat mencapai target
adalah 40 pencapaian program pendidikan dan pelatihan
belum semua staf RS diberi pendidikan dan berikan pendidikan dan pelatihan pada staf
pelatihan berkelanjutan di dalam dan di luar RS baik di dalam dan di luar RS sesuai kebutuhan

Program pemeriksaan kesehatan yang


seharusnya dilakukan setahun sekali belum
diulang tahun 2017 dan 2018 ini Program Perlu dilakukan evaluasi jangka waktu
imunisasi terhadap staf yang kemungkinan pelaksanaan pemeriksaan berkala sesuai profesi
terpapar sudah dilakukan dan uraian tugas staf

Sebagian besar area dalam RS sudah terkontrol


dengan CCTV gt 80 namun area luar RS yang Seluruh area luar RS yang rentan kekerasan
rentan bahaya masih ada yang belum dilengkapi harus dilengkapi penerangan dan
dengan penerangan dan pengamanan yang pengamanannya yang adekuat Dokumentasikan
adekuat serta belum ada dokumentasi proses proses pengamanan area tersebut oleh petugas
pengamanan dari petugas keamanan keamanan

Belum pernah ada evaluasi untuk penanganan


tindak lanjut staf akibat kekerasan di tempat Lakukan dan evaluasi proses tindak lanjut staf
kerja yang cedera akibat kekerasan di tempat kerja

Lakukan supervisi terhadap staf medis yang


Belum ada staf medis yang disupervisi belum mendapatkan kewenangan mandiri

Review kembali semua dokumen kredensial


kewenangan klinis staf Pastikan hanya layanan
Dalam dokumen kredensial dokter terdapat yang dapat disediakan RS saja yang terdapat
layanan yang belum disediakan RS histerescopy dalam dokumen penugasan

Monitoring dan evaluasi baru terbatas pada


disiplin staf dan praktek profesional
berkelanjutan Belum ada bukti monitoring dan Lengkapi bukti monitoring dan evaluasi staf
evaluasi etik staf dengan penilaian etik
Lakukan penilaian terhadap hasil pelayanan
klinis staf dan benchmark dengan pihak
Belum ada benchmark hasil pelayanan klinis staf eksternal

Belum ada temuan yang berdampak pada Dokumentasikan setiap temuan yang
kewenangan klinis yang terdokumentasi berdampak pada kewenangan klinis

Verifikasi terhadap telah dilakukan 100


Verifikasi STR belum dapat dilakukan 0 Lakukan verifikasi terhadap STR

4 dari 4 berkas dilakukan pemberian


kewenangan klinis namun pemberian
kewenangan klinis per individu perlu direview
kembali karena ada yang tidak sesuai dengan
uraian tugas yang saat ini telah dilaksanakan
Dari telusur lapangan terdapat 2 perawat PK II Lakukan review pada seluruh berkas kredensial
yang kewenangan klinis untuk memasang dan pemberian kewenangan klinis staf
kateter dan memelihara higiene pasien tidak keperawatan sesuaikan dengan uraian tugas
diisi kosong yang diberikan sesuai kompetensi ybs
Lengkapi dokumentasi penilaian perawat
Belum ada dokumentasi penilaian mutu perawat dengan penilaian mutu perawat dan
dan partisipasi perawat dalam program keterlibatannya dalam program peningkatan
peningkatan mutu RS mutu RS

Lengkapi dokumentasi penilaian perawat


Belum ada dokumentasi penilaian mutu perawat dengan penilaian mutu perawat dan
dan partisipasi perawat dalam program keterlibatannya dalam program peningkatan
peningkatan mutu RS mutu RS

1 dari 4 PPA yang direview yang STR nya telah Lakukan verifikasi STR untuk semua PPA yang
diverifikasi bekerja

Belum ada dokumentasi penilaian mutu PPA dan Lengkapi dokumentasi penilaian PPA dengan
partisipasi PPA dalam program peningkatan penilaian mutu PPA dan keterlibatannya dalam
mutu RS program peningkatan mutu RS

Belum ada dokumentasi penilaian mutu PPA dan Lengkapi dokumentasi penilaian PPA dengan
partisipasi PPA dalam program peningkatan penilaian mutu PPA dan keterlibatannya dalam
mutu RS program peningkatan mutu RS
Capaian KKS

0.00%
Survei Program Khusus(10 Dec 2018 s/d 12 Dec 2018) - RS Budiasih - ( Berlaku Sampai Tanggal : 09 Dec 2021 )

Standar No urut Elemen Penilaian

Semua staf memperoleh edukasi dan


HPK.1(Ada regulasi bahwa rumah sakit memahami tentang hak serta kewajiban pasien
bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
dan keluarga selama dalam asuhan.) 4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)

HPK.1.1(Rumah sakit memberikan asuhan


dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-
nilai pribadi pasien, serta merespons
permintaan yang berkaitan dengan bimbingan Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
kerohanian.) 1 teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1)

(Rumah sakit memberikan asuhan dengan


menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai Staf memberikan asuhan dengan cara
pribadi pasien, serta merespons permintaan menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai
yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.) 2 pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W)

HPK.1.2(lnformasi tentang pasien adalah rahasia


dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan.
privasinya.) 5 (D,O,W)

(lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan


rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi
informasi pasien serta menghormati kebutuhan dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
privasinya.) 6 prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W)

HPK 1.4(Pasien yang rentan terhadap kekerasan Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan
fisik serta kelompok pasien yang berisiko terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
diidentifikasi dan dilindungi.) 2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)

(Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik Staf rumah sakit memahami peran mereka
serta kelompok pasien yang berisiko dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
diidentifikasi dan dilindungi.) 3 proses perlindungan. (D,O,W)

Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi


HPK 2(Rumah sakit menetapkan regulasi dan dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
keluarga di dalam proses asuhan.) 2 pelayanannya. (D,W,S)
Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan
dan tindakan yang akan dilakukan dan
HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua aspek berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
asuhan medis dan tindakan.) 3 (D,W)

Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil


yang diharapkan dari proses asuhan dan
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
medis dan tindakan.) 5 PAP.2.4). (D,W)

Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi


(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
medis dan tindakan.) 6 PAP.2.4 EP 2). (D,W)

HPK 2.2(Pasien dan keluarga menerima


informasi tentang penyakit, rencana tindakan, Pasien diberi informasi tentang elemen a)
dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
dapat memutuskan tentang asuhannya.) 2 rencana tindakan (D,W)

HPK 2.4(Rumah sakit menghormati keinginan


dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan
resusitasi, menunda, atau melepas bantuan Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.
hidup dasar (do not resucitate atau DNR).) 2 (D,W)

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,


HPK 2.5(Rumah sakit mendukung hak pasien budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
tepat. ) 3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W)

HPK 5.2(Persetujuan khusus (informed consent) Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan
diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sedasi), pemakaian darah dan produk darah, sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
regulasi rumah sakit.) 2 lainnya. (D, W)

(Persetujuan khusus (informed consent)


diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk
sedasi), pemakaian darah dan produk darah,
tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain Identitas DPJP dan orang yang membantu
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh memberikan informasi kepada pasien dan
regulasi rumah sakit.) 4 keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan
rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
HPK 6(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab dalam penelitian serta menyediakan sumber
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai daya yang layak agar program penelitian
subjek penelitian.) 1 berjalan dengan efektif (R)

Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,


mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
subjek penelitian.) 2 (lihat juga TKRS.12)

Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang


bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab peraturan perundang-undangan serta regulasi
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai rumah sakit tentang penelitian yang
subjek penelitian.) 3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)

HPK 6.1(Rumah sakit mematuhi semua Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
peraturan dan persyaratan penelitian atau kode bersama komite memahami dan menyusun
etik profesi serta kode etik penelitian dan mekanisme untuk memastikan ketaatan
menyediakan sumber daya yang layak agar terhadap semua peraturan perundang-
program penelitian dapat berjalan dengan undangan dan persyaratan profesi yang
efektif.) 1 berkaitan dengan penelitian. (R)

(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan


persyaratan penelitian atau kode etik profesi Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki
serta kode etik penelitian dan menyediakan proses penyusunan anggaran untuk
sumber daya yang layak agar program penelitian menyediakan sumber daya yang adekuat agar
dapat berjalan dengan efektif.) 2 program penelitian berjalan efektif. (D,W)

Pimpinan rumah sakit menyediakan atau


(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan memastikan terdapat jaminan asuransi yang
persyaratan penelitian atau kode etik profesi adekuat untuk menanggung pasien yang
serta kode etik penelitian dan menyediakan berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
sumber daya yang layak agar program penelitian kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
dapat berjalan dengan efektif.) 3 (D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan
proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
HPK 6.2(Rumah sakit memberikan penjelasan dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
kepada pasien dan keluarganya tentang diberi informasi tentang bagaimana cara
bagaimana cara mendapatkan akses untuk mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
penelitian atau uji klinis (clinical trial) yang (clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
melibatkan manusia sebagai subjek.) 1 pengobatan mereka (R)

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada


pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia diberikan penjelasan tentang manfaat yang
sebagai subjek.) 2 diharapkan. (D,W)

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada


pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
sebagai subjek.) 3 nyamanan dan risiko. (D,W)

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada


pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia penjelasan tentang altenatif yang dapat
sebagai subjek.) 4 menolong mereka. (D,W)

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada


pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia kepadanya diberikan penjelasan tentang
sebagai subjek.) 5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada


pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji berpartisipasi atau pengunduran diri dari
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
sebagai subjek.) 6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)

HPK 6.3(Rumah sakit harus memberi penjelasan


kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
penelitian atau uji klinis (clinical trial) tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
mendapatkan perlindungan.) 1 protokol penelitian. (D,W)

(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada


pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
perlindungan.) 2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk
perlindungan.) 3 mendapatkan persetujuan. (D,W)

(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada


pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk
perlindungan.) 4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)

HPK 6.4(Persetujuan khusus (informed consent)


penelitian diperoleh sebelum pasien Ada regulasi tentang persetujuan yang
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien
(clinical trial).) 1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)

(Persetujuan khusus (informed consent) Persetujuan khusus (informed consent)


penelitian diperoleh sebelum pasien penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
(clinical trial).) 2 trial). (D,W)

(Persetujuan khusus (informed consent)


penelitian diperoleh sebelum pasien Keputusan persetujuan khusus (informed
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis consent) penelitian didokumentasikan sesuai
(clinical trial).) 3 peraturan perundang-undangan. (D,W)

(Persetujuan khusus (informed consent)


penelitian diperoleh sebelum pasien Identitas petugas yang memberikan penjelasan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
(clinical trial).) 4 rekam medis pasien. (D,W)

Ada komite atau mekanisme lain yang


HPK 7(Rumah sakit mempunyai sebuah komite ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
etik penelitian untuk melakukan pengawasan perwakilan masyarakat untuk mengawasi
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
subjeknya.) 1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R)

(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik


penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
subjeknya.) 2 penelaahan prosedur. (D,W)

(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik


penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
melibatkan manusia atau pasien sebagai prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
subjeknya.) 3 yang relatif bagi subyek. (D,W)

(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik


penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
melibatkan manusia atau pasien sebagai prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
subjeknya.) 4 informasi penelitian. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
subjeknya.) 5 penelitian (D,W)

HPK 8(Rumah sakit memberi informasi pada Ada regulasi yang mendukung pasien dan
pasien serta keluarga tentang bagaimana keluarga untuk memberikan donasi organ atau
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan jaringan lain sesuai peraturan perundang-
lainnya.) 1 undangan. (R)

(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang proses donasi sesuai
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 2 regulasi. (D,W)

(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang organisasi penyediaan
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 3 organ sesuai regulasi. (D,W)

Rumah sakit memastikan terselenggaranya


(Rumah sakit memberi informasi pada pasien pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 4 (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses donasi


HPK 8.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk organ dan jaringan dan memastikan bahwa
melakukan pengawasan terhadap proses proses sesuai dengan peraturan perundang-
kemungkinan terjadi jual beli organ dan undangan, agama dan nilai nilai budaya
jaringan.) 1 setempat (R)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan Rumah sakit menetapkan proses untuk
jaringan.) 2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


melakukan pengawasan terhadap proses Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
kemungkinan terjadi jual beli organ dan terkait donasi organ dan tersedianya
jaringan.) 3 tranplantasi (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit
melakukan pengawasan terhadap proses lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
kemungkinan terjadi jual beli organ dan menghargai dan melaksanakan pilihannya
jaringan.) 4 melakukan donasi (D,W)?

Ada regulasi yang menjadi acuan untuk


HPK 8.2(Rumah sakit menyediakan pengawasan pengawasan proses dalam mendapatkan dan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ mendonasi organ atau jaringan serta proses
dan jaringan.) 1 transplantasi. (R)

(Rumah sakit menyediakan pengawasan


terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.) 2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

(Rumah sakit menyediakan pengawasan


terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang
dan jaringan.) 3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
dan jaringan.) 4 hidup. (D,W)
al : 09 Dec 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Belum semua staf memperoleh pelatihan


mengenai hak dan kewajiban pasien 67 dari 295 Lakukan pelatihan tentang hak dan kewajiban
staf yang sudah dilatih pasien untuk semua staf

Identifikasi agama dan keyakinan sudah


dilakukan namun identifikasi nilai pribadi baru
dilakukan di pengkajian pasien kebidanan Lakukan identifikasi nilai pribadi pada seluruh
Formulir pengkajian anak dan dewasa telah pengkajian pasien di RS sesuai dengan formulir
dikoreksi pada akhir survey yang telah direvisi

Identifikasi agama dan keyakinan sudah


dilakukan namun identifikasi nilai pribadi baru
dilakukan di pengkajian pasien kebidanan Lakukan identifikasi nilai pribadi pada seluruh
Formulir pengkajian anak dan dewasa telah pengkajian pasien di RS sesuai dengan formulir
dikoreksi pada akhir survey yang telah direvisi

Di UGD dan fisioterapi ruang wawancara klinis


pemeriksaan prosedur dan pengobatan pasien
posisinya sangat berdekatan dan tidak Pada seluruh area pelayanan pasien perlu
memungkinkan pasien memiliki privasi memperhatikan kebutuhan privasi pasien saat
Termasuk area pendaftaran yang tidak memiliki pemeriksaan prosedur dan pengobatan Perlu
sekat tambahan privasi saat pasien mendaftar

Di UGD dan fisioterapi ruang wawancara klinis


pemeriksaan prosedur dan pengobatan pasien Pada seluruh area pelayanan pasien perlu
posisinya sangat berdekatan dan tidak memperhatikan kebutuhan privasi pasien saat
memungkinkan pasien memiliki privasi pemeriksaan prosedur dan pengobatan

Sebagian besar area dalam RS sudah terkontrol


dengan CCTV gt 80 namun area luar RS yang Seluruh area luar RS yang rentan kekerasan
rentan bahaya masih ada yang belum dilengkapi harus dilengkapi penerangan dan
dengan penerangan dan pengamanan yang pengamanannya yang adekuat Dokumentasikan
adekuat serta belum ada dokumentasi proses proses pengamanan area tersebut oleh petugas
pengamanan dari petugas keamanan keamanan

Staf telah memahami peran mereka dalam


memberikan perlindungan seperti adanya
aturan jam bezuk dan access control di unit
tertentu seperti kamar bayi Namun staf
keamanan di rawat inap anak masih Perlu ada monitoring terhadap staf keamanan
memberikan kebebasan pada pengunjung saat seurity dalam mengimplementasikan regulasi
jam bezuk yang ada di ruang rawat inap anak

Belum semua staf memperoleh pelatihan


mengenai hak dan kewajiban pasien 67 dari 295 Lakukan pelatihan tentang hak dan kewajiban
staf yang sudah dilatih pasien untuk semua staf
Berikan informasi mengenai rencana asuhan dan
5 dari 7 berkas rekam medis pasien berisi tindakan yang akan dilakukan pada pasien
informasi rencana asuhan dan tindakan secara konsisten

5 dari 7 berkas rekam medis pasien yang


ditelusur yang dokumentasi informasi tentang Berikan informasi mengenai proses asuhan dan
proses asuhan dan pengobatan nya ada pengobatan secara konsisten

5 dari 7 berkas rekam medis pasien yang


ditelusur yang dokumentasi informasi tentang Berikan informasi mengenai komplikasi dan
komplikasi dan resiko nya ada resiko secara konsisten

RS memiliki 4 macam informed consent namun


hanya informed consent tindakan yang Pada akhir survey formulir informed consent
mencakup informasi elemen a sampai j tindakan resiko tinggi transfusi dan anestesi
Informed consent tindakan resiko tinggi sudah diperbaiki Lengkapi informed consent
transfusi anestesi masih perlu dilengkapi tersebut secara konsisten

Belum pernah ada kasus DNR yang


didokumentasikan menunda atau melepas
bantuan hidup dasar RS belum memiliki
ventilator Dokumentasikan kasus DNR bila diperlukan

RS telah melakukan pengkajian awal dan


pengkajian ulang nyeri namun belum ada bukti
implementasi manajemen nyeri yang konsisten Laksanakan manajemen nyeri yang konsisten
dan terkolaborasi dan terkolaborasi sesuai dengan regulasi

Informed consent harus selalu jelas dan terbaca


1 dari 2 informed consent tindakan invasif yang supaya dapat dipahami oleh pasien atau
direview dapat terbaca informasinya keluarganya

1 dari 2 informed consent tindakan invasif saja lengkapi semua informed consent dengan
yg berisi identitas DPJP nya identitas DPJP secara konsisten