Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KLIEN DENGAN HALUSINASI

DISUSUN OLEH :

ALDHEA PUTRI HAPSARI

201701030

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


STIKES BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO
TAHUN AJARAN 2019/2020
KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum, wr. wb.

Puji serta syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan YME. yang telah
melimpahkan rahmat, karunia dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan Makalah ini dengan baik. Adapun judul Makalah ini yang penulis
ambil adalah “Laporan Pendahuluan” Adapun tujuan dari penulisan Makalah ini
adalah sebagai salah satu metode pembelajaran bagi mahasiswa-mahasiswi
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina Sehat PPNI dan sebagai pelengkapan tugas
dari mata kuliah jiwa 2 di Semester 5 ini. Ucapan terima kasih tidak lupa penulis
sampaikan kepada semua pihak yang telah membantu sehingga penulis dapat
menyelesaikan tugas Makalah ini.
Semua pihak yang telah membantu dan memberikan motivasi dalam
pembuatan Makalah ini yang namanya penulis tidak dapat sebutkan satu persatu.
Penulis menyadari atas kekurangan kemampuan penulis dalam pembuatan
Makalah ini, sehingga akan menjadi suatu kehormatan besar bagi penulis apabila
mendapatkan kritikan dan saran yang membangun agar Makalah ini selanjutnya
akan lebih baik dan sempurna. Demikian akhir kata dari penulis, semoga Makalah
ini bermanfaat bagi semua pihak dan pembelajaran budaya khususnya dalam segi
teoritis sehingga dapat membuka wawasan ilmu budaya serta akan menghasilkan
yang lebih baik di masa yang akan datang.

Wassalamu’alaikum, wr. Wb.

Mojokerto, 30 November 2019

Penyusun

2
BAB 1
LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI

1.1 Definisi Halusinasi

Halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus


yang nyata, artinya klien menginterpretasikan sesuatu yang nyata tanpa
stimulus/rangsangan dari luar. Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan
jiwa dimana klien mengalami perubahan sensori persepsi: merasakan
sensori palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau
penghiduan.
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien
memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau
rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien mengatakan mendengar suara
padahal tidak ada orang berbicara.
Jenis- jenis Halusinasi menurut Stuart and Sundeen dalam Ermawati
Dalami, S.Kp 2009 hal 19 adalah, sebagai berikut:
1. Halusinasi pendengaran (Auditori )
Halusinasi yang seolah-olah mendengar suara, paling sering
suara orang. Suara dapat berkisar dari suara yang sederhana sampai
suara orang yang berbicara mengenai klien, klien mendengar orang
sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkan oleh klien dan
memerintah untuk melakukan suatudan kadang-kang melakukan yang
bahaya.
2. Halusinasi penglihatan (Visual )
Halusinasi yang merupakan stimulus penglihatan dalam bentuk
pancaran cahaya, gambaran geometris, gambar kartun dan atau
panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan dapat berupa sesuatu
yang menyenangkan.

3
3. Halusinasi penghidung atau bau ( Alfaktori )
Halusinasi yang seolah-olah mencium bau busuk, amis atau
bau yang menjijikan seperti darah, urin atau feses. Halusinasi
penghidung khususnya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan
dimensial.
4. Halusinasi pengecap ( gustatori )
Halusinasi yang seolah-olah merasakan suatu yang busuk,
amis dan menjijikan seperti, darah, urin feses atau bisa merasa ada
sesuatu rasa dimulutnya.
5. Halusinasi peraba ( tartil )
Halusinasi yang seolah-olah mengalami rasa sakit atau tidak
enak secara stimulus yang terlihat. Merasakan sensasi listrik datang
dari tanah, benda mati atau orang lain.
6. Halusinasi Sinestetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti
darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau
pembentukan urine.

1.2 Proses Terjadinya Halusinasi

A. Etiologi
Berikut ini merupakan beberapa faktor yang dapat
mempengaruhi terjadinya halusinasi, yakni meliputi sebagai berikut:
a. Faktor Predisposisi
Menurut Yosep (2009) faktor predisposisi yang
menyebabkan halusinasi adalah:
1) Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan klien terganggu misalnya
rendahnya kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan klien
tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya
diri dan lebih rentan terhadap stress.

4
2) Faktor Sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungannya
sejak bayi akan merasa disingkirkan, kesepian dan tidak percaya
pada lingkungannya.
3) Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa.
Adanya stress yang berlebihan dialami seseorang maka di dalam
tubuh akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat
halusinogenik neurokimia. Akibat stress berkepanjangan
menyebabkan teraktivasinya neurotransmitter otak.
4) Faktor Psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah
terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh
pada ketidakmampuan klien dalam mengambil keputusan yang
tepat demi masa depannya. Klien lebih memilih kesenangan
sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam hayal.
5) Faktor Genetik dan Pola Asuh
Penelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang diasuh oleh
orang tua skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia. Hasil
studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan
hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini
b. Faktor Presipitasi
Menurut Stuart (2007) yang dikutip oleh Jallo (2008), faktor
presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:
1) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang
mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme
pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan
untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh
otak untuk diinterpretasikan.

5
2) Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap
stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan
perilaku.
3) Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam
menanggapi stressor.
c. Mekanisme Koping
Menurut Stuart & Laraia (2005), mekanisme koping yang
dipakai pada klien marah untuk melindungi diri antara lain :
1) Sublimasi, yaitu menerima suatu sasaran pengganti yang mulia
artinya di mata masyarakat untuk suatu dorongan yang
mengalami hambatan penyalurannya secara normal. Misalnya
seseorang yang sedang marah melampiaskan kemarahannya
pada obyek lain seperti meremas adonan kue, meninju tembok
dan sebagainya, tujuannya adalah untuk mengurangi ketegangan
akibat rasa marah.
2) Proyeksi, yaitu menyalahkan orang lain mengenai kesukarannya
atau keinginannya yang tidak baik. Misalnya seseorang wanita
muda yang menyangkal bahwa ia mempunyai perasaan seksual
terhadap rekan sekerjanya, berbalik menuduh bahwa temannya
tersebut mencoba merayu, mencumbunya.
3) Represi, yaitu mencegah pikiran yang menyakitkan atau
membahayakan masuk ke alam sadar. Misalnya seseorang anak
yang sangat benci pada orang tuanya yang tidak disukainya.
Akan tetapi menurut ajaran atau didikan yang diterimanya sejak
kecil bahwa membenci orang tua merupakan hal yang tidak baik
dan dikutuk oleh Tuhan, sehingga perasaan benci itu ditekannya
dan akhirnya ia dapat melupakannya.
4) Reaksi formasi, yaitu mencegah keinginan yang berbahaya bila
diekspresikan, dengan melebih-lebihkan sikap dan perilaku yang

6
berlawanan dan menggunakannya sebagai rintangan. Misalnya
seorang yang tertarik pada teman suaminya, akan
memperlakukan orang tersebut dengan kasar.
5) Displacement, yaitu melepaskan perasaan yang tertekan
biasanya bermusuhan, pada obyek yang tidak begitu berbahaya
seperti yang pada mulanya yang membangkitkan emosi itu.
Misalnya anak berusia 4 tahun marah karena ia baru saja
mendapat hukuman dari ibunya karena menggambar di dinding
kamarnya. Dia mulai bermain perang-perangan dengan
temannya.
d. Gejala Sakit
Gejala halusinasi sakit penting diketahui oleh perawat agar
dapat menetapkan masalah halusinasi antara lain:
1) Berbicara, tertawa, dan tersenyum sendiri
2) Bersikap seperti mendengarkan sesuatu
3) Berhenti berbicara sesaat ditengah-tengah kalimat untuk
mendengarkan sesuatu
4) Disorientasi
5) Tidak mampu atau kurang konsentrasi
6) Cepat berubah pikiran
7) Alur pikiran kacau
8) Respon yang tidak sesuai
9) Menarik diri
10) Suka marah dengan tiba-tiba dan menyerang orang lain tanpa
sebab
11) Sering melamun

7
B. Rentang Respons

Respon Respon Respon


Adaptif Psikososial Maladaptif

2. Pikiran logis 1. Kadang-kadang 1. Waham


3. Persepsi akurat proses pikir 2. Halusinasi
4. Emosi konsisten terganggu 3. Kerusakan
dengan 2. Ilusi proses emosi
pengalaman 3. Emosi berlebihan 4. Perilaku tidak
5. Perilaku cocok 4. Perilaku yang tidak terorganisasi
6. Hubungan sosial biasa 5. Isolasi soial
harmonis 5. Menarik diri

Keterangan Gambar:
a. Respons Adaptif
Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma
sosial budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut
dalam batas normal jika menghadapi suatu masalah akan dapat
memecahkan masalah tersebut.
1) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan.
2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyatan.
3) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul
dari pengalaman ahli
4) Perilaku sosial adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam
batas kewajaran.

b. Respon Psikososial:
1) Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan
gangguan.

8
2) Ilusi adalah miss interpretasi atau penilaian yang salah tentang
penerapan yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena
rangsangan panca indera.
3) Emosi berlebihan atau berkurang.
4) Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi
batas kewajaran.
5) Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi
dengan orang lain.
c. Respons Maladaptif
Respon maladaptif adalah respon individu dalam menyelesaikan
masalah yang menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan
lingkungan, adapun respon maladaptif meliputi:
1. Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh
dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan
bertentangan dengan kenyataan sosial.
2. Halusinasi merupakan definisi persepsi sensori yang salah atau
persepsi eksternal yang tidak realita atau tidak ada.
3. Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul
dari hati.
4. Perilaku tidak terorganisir merupakan suatu yang tidak teratur.

9
B. Fase-fase Halusinasi
Fase halusinasi ada 4 yaitu (Stuart danLaraia, 2001):
7. Comforting
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas sedang,
kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada
pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas.Disini klien
tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa
suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik.
8. Condemning
Pada ansietas berat pengalaman sensori menjijikkan dan
menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk
mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini
terjadi peningkatan tanda-tanda system saraf otonom akibat ansietas
seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan
tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan
kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.
9. Controling
Pada ansietas berat, klien berhenti menghentikan perlawanan
terhadap halusinasi dan menyerah. Di sini klien sukar berhubungan
dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi
perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat
menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.
10. Consquering
Terjadi pada panic Pengalaman sensori menjadi mengancam
jika klien mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku
kekerasan, agitasi, menarikdiri, tidak mampu berespon terhadap
perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1
orang.Kondisi klien sangat membahayakan.

10
C. Patopsikologi Halusinasi

11
12
Tanda Dan Gejala Halusinasi

N Jenis Data Objektif Data Subjektif


Halusinasi
o.

11. Halus 1. Bicara atau ketawa 1. Mendengar suara atau


inasi sendiri kegaduhan
Pendengaran 2. Marah-marah tanpa 2. Mendengar suara yang
sebab mengajak bercakap-
3. Mengarahkan telinga cakap
ke arah tertentu 3. Mendengar suara yang
4. Menutup telinga menyuruh melakukan
sesuatu yang berbahaya
12. Halus 1. Menunjuk-nunjuk Melihat bayangan,
inasi kearah tertentu sinar bentuk geometris,
Penglihatan 2. Ketakutan kepada bentuk kartoon, melihat
sesuatu yang tidak jelas hantu atau monster
3. Halus 1. Menghidu seperti Membaui bau-
inasi sedang membaui bau- bauan seperti bau darah,
Penghidu bauan tertentu urine, feses, kadang-
2. Menutup hidung kadang bau itu
menyenangkan
4. Halus 1. Sering meludah Merasakan rasa
inasi 2. Muntah seperti darah, urine atau
Pengecap feses
5. Halus Menggaruk-garuk Merasakan ada
inasi permukaan kulit serangan di permukaan
Perabaan kulit, merasa tersengat
listrik

13
1.3 Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
a) Identitas Klien
Ditulis identitas lengkap seprti nama, usia dalam tahun, jenis
kelamin (L untuk laki-laki dan P untuk prempuan dengan mencoret
salah satu), Nomer Rekam Medik (CM) dan diagnosa medisnya. Hal
ini dapat dilihat pada rekam medik (CM) atau wawancara langsung
dengan klien bila memungkinkan.
b) Alasan Masuk
Umumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena keluarga
merasa tidak mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan
hal lain, gejala yang dinampakkan di rumah sehingga klien dibawa ke
rumah sakit untuk mendapatkan perawatan.
c) Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi adalah faktor risiko yang mempengaruhi jenis
dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk
mengatasi stres (faktor pencetus/penyebab utama timbulnya gangguan
jiwa).
Faktor predisposisi yang harus dikaji meliputi terjadinya gangguan
jiwa di masa lalu, pengobatan/perawatan yang telah dilaksanakan,
adanya trauma masa lalu, faktor genetik dan silsilah orang tuanya dan
pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan.
Sedangkan stresor presipitasi adalah stimulus yang dipersepsikan
oleh individu sebagai tantangan, ancaman atau tuntutan dan
memerlukan energi ekstra untuk mengatasinya (faktor yang
memperberat/memperparah terjadinya gangguan jiwa).
d) Pemeriksaan/Keadaan Fisik
Pengkajian/pemeriksaan fisik difokuskan pada sistem dan fungsi
organ tubuh (dengan cara observasi, auskultasi, palpasi, perkusi dan
hasil pengukuran).

14
e) Psikososial
1. Genogram
Genogram menggambarkan klien dengan keluarga, dilihat dari
pola komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
2. Konsep diri
a) Gambaran diri
Klien dengan halusinasi mengenai gambaran dirinya ialah
perilaku yang tidak terorganisir, bicara/tertawa sendiri, marah-
marah tanpa sebab, menutup telinga, menunjuk-nunjuk ke arah
tertentu, ketakukan kepada sesuatu yang tidak jelas, sering
meludah, mengaruk-garuk permukaan kulit.
b) Identitas diri
Klien dengan halusinasi biasanya identitas dirinya ialah
moral yang kurang karena marah-marah tanpa sebab.
c) Fungsi peran
Fungsi peran pada klien halusinasi terganggu karena adanya
perilaku bicara/tertawa sendiri, menutup telinga dan ketakukan
pada sesuatu yang tidak jelas.
d) Ideal diri
Klien dengan halusinasi jika kenyataannya tidaksesuai
dengan yang diharapkan maka ia cenderung menunjukkan
amarahnya, serta untuk pengkajian halusinasi mengenai ideal
diri harus dilakukan pengkajian yang berhubungan dengan
harapan klien terhadap keadaan tubuh yang ideal, posisi, tugas,
peran dalam keluarga, pekerjaan atau sekolah, harapan klien
terhadap lingkungan, harapan klien terhadap penyakitnya,
bagaimana jika kenyataan tidak sesuai dengan harapannya.
e) Harga diri
Harga diri yang dimiliki klien halusinasi ialah harga diri
rendah karena penyebab awal halusinasi ialah hilangnya
kepercayaan diri, tidak bisa mengambil keputusan, rentan

15
terhadap stress, merasa tidak diterima di lingkungannya,
kesepian.
3. Hubungan social
Hubungan sosial pada halusinasi terganggu karena adanya
rangsangan suara dari luar yang tidak jelas asalnya, selanjutnya
dalam pengkajian dilakukan observasi mengenai adanya
hubungann kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat,
hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, minat dalam
berinteraksi dengan orang lain.
4. Spiritual
Nilai dan keyakinan, kegiatan ibadah/menjalankan keyakinan,
kepuasan dalam menjalankan keyakinan.
f) Status Mental
Pengkajian pada aspek mental dapat dilakukan pada penampilan,
pembicaraan, aktivitas motorik, afek emosi.
1. Penampilan
Melihat penampilan klien dari ujung rambut sampai ujung kaki
tidak rapi, penggunaan pakaian tidak sesuai, cara berpakaian tidak
seperti biasanya, kemampuan klien dalam berpakaian kurang,
dampak ketidakmampuan berpenampilan baik/berpakaian terhadap
status psikologis klien (deficit perawatan diri).
2. Pembicaraan
Klien dengan halusinasi bicaranya berbelit-belit (tidak langsung
pada intinya) dan kembali pada awal pembicaraan.
3. Aktivitas motorik
Mengarahkan telinga ke arah tertentu, menutup telinga,
menunjuk-nunjuk ke arah tertentu, menggaruk-garuk permukaan
kulit, sering meludah, menutup hidung.
4. Afek dan emosi
Cenderung menarik diri, emosi berlebihan, perilaku tidak biasa
(melebihi batas kewajaran) dan tidak terorganisir.

16
5. Interaksi selama wawancara
Klien halusinasi selama interaksi wawancara biasanya bicara
berbelit-belit.
6. Persepsi sensori
Klien dengan halusinasi biasanya mendengar suara-suara atau
kegaduhan, mendengar suara yang mengajak berbicara, mendengar
suara yang menyuruhnya melakukan sesuatu yang berbahaya,
menunjuk-nunjuk ke arah tertentu, ketakutan kepada sesuatu yang
tidak jelas, menghidu seperti mencium bau-bauan tertentu,
menutup hidung, menutup telinga, sering meludah, muntah.
Halusinasi biasanya muncul setiap hari, tidak tentu waktunya.
7. Proses pikir
Tangensial; klien bicara berbelit-belit. Non realistic; pemikiran
yang tidak logis/tidak masuk akal. Obsesif; pikiran yang selalu
muncul/kokoh/persisten, walaupun klien berusaha
menghilangkannya, tidak diketahui/tidak wajar. Depresionalisasi;
isi pikiran yang berupa perasaan yang aneh/asing terhadap dirinya
sendiri, orang lain/lingkungan sekitarnya.
8. Tingkat kesadaran
Orientasi waktu, tempat, dan orang
9. Memori (daya ingat)
Klien dengan halusinasi masih dapat mengingat kejadian jangka
pendek maupun jangka panjang.
10. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkat konsentrasi klien halusinasi mudah beralih dari satu
objek ke objek lainnya.
11. Kemampuan penilaian/Mengambil keputusan
Klien halusinasi tidak mampu mengambil keputusan yang
konstruktif dan adaptif

17
12. Daya tilik diri
Menginkari penyakit yang diderita: klien tidak menyadari
gejala penyakit (perubahan fisik dan emos) pada dirinya dan
merasa tidak perlu minta pertolongan/klien menyangkal keadan
penyakitnya.

B. Pohon Masalah
Beberapa langkah dalam merumuskan Diagnosa
Keperawatan sebagai berikut:
1. Buatlah pohon masalah dengan cara sebagai berikut:
a) Tentukan prioritas/inti masalah, selanjutnya prioritas
masalah dijadikan masalah utama (Care Problem).
b) Tentukan akibat/dampak dari masalah utama (efek).
c) Tentukan penyebab (causa) dari masalah utama.
d) Tentukan penyebab masalah utama dari penyebab lain.
e) Tentukan cabang dan ranting sebagai masalah/penyebab
lain.
2. Buatlah daftar diagnosa keperawatan secara berurutan sesuai
dengan prioritas dari apa yang telah dikaji dan berdasarkan
pohon masalah/diagnosa keperawatan yang telah dibuat.

18
Pohon Masalah

C. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan
dari pengkajian (Carpenito, 1983). Penilaian klinis tentang respon
aktual atau potensial dari individu, keluarga atau masyarakat
terhadap masalah kesehatan/proses kehidupannya.
Menurut NANDA (American Nursing Diagnosis Assosiation
melalui konferensi ke-10) diagnosa keperawatan ada 3 tipe yaitu:
1. Aktual
a) Dengan label : Perubahan, Intoleransi, Gangguan,
Kerusakan
b) Tanpa label : Ketidakpatuhan, Ansietas
2. Risiko
3. Sejahtera

19
D. Rencana Tindakan Keperawatan (TUK)

Perencanaan Keperawatan Kesehatan Klien Dengan Halusinasi


Diagn Perencanaan
osa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
Perub Tujuan Umum: 1. Klien mampu membina 1. Bina hubungan saling 1. Hubungan saling percaya
ahan sensori Klien tidak menciderai hubungan saling percaya percaya dengan merupakan langkah awal
perseptual: diri sendiri atau orang lain dengan perawat, dengan menggunakan prinsip menentukan
halusinasi ataupun lingkungan. kriteria hasil: komunikasi terapeutik : keberhasilan rencana
pendengaran TUK 1: a) Membalas sapaan a) Sapa klien dengan ramah selanjutnya.
Klien dapat perawat baik verbal maupun non 1. Untuk mengurangi
membina hubungan saling b) Ekspresi wajah verbal kontak klien dengan
percaya dengan perawat. bersahabat dan senang b) Perkenalkan diri dengan halusinasinya dengan
c) Ada kontak mata sopan mengenal halusinasi
d) Mau berjabat tangan c) Tanyakan nama lengkap akan membantu
e) Mau menyebutkan klien dan nama mengurangi dan
nama panggilan kesukaan klien menghilangkan
f) Klien mau duduk d) Jelaskan maksud dan halusinasi.
20
berdampingan dengan tujuan interaksi
perawat e) Berikan perhatian pada
g) Klien mau klien, perhatikan
mengutarakan masalah kebutuhan dasarnya
yang dihadapi 2. Beri kesempatan klien
untuk mengungkapkan
perasaannya
3. Dengarkan ungkapan
klien dengan empati
TUK 2: Klien mampu 1. Adakan kontak sering dan 1. Mengetahui apakah
Klien dapat mengenali halusinasinya singkat secara bertahap halusinasi datang dan
mengenali halusinasinya. dengan kriteria hasil: 2. Tanyakan apa yang didengar menentukan tindakan
a) Klien dapat menyebutkan dari halusinasinya yang tepat atas
waktu, timbulnya halusinasi 3. Tanyakan kapan halusinasinya.
b) Klien dapat halusinasinya datang 2. Mengenalkan pada klien
mengidentifikasi kapan 4. Tanyakan isi halusinasinya terhadap halusinasinya
frekuensi situasi saat terjadi 5. Bantu klien mengenalkan dan mengidentifikasi
halusinasi halusinasinya : faktor pencetus
c) Klien dapat a) Jika menemukan klien halusinasinya.
21
mengungkapkan sedang berhalusinasi, 3. Menentukan tindakan
perasaannya. tanyakan apakah ada yang sesuai bagi klien
suara yang didengar untuk mengontrol
b) Jika klien menjawab ada, halusinasinya
laanjutkan apa yang
dikatakan
c) Katakan bahwa perawat
percaya klien mendengar
suara itu, namun perawat
sendiri tidak
d) Katakan bahwa klien lain
juga ada yang seperti
klien
e) Katakan bahwa perawat
akan membantu klien
6. Diskusikan dengan klien:
a) Situasi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
22
b) Waktu, frekuensi
terjadinya halusinasi
7. Diskusikan dengan klien
apa yang dirasakan jika
terjadi halusinasi (marah,
takut, sedih, senang) beri
kesempatan
mengungkapkan
perasaannya
TUK 3 : 1. Klien dapat 1. Identifikasi bersama klien
Klien dapat mengidentifikasi tindakan tindakan yang biasa
mengontrol halusinasinya. yang dilakukan untuk dilakukan bila terjadi
mengendalikan halusinasi
halusinasinya 2. Diskusikan manfaat dan
2. Klien dapat menunjukkan cara yang digunakan klien,
cara baru untuk mengontrol jika bermanfaat beri pujian
halusinasi. 3. Diskusikan cara baik
memutus atau mengontrol
halusinasi
23
a) Katakan ‘saya tidak
mau dengar kamu
(pada saat halusinasi
terjadi)
b) Temui orang lain
(perawat atau teman
atau anggota keluarga)
untuk bercakap-cakap
atau mengatakan
halusinasi yang
didengar
c) Membuat jadwal
kegiatan sehari-hari
d) Meminta keluarga atau
teman atau perawat
untuk menyapa klien
jika tampak berbicara
sendiri, melamun atau
kegiatan yang tidak
24
terkontrol
4. Bantu klien memilih dan
melatih cara memutus
halusinasi secara bertahap
5. Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang
dilatih. evaluasi hasilnya
dan beri pujian jika
berhasil.
6. Anjurkan klien mengikuti
terapi aktivitas kelompok.
jenis orientasi realita atau
stimulasi persepsi
TUK 4 : 1. Klien dapat memilih cara 1. Anjurkan klien untuk 1. Membantu klien
Klien dapat mengatasi halusinasi memberi tahu keluarga jika menentukan cara
dukungan dari keluarga 2. Klien melaksanakan cara mengalami halusinasi. mengontrol halusinasi.
untuk mengontrol yang telah dipilih untuk 2. Diskusikan dengan keluarga 2. Periode berlangsungnya
halusinasinya memutus halusinasinya (pada saat keluarga halusinasinya:
3. Klien dapat mengikuti berkunjung atau kunjungan a) Memberi support
25
terapi aktivitas kelompok. rumah) kepada klien
a) Gejala halusinasi yang b) Menambah
dialami klien pengetahuan klien
b) Cara yang dapat untuk melakukan
dilakuakan klien dan tindakan pencegahan
keluarga untuk memutus halusinasi
halusinasi 3. Membantu klien untuk
c) Cara merawat anggota beradaptasi dengan cara
keluarga yang alternatife yang ada.
mengalami halusinasi di 4. Memberi motivasi agar
rumah: beri kegiatan, cara diulang.
jangan biarkan sendiri,
makan bersama,
bepergian bersama.
d) Beri informasi wakto
follow up atau kapan
perlu mendapat bantuan
halusinasi tidak
terkontrol dan resiko
26
menciderai orang lain.
3. Diskusikan dengan keluarga
dan klien tentang jenis,
dosis, frekuensi dan manfaat
obat
4. Pastikan klien minum obat
sesuai dengan program
dokter
TUK 5: 1. Keluarga dapat membina 1. Anjurkan klien bicara 1. Partisipasi klien dalam
Klien dapat hubungan saling percaya dengan dokter tentang kegiatan tersebut
menggunakan obat dengan perawat manfaat dan efek samping membantu klien
dengan benar untuk 2. Keluarga dapat obat beraktivitas sehingga
mengendalikan menyebutkan pengertian, 2. Diskusikan akibat berhenti halusinasi tidak muncul.
halusinasinya tanda, tindakan untuk obat tanpa konsultasi 2. Meningkatkan
mengalihkan halusinasi 3. Bantu klien menggunakan pengetahuan keluarga
3. Klien dan keluarga dapat obat dengan prinsip 5 benar tentang obat
menyebutkan manfaat, 3. Membantu mempercepat
dosis dan efek samping penyembuhan dan
obat. Klien minum obat memastikan obat sudah
27
secara teratur diminum oleh klien.
4. Klien dapat informasi 4. Meningkatkan
tentang manfaat dan efek pengetahuan tentang
samping obat manfaat dan efek
5. Klien dapat memahami samping
akibat berhenti minum obat.Mengetahui reaksi
obat tanpa konsultasi setelah minum obat.
6. Klien dapat menyebutkan Ketepatan prinsip 5
prinsip 5 benar benar minum obat
penggunaan obat. membantu penyembuhan
dan menghindari
kesalahan minum obat
serta membantu
tercapainya standar.

28
E. Implementasi (SP)

Diagnosa Keperawatan Pasien Keluarga


Gangguan Persepsi SP 1: SP 1:
Sensori: Halusinasi 1. Mengenal halusinasi: 1. Mengidentifikasi masalah keluarga dalam
Pendengaran 1. Isi merawat pasien
2. Frekuensi 2. Menjelaskan proses terjadinya halusinasi
3. Waktu terjadi 3. Menjelaskan cara merawat pasien
4. Situasi pencetus 4. Bermain peran cara merawat
5. Perasaan saat terjadi halusinasi 5. RTL keluarga/jadwal keluarga untuk merawat
2. Latihan mengontrol halusinasi dengan cara: pasien
1. Menghardik
2. Memasukkan dalam jadwal kegiatan pasien
SP 2: SP 2:
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1) 1. Evaluasi kemampuan keluarga (SP 1)
2. Melatih berbicara dengan orang lain saat 2. Latih keluarga merawat pasien
halusinasi muncul 3. RTL keluarga/jadwal keluarga untuk merawat
3. Masukkan jadwal pasien
SP 3: SP 3:

29
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 2) 1. Evaluasi kemampuan keluarga (SP 2)
2. Melatih kegiatan agar halusinasi tidak muncul 2. Latih keluarga merawat pasien
3. Masukkan jadwal 3. RTL keluarga/jadwal keluarga untuk merawat
pasien
SP 4: SP 4:
1. Evaluasi jadwal pasien yang lalu (SP 1, 2, 3) 1. Evaluasi jadwal pasien yang lalu (SP 1, 2, 3)
2. Menanyakan pengobatan sebelumnya 2. Menanyakan pengobatan sebelumnya
3. Menjelaskan tentang pengobatan 3. Menjelaskan tentang pengobatan
4. Melatih pasien minum obat (5 benar) 4. Melatih pasien minum obat (5 benar)
5. Masukkan jadwal 5. Masukkan jadwal

30
STRATEGI PELAKSANAAN (SP) TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama :
Pertemuan ke :1
Hari/tanggal : Senin/5 maret 2018
Jam : 09.00

A. PROSES KEPERAWATAN
Kondisi Klien: Klien mengatakan ia sering mendengar suara-suara
yang ingin membunuh dirinya. Suara-suara itu sangat menakutkan
sehingga klien kesal dan ingin memukul-mukul, melempar barang-
barang agar suara tersebut hilang.
Diagnosa Keperawatan: Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran
Tujuan Khusus:
a. TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan
perawat.
b. TUK 2 : Klien dapat mengenali halusinasinya.
c. TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasi
Tindakan Keperawatan: SP 1 Pasien
a. Bina Hubungan Saling Percaya (BHSP)
a) Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal
b) Perkenalkan diri dengan sopan
c) Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukasi
klien
d) Jelaskan tujuan pertemuan
e) Jujur dan menepati janji
f) Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya
31
g) Beri perhatian kepada klien dan memperhatikan kebutuhan dasar
klien
b. Mengenal Halusinasi
Bantu klien mengenal halusinasinya yang meliputi isi, waktu
terjadi halusinasi, frekuensi, situasi pencetus, dan perasaan saat terjadi
halusinasi.
c. Melatih mengontrol halusinasi dengan: menghardik. Tahapan tindakan
yang dapat dilakukan meliputi hal-hal sebagai berikut :
a) Jelaskan cara menghardik halusinasi
b) Peragakan cara menghardik halusinasi
c) Minta klien memperagakan ulang
d) Pantau penerapan cara ini dan beri penguatan pada perilaku klien
yang sesuai
d. Memasukkan dalam jadwal kegiatan pasien.

B. STRATEGI KOMUNIKASI ORIENTASI


ORIENTASI
1. Salam Terapeutik:
“Selamat pagi pak, perkenalkan nama saya Lilis Faiza
Amaliati. Bapak bisa panggil saya Suster Lilis. Saya mahasiswa dari
Stikes Bina Sehat PPNI Mojokerto. Saya praktik di sini selama satu
minggu. Kalau boleh tau, nama Bapak siapa ? Bapak senang dipanggil
siapa ?”
2. Evaluasi/validasi:
“Bagaimana perasaan Bapak pagi ini? Bagaimana ceritanya
sampai Bapak di bawa kesini?”
3. Kontrak
a) Topik

32
“Pak, bagaimana kalau kita mengobrol tentang perasaan
yang sudah bapak alami selama ini?”
b) Waktu
“Kita nanti berapa lama pak? Bagaimana kalau kita
ngobrolnya 10 menit saja ?”
c) Tempat
“Bapak maunya kita ngobrol dimana ? Bagaimana kalau di
halaman saja?”

KERJA: (Langkah-langkah tindakan keperawatan)


1. “Apakah bapak mendengar suara tanpa ada wujudnya? Apa yang
dikatakan suara itu?”
2. “Apakah terus – menerus terdengar atau sewaktu – waktu? Kapan yang
paling sering bapak dengar suara? Berapa kali sehari bapak alami ?
Pada keadaan apa suara terdengar? Apakah pada waktu sendiri?”
3. “Apa yang bapak rasakan pada saat mendengar suara itu?”
4. “Apa yang bapak lakukan saat mendengar suara itu? Apakah dengan
cara itu suara – suara itu hilang? Bagaimana jika kita belajar cara –
cara untuk mencegah suara – suara itu muncul.”
5. “Bapak, ada empat cara untuk mencegah suara – suara itu muncul,
pertama dengan cara menghardik suara tersebut. Kedua, dengan cara
bercakap – cakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang
sudah terjadwal dan yang keempat minum obat dengan teratur.”
6. “Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan
menghardik.”
7. “Caranya bapak ya… saat suara – suara itu muncul, langsung bapak
bilang, pergi saya tidak mau dengar, pergi jangan ganggu saya, stop
jangan ganggu saya. Begitu diulang – ulang sampai suara itu tak

33
terdengar lagi. Coba ibu peragakan! Nah begitu, bagus…! Coba lagi!
Ya bagus bu.”

TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Klien (Subjektif):
a) Evaluasi Klien (Subjektif)
“Bagaimana perasaan bapak setelah peragaan latihan tadi ?
kalau suara – suara itu muncul lagi, silahkan coba cara tersebut!”
b) Evaluasi Perawat (Objektif)
“Nah, sekarang coba bapak ulangi sekali lagi.”
2. Tindak lanjut klien
“Bagaimana, apakah bapak ingin berlatih lagi cara mengontrol
halusinasi dengan cara yang lain? Saya harap apa yang telah kita
pelajari dapat bapak terapkan walaupun tanpa ada saya, bapak bisa
berlatih sendiri.
3. Kontrak
a) Topik
“Besok kita akan bertemu lagi untuk belajar cara
mengontrol halusinasi dengan cara yang lain? bapak tidak keberatan
kan? kalau begitu kita tulis jadwalnya disini ya pak?”
b) Waktu
“Enaknya kita besok bertemu jam berapa? Bagaimana kalau
jam 09.00 saja?”
c) Tempat:
“Dimana besok kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau
di tempat yang sama? Baiklah, Terimakasih pak, sampai jumpa
besok dengan teman saya. Selamat pagi”

34