Temuan koroner akut di otopsi di Gagal Jantung

Pasien Dengan Kematian Mendadak

Hasil Dari Pengkajian Pengobatan Dengan lisinopril dan Kelangsungan Hidup
(ATLAS) Percobaan

Barry F. Uretsky, MD; Kristian Thygesen, MD; Paul W. Armstrong, MD; John G. Cleland, MD;
John D. Horowitz, MD; Barry M. Massie, MD; Milton Packer, MD;
Philip A. Poole-Wilson, MD; Lars Ryden, MD

Latar Belakang kematian tak terduga -Sudden sering terjadi pada gagal jantung kronis. Pentingnya kejadian koroner akut dalam memicu kematian
mendadak (SD) tidak jelas.
Metode dan Hasil - Kami dievaluasi pada otopsi prevalensi temuan koroner akut (thrombus koroner, pecah
plak, atau infark miokard [MI]) dan hubungannya dengan SD. Hasil otopsi di 171 pasien dalam uji coba ATLAS acak ditinjau. Prevalensi temuan
koroner akut adalah 33%: di 54% dari pasien dengan penyakit yang signifikan arteri koroner (CAD) yang mati mendadak, 32% yang meninggal
karena gagal jantung, tetapi pada pasien non-CAD, mereka hadir hanya 5% dan 10% masing-masing. Persentase pasien diklasifikasikan sebagai
sekarat MI adalah 28% pada kelompok otopsi terhadap 4% pada kelompok nonautopsied (
P, 0,0001). Kelompok diotopsi dengan MI akut, 97% (31 dari 32
pasien) dengan SD dan 40% (6 dari 15 pasien) dengan gagal miokard tidak memiliki MI didiagnosis selama hidup. Ketika terdiagnosis MI
diklasifikasikan sebagai “tak terduga tiba-tiba” atau “kegagalan miokard” dari informasi klinis saja, distribusi penyebab kematian adalah serupa pada
kelompok otopsi dan nonautopsied.
kesimpulan Temuan koroner -Acute sering dan biasanya tidak secara klinis didiagnosis pada pasien gagal jantung dengan CAD, terutama pada mereka mati
tiba-tiba, menunjukkan pentingnya kejadian koroner akut sebagai pemicu untuk SD dalam pengaturan ini. ( Sirkulasi. 2000; 102: 611-616).

Kata Kunci: kematian, tiba-tiba n gagal jantung n iskemia

Download dari http://ahajournals.org oleh pada 26 Juni 2019

H
Berulang MI merupakan penyebab sering kegagalan miokard terminal pada pasien
Kegagalan eart (HF)
penyebab kematian telah menjadi
di seluruh semakin
dunia. Meskipun lazimdalam terapi, angka kematian dengan CAD kronis tetapi telah tidak konsisten telah dijelaskan dalam studi pasien
kemajuan
tetap tinggi, dengan tingkat tahunan sebesar 10% sampai 20% pada pasien dengan cukup parah HF. Frekuensi berulang MI dibandingkan dengan penyebab lain kematian di HF tidak
kegagalan yang parah. Kematian mendadak yang tak terduga merupakan 30% sampai 50% dari jelas karena uji klinis yang paling besar belum diklasifikasikan MI sebagai penyebab
seluruh kematian. 1
kematian. Seperti menyumbang CAD untuk
Meskipun kematian mendadak (SD) sering dianggap arrhythmic, tingkat kejadian $ 50% dari pasien HF di
koroner akut dalam pengaturan ini tidak pasti. Studi klinis pada pasien dengan dunia Barat, adalah mungkin bahwa kejadian koroner akut berkontribusi penting
penyakit yang signifikan arteri koroner (CAD) tanpa HF telah tersirat bahwa terhadap perkembangan HF dan SD.
aritmia primer tanpa sebuah acara iskemik akut mungkin mekanisme utama dari ATLAS (Penilaian Pengobatan dengan lisinopril dan Survival) sidang
SD di sebagian besar pasien. memberikan kesempatan unik untuk mengatasi masalah ini karena ada banyak
2 Di pasien HF yang menjalani otopsi dan diklasifikasikan dengan cara definisi
seri otopsi, namun, temuan koroner akut sering hadir pada pasien yang prospektif dikembangkan dari modus dan penyebab kematian.
meninggal tiba-tiba, terutama mereka dengan CAD. 3-6 Dalam studi otopsi,
trombus segar, infark miokard baru-baru ini (MI), atau ruptur plak ditemukan
pada 57% sampai 73% dari pasien CAD tanpa HF yang mati mendadak. metode
3,4
ATLAS Percobaan Desain dan Hasil
Kepentingan relatif dari suatu peristiwa koroner akut sebagai pemicu untuk SD ATLAS percobaan adalah studi prospektif, internasional, multisenter, acak, double-blind,
pada pasien dengan HF saat ini tidak diketahui. kelompok paralel membandingkan-upaya yang

Menerima September 21, 1999; revisi menerima 2 Maret 2000; diterima 10 Maret 2000.
Dari University of Texas Medical Branch, Galveston (BFU); Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark (KT); University of Alberta, Kanada (PWA); Universitas Hull, UK (JGC);
University of Adelaide, Australia (JDH); University of California, San Francisco (BMM); Columbia University, New York, NY (MP); Imperial College School of Medicine, University of
London, UK (PAP); dan Karolinska Institute, Stockholm, Swedia (LR).

Korespondensi Barry F. Uretsky, MD, 5.106 JSHA, Galveston, TX 77.555-0.553. © 2000 American Heart
Association, Inc.

Sirkulasi tersedia di http://www.circulationaha.org

611
 612 Sirkulasi 8 Agustus 2000

fects pada kematian dan kematian ditambah peristiwa mengerikan yang rendah (2,5 sampai Tabel 1. Distribusi signifikan CAD di Relatif otopsi untuk Diagnosis
5.0 mg) ke (32,5-35 mg) dosis tinggi dari lisinopril ACE inhibitor di 3164 pasien dengan klinis
moderat untuk HF parah yang disebabkan oleh disfungsi sistolik diikuti selama rata-rata 41,2
bulan dengan 100% selesai tindak lanjut data. Hasil utama menunjukkan kecenderungan Pasien (n 5 171) Pasien Dengan Pasien% Dengan
CAD (n 5 116)
untuk tingkat penurunan mortalitas (8%) pada kelompok dosis tinggi dan penurunan 12% Diagnosis klinis CAD

yang signifikan dalam risiko semua penyebab kematian ditambah semua penyebab rawat ICM 92 77 83.4
inap. Ada 1383 kematian selama masa tindak lanjut (tingkat kematian 43,7%). Otopsi
ICM 1 hipertensi 22 20 90,9
dilakukan pada 188; Data yang tersedia untuk menentukan penyebab kematian di 171
(12,4%) pasien (kelompok studi sekarang). ICM 1 diagnosis lainnya 6 3 50,0

idiopatik 29 8 27,6

diagnosis non-CAD lainnya 13 3 23.1

Klasifikasi klinis dari Kematian dan Acara Tidak ada diagnosis yang diberikan 9 5 55,6

Iskemik
Definisi untuk penyebab kematian dan MI adalah sebagai berikut: mendadak mati tak Penyebab yang mendasari untuk HF didasarkan pada bentuk laporan kasus
terduga didefinisikan sebagai kematian yang tiba-tiba dan tak terduga, termasuk kematian investigatorprovided. Modus (tiba-tiba vs nonsudden) dan penyebab kematian
arrhythmic diamati dan mereka yang tidak disebabkan miokard keras (jantung) gagal atau diklasifikasikan oleh Komite endpoint, yang buta untuk pengobatan pasien. Konsensus
sebab lain yang dapat diidentifikasi. kematian ini diklasifikasikan sebagai menyaksikan ataudicapai dalam semua kasus, dan kematian dapat diklasifikasikan dalam 99,1% kasus.
unwitnessed dan jika unwitnessed, interval waktu antara kematian dan terakhir kali individu
lain melihat pasien hidup: (a)
. 1 jam, (b) 1
Analisis statistik
24 jam, atau (c) 0,24 jam. Pasien yang memiliki tiba-tiba kehilangan kesadaran, yang
SEBUAH x 2 tes untuk categoric dan 2-tailed Mahasiswa t tes untuk terus menerus
berhasil menghidupkan kembali, dan yang akhirnya meninggal karena gejala sisa seperti
variabel yang digunakan bila sesuai untuk membandingkan kelompok.
pneumonia juga diklasifikasikan sebagai SD dan membentuk “
. 24 jam SD”kelompok. Jika otopsi itu
dilakukan pada pasien yang mati mendadak dan bukti dari MI baru-baru ini ditemukan, hasil
kematian itu diklasifikasikan sebagai sekunder untuk MI.
Karakteristik klinis Study Group
Myocardial (jantung) gagal didefinisikan sebagai kematian akibat kegagalan pompa,
Pasien yang meninggal memiliki, secara umum, karakteristik awal buruk
bahkan jika acara terminal adalah aritmia. infark miokard didefinisikan sebagai kematian yang
terjadi # 28 hari setelah “pasti” atau dibandingkan dengan selamat (daftar lengkap tersedia dari penulis atas
“Kemungkinan” MI. kardiovaskular lainnya didefinisikan sebagai kematian yang terjadi dari permintaan). Mereka lebih tua, lebih sering di New York Heart Association kelas IV,
peristiwa kardiovaskular selain yang ditetapkan di atas 3 kategori, termasuk kecelakaan dengan durasi yang lebih lama dari gejala, dan prevalensi yang lebih tinggi dari
serebrovaskular, paru atau tromboemboli perifer, kematian prosedural kardiovaskular dari CAD. Pasien yang menjalani otopsi, bagaimanapun, adalah serupa sebagai
operasi jantung, angioplasti, pecahnya aneurisma aorta atau diseksi, atau pembuluh darah
kelompok untuk pasien yang meninggal dan tidak memiliki otopsi (daftar lengkap
lainnya menyebabkan tidak tertutup di tempat lain. kematian non kardiovaskuler didefinisikan
sebagai kematian sebagai akibat dari penyebab lainnya tidak termasuk dalam kategori di tersedia dari penulis atas permintaan). Jumlah terbesar pasien dari Swedia (n
Download dari http://ahajournals.org oleh pada 26 Juni 2019

atas.
5 42), Republik Ceko (n 5 40), Amerika Serikat
infark miokard sebagai acara iskemik didefinisikan sebagai berikut: a MI pasti termasuk (n 5 24), United Kingdom (n 5 22), Kanada (n 5 12), dan
(1) gelombang Q baru yang signifikan dengan atau tanpa riwayat khas dengan kenaikan
Hungaria (n 5 12). Namun, tingkat otopsi yang cukup bervariasi, mulai dari 2%
karakteristik dan jatuhnya penanda biokimia, (2) kenaikan dan penurunan penanda
biokimia, di mana nilai maksimum adalah $ 2 kali batas atas normal, dengan atau tanpa
(Amerika Serikat) ke 27% (Republik Ceko) (daftar lengkap tersedia dari penulis
riwayat khas dan / atau EKG samar-samar, atau (3) bukti postmortem. Sebuah atas permintaan).
kemungkinan MI didefinisikan sebagai sejarah khas atau atipikal dengan samar-samar Dari 171 pasien studi, ada 92 didiagnosis secara klinis dengan kardiomiopati
atau tidak ada ECG kelainan ditambah kenaikan khas dan jatuhnya penanda biokimia di iskemik (ICM) saja (54% dari kelompok studi), 17% idiopatik, 13% ICMand
mana nilai maksimum adalah
hipertensi, 5% tanpa penyebab yang terdaftar, 4% hipertensi, 2% masing-masing
. 2 kali
batas atas normal.
untuk penyakit katup jantung, ICM dan penyakit jantung katup, dan kombinasi klinis
catatan klinis ditinjau oleh Komite Endpoint. Jika dokter yang merawat mencatat lain, dan 0,6% untuk masing-masing ICM ditambah idiopatik dan ICM ditambah
diagnosis MI pada catatan rumah sakit atau penanda biokimia ditarik dan diangkat, itu hipertensi ditambah idiopatik (Tabel 1). Dari mereka yang didiagnosis secara klinis
dianggap bahwa dokter itu menyadari kemungkinan MI sebelum kematian. sebagai memiliki ICM saja (n
5 92) atau di combi-
bangsa dengan diagnosis lain (n 5 28), 83% benar-benar memiliki signif-

otopsi Ulasan CAD icant di otopsi (Tabel 1). Dari 51 pasien yang didiagnosis secara klinis sebagai memiliki

Setiap laporan otopsi Ulasan untuk penyebab kematian, kehadiran MI baru dan lama,
trombus koroner premortem, plak pecah, dan kehadiran yang signifikan (
. 70% stenosis)
CAD. Ketika CAD keparahan tidak dihitung, CAD signifikan dianggap ada jika pemeriksa
diklasifikasikan CAD sebagai “berat” atau “kelas III atau IV.” Kelas I atau II atau “ringan”
atau “moderat” obstruksi tidak dianggap CAD signifikan. MI dianggap akut jika ada daerah
nekrotik yang terkait dengan wilayah pembuluh darah dan dianggap “akut” oleh pemeriksa.
“Membaur daerah hemoragik” dan “nekrosis tambal sulam” tidak dianggap sebagai MI akut lain, angka kematian selama penelitian adalah 48% (974 dari 2035 pasien)
karena temuan ini mungkin telah dikembangkan selama periode kegagalan miokard
terminal dengan hipotensi. “Temuan koroner akut” termasuk trombus premortem koroner,
plak pecah, dan / atau kehadiran MI baru atau akut.
penyebab non iskemik atau tanpa diagnosis yang terdaftar, 31% benar-benar memiliki CAD
yang signifikan otopsi-didokumentasikan. Singkatnya, ada 116 pasien pada otopsi dengan
CAD yang signifikan, 53 pasien dengan arteri koroner normal atau mendekati normal, dan 2
dengan tingkat keparahan jelas dari CAD.
Pada pasien dengan ICM sendiri atau dalam kombinasi dengan diagnosis klinis
dibandingkan dengan 36% (409 dari 1129) pasien non-PTT. Penyebab kematian di
kelompok otopsi dan nonautopsy ditunjukkan pada Tabel 2 (2 kolom pertama).
Sebuah “koreksi” (kolom ketiga dari Tabel 2, dibahas di bawah) diasumsikan bahwa
pasien diotopsi diklasifikasikan dari informasi klinis
 Uretsky et al Kematian mendadak Gagal Jantung 613

TABEL 2. Distribusi Penyebab Kematian TABEL 4. Penyebab Kematian Mendadak di diotopsi Pasien (n 5
83)
Kelompok pasien

Sebab n % Dari Pasien

Otopsi,% (n 5 171)
Tidak ada otopsi,% * “Dikoreksi” otopsi,%
Tidak ada kelainan spesifik 42 50,6
Penyebab kematian (n 5 1212) (n 5 171)
MI 35 42.1
tiba-tiba tak terduga 25,1 45,0 43.2
kardiovaskular lainnya 4 4.8
kegagalan miokard 24,0 33.3 27,5
diseksi aorta 2
MI 27,5 4.1 5.8
Kecelakaan serebrovaskular 1
kardiovaskular lainnya 14,0 5.7 14,0
pecahnya aneurisma aorta 1
non kardiovaskuler 9.4 10.1 9.4
non kardiovaskuler 2 2.4
Penyebab tidak diketahui 0 1.1 0
Kanker / SD di rumah sakit 1
* Kelompok-kelompok otopsi dan nonautopsy berbeda secara signifikan dalam penyebab
kematian ( P, 0,001), terutama karena semakin tinggi persentase MI dalam kelompok otopsi. The berdarah gastrointestinal 1

“koreksi” diklasifikasikan penyebab kematian hanya berdasarkan informasi klinis, yang terhapus
perbedaan yang signifikan antara kelompok nonautopsied dan diotopsi.
menunjukkan aritmia primer, MI di 42%, dengan persentase kecil dari SD (2%)
diklasifikasikan sebagai non kardiovaskuler. Salah satu dari 2 pasien menderita
kanker. Dia meninggal tiba-tiba dan tak terduga di rumah sakit. kematian ini mungkin
sendirian. Untuk “kardiovaskular lainnya” dan “non kardiovaskuler” kematian,
cukup diklasifikasikan sebagai “tiba-tiba tak terduga.” Dengan demikian, hanya 1
distribusi penyebab serupa pada 2 kelompok. Selain itu, ada penyebab serupa
kematian pada pasien yang didiagnosis secara klinis di ICMand non-ICMgroups pasien dengan SD dijelaskan (1,2% dari kohort), dengan berdarah pencernaan di
kecuali bahwa ada lebih sedikit MI kematian pada kelompok non-ICM baik di otopsi, mungkin meninggal karena penyebab non kardiovaskuler.

seluruh kelompok dan kelompok diotopsi (Tabel 3). Perbedaan ini diperbesar jika
pasien diklasifikasikan oleh kehadiran aktual CAD di otopsi bukan oleh diagnosis
klinis (Tabel 3).
Temuan otopsi
Ada 56 pasien dengan temuan menunjukkan suatu peristiwa koroner akut (33%).
Ada 7 pasien dengan trombus segar, 1 di antaranya memiliki plak pecah. Semua
Kami menyelidiki apakah perbedaan penyebab kematian dapat dijelaskan oleh
memiliki CAD signifikan pada otopsi. Ada 3 pasien dengan trombus segar dan MI
hasil otopsi. Dari 47 pasien dengan MI sebagai penyebab kematian, 32 pasien
(68% dari kelompok MI) mati mendadak: Dalam semua tapi 1, MI adalah tak
akut; semua menunjukkan CAD yang signifikan. Ada 46 pasien dengan hanya

terduga secara klinis, dengan temuan otopsi menyediakan satu-satunya dasar nekrosis miokard baru-baru ini. CAD yang signifikan hadir di 42 (91,3%). 4

untuk diagnosis. Oleh karena itu, jika pasien tersebut tidak memiliki otopsi, mereka pasien non-CAD dengan MI baru-baru ini memiliki berikut: (1) 3 dengan
akan telah diklasifikasikan sebagai “tiba-tiba tak terduga.” Dari 15 pasien dengan kardiomiopati dilatasi, coronaries normal tanpa trombus, dan nekrosis miokard
Download dari http://ahajournals.org oleh pada 26 Juni 2019

MI akut pada otopsi yang meninggal karena gagal miokard, 6 (40%) tidak dan (2) 1 dengan endokarditis dan infark mesenterika. Perlu dicatat bahwa dari

didiagnosis selama hidup sebagai memiliki iskemik peristiwa. Pasien-pasien ini 56 pasien ini ditemukan memiliki temuan koroner akut, kematian tergolong MI
tanpa otopsi akan telah diklasifikasikan sebagai “kegagalan miokard.” terkait di 47 pasien saja. Empat pasien diklasifikasikan sebagai kegagalan
miokard, 1 dengan miokarditis berat, diyakini menjadi penyebab utama kematian,
dan hak koroner trombus premortem tapi dianggap insidental; yang lain 3,

Penyebab Kematian Mendadak

SD menyebabkan dalam kelompok otopsi ditunjukkan pada Tabel 4. otopsi tidak
menunjukkan kelainan spesifik untuk menjelaskan SD di 51%,

TABEL 3. Penyebab Kematian Pasien dan Tanpa CAD klinis dan dengan Penyebab

Persentase Semua Kematian

semua Pasien Pasien otopsi Pasien otopsi

CAD di Tidak ada CAD

ICM * (n 5 Non-ICM † (n 5 ICM (n 5 120) Non-ICM otopsi (n 5 116) di otopsi ‡ (n 5

Penyebab kematian 974) 409) (n 5 51) 53)

tiba-tiba tak terduga 42,5 42,8 22,5 31,4 22,4 32.1

kegagalan miokard 32,5 31.3 24.2 23,5 19,8 34,1

MI 8,0 4.6 31,7 17,6 38,8 3.8

CV lainnya 6.9 6.4 15.0 11,8 12.1 15.1

Non-CV 9.3 13.4 6.7 15,7 6.9 15.1

tidak diketahui 0,7 1,5 0 0 0 0

CV menunjukkan kardiovaskular.

* ICM atau non-ICM diagnosis dibuat oleh evaluasi klinis. † Termasuk 9 pasien dalam kelompok diotopsi di antaranya
penyebab klinis tidak dinyatakan. ‡ 2 pasien dikeluarkan karena beratnya penyakit koroner tidak jelas dari laporan otopsi.
 614 Sirkulasi 8 Agustus 2000

Gambar 1. Hubungan temuan koroner akut pada

otopsi untuk fitur klinis. Kiri, Pada pasien diotopsi,
coro- temuan nary akut hadir di 36% dengan
penyebab kardiovaskular (CV) dari kematian dan tidak
ada pasien dengan penyebab non-CV ( P 5 0,003).
Tengah, akut temuan koroner yang secara signifikan
lebih preva- dipinjamkan di CAD vs pasien non-CAD ( P
5 0,001). Dua pasien tidak dimasukkan karena
ketidakpastian mengenai CAD keparahan. Benar, Ada
prevalensi lebih tinggi ( P 5 0,033) dari temuan koroner
akut pada pasien yang memiliki SD (47%)
dibandingkan pada mereka dengan

non-SD (25%). Tiga pasien dikeluarkan karena dalam 1, modus kematian tidak diketahui, dan dalam 2, ada ketidakpastian tanpa memandang ing CAD keparahan.

Laporan otopsi mendokumentasikan MI baru-baru ini diberikan setelah ( P 5 0,0001) (Gambar 2). Dari 103 pasien dengan MI lama dengan jaringan parut
Unblinding. Seandainya laporan-laporan ini telah tersedia, 3 kematian ini miokard otopsi-didokumentasikan, kejadian SD agak lebih tinggi (52%)
diklasifikasi oleh Komite endpoint sebagai Satu pasien diklasifikasikan sebagai dibandingkan pada pasien tanpa MI tua (40%). Pasien dengan MI tua yang
“tiba-tiba tak terduga” kematian “MI.”; laporan otopsi yang diterima setelah meninggal tiba-tiba kejadian temuan koroner akut (16 dari 54, 30%) sama
Unblinding menunjukkan MI akut. Empat pasien lainnya telah baik MI (n dengan yang pada pasien tanpa MI tua yang mati mendadak (7 dari 35, 28%).
5 3) atau
trombus (n 5 1) tetapi diklasifikasikan sebagai “kardiovaskular lainnya” karena
proses lain diyakini menjadi penyebab utama kematian (2 kematian setelah
Hubungan Kematian Klasifikasi ke
operasi bypass, 1 kecelakaan serebrovaskular, dan 1 mesenterika infark). Ada 103
(60%) pasien dengan bukti otopsi dari MI tua. Dari jumlah tersebut, 90 (87%) Temuan otopsi
memiliki CAD signifikan. MI sebagai penyebab kematian adalah 28% pada kelompok otopsi dan 4% pada kelompok
nonautopsy ( P, 0,001). Karena itu mungkin
Temuan koroner akut hadir di 56 (36%) dari 155 pasien yang meninggal karena bahwa perbedaan jelas ini adalah karena informasi baru yang diperoleh pada
penyebab kardiovaskular (jantung semua kecuali 1 kasus kecelakaan otopsi, koreksi dibuat bahwa diasumsikan semua pasien dengan
serebrovaskular dengan MI di postmortem seperti disebutkan di atas) dan tidak otopsi-didokumentasikan MI yang mati mendadak tanpa MI didiagnosa selama
pasien yang meninggal karena penyebab non kardiovaskuler ( hidup (31 dari 32 pasien) akan telah diklasifikasikan sebagai “tiba-tiba tak terduga,
Download dari http://ahajournals.org oleh pada 26 Juni 2019

P 5 0,003) (Gambar 1, kiri). Akut ”dan semua pasien yang meninggal karena kegagalan miokard dengan belum
Temuan koroner lebih umum pada pasien CAD ( P 5 0,001) tetapi tidak terbatas diakui MI (6 dari 15) akan telah diklasifikasikan sebagai‘kegagalan
pada kelompok ini (Gambar 1, tengah). Ada prevalensi yang lebih tinggi ( miokard’kematian. Penyebab kematian kemudian menjadi sama antara “tidak ada
P 5 0,033) dari koroner akut otopsi” dan “otopsi” kelompok (Tabel 2, kolom ketiga). Data ini menunjukkan kuat
Temuan pada pasien sekarat tiba-tiba dari dari kegagalan miokard (Gambar 1,bahwa kelompok otopsi benar-benar mewakili semua pasien yang meninggal dan
kanan). Prevalensi temuan koroner akut tertinggi pada pasien CAD dengan SD bahwa perbedaan penyebab kematian adalah karena hampir seluruhnya ke
(54%), menengah pada pasien CAD yang meninggal karena gagal jantung underappreciation dari MI sebagai pengendap tiba-tiba tak terduga, dan pada
(32,1%), dan jarang tingkat lebih rendah, kematian kegagalan miokard.
di non-CAD pasien kematian dari setiap penyebab

Diskusi
Penelitian ini adalah yang pertama prospektif, acak, besar, percobaan multicenter
yang digunakan definisi prespecified penyebab dari buta Komite Endpoint
kematian dan untuk menyediakan sampel yang relatif besar pasien diotopsi untuk
memeriksa penyebab kematian pada populasi HF. Studi ini menunjukkan bahwa
kejadian koroner baru-baru ini sering tidak diakui pada pasien dengan gejala
yang terjadi moderat untuk HF maju, terutama pada pasien dengan CAD yang
mati mendadak. Data ini konsisten dengan studi otopsi sebelumnya yang telah
mendokumentasikan bahwa persentase yang tinggi dari pasien CAD tanpa HF
yang meninggal tiba-tiba juga memiliki bukti dari suatu peristiwa koroner akut.

Gambar 2. Hubungan temuan koroner akut ke modus kematian dan kehadiran

3-6 Perlu dicatat bahwa studi otopsi baru-baru ini kematian jantung
CAD ditampilkan (168 pasien). 1 Menunjukkan ence Pres- dari; 2, Tidak adanya.
pasien CAD dengan SD memiliki alence prev- tertinggi temuan koroner akut. Tiga mendadak 3,4 telah melaporkan SEWAKTU jauh lebih tinggi
pasien dikeluarkan karena pada 2 pasien, CAD keparahan jelas dari laporan
dence plak pecah (57% sampai 81%) dari yang kita amati. Namun, prevalensi
otopsi, dan pada 1 pasien, modus kematian tidak dapat dipastikan.
temuan koroner akut pada pasien CAD (41% dalam penelitian Davies dan 21%
dalam penelitian Farb) adalah
 Uretsky et al Kematian mendadak Gagal Jantung 615

mirip dengan penelitian ini (44%). Pemotongan pada jarak milimeter dan review Kemampuan untuk Generalisasi Hasil
teliti setiap bagian yang diperlukan untuk mengidentifikasi pecah akurat plak dan Isu yang paling penting dalam generalisasi hasil penelitian ini untuk penduduk HF
trombus kecil. 3,4 Menjadi- secara keseluruhan adalah apakah pasien diotopsi benar-benar mewakili
menyebabkan otopsi dalam penelitian kami adalah pemeriksaan klinis rutin, spektrum pasien yang meninggal dengan HF. Dalam penelitian ini kelemahan
tingkat detail yang diperlukan untuk mengamati plak pecah dan trombus kecil tidakpotensial adalah bahwa persentase pasien diotopsi rendah (, 15% dari semua
mungkin telah dilakukan. Sebuah hipotesis alternatif adalah bahwa bahwa ada kematian). Namun, pasien diotopsi sangat mirip dalam karakteristik awal untuk
penundaan lebih besar dalam sekarat dalam populasi HF versus kelompok CAD pasien nonautopsied yang meninggal. Pada kelompok nonautopsied, penyebab
non-HF dijelaskan dalam studi SD sebelumnya. Penundaan ini mungkin kematian cermin literatur yang diterbitkan.
menjelaskan prevalensi menurun trombus, tapi masih akan mengharapkan
11,20 Di samping itu,
prevalensi plak pecah untuk menjadi serupa dan nekrosis miokard menjadi
sebagai tinggi atau bahkan lebih tinggi. Hal ini tidak terjadi. Dengan demikian, proporsi penyebab kematian diputuskan berbeda di diotopsi versus kelompok
probabilitas yang lebih tinggi adalah bahwa perbedaan dalam metodologi nonautopsied dengan persentase yang lebih tinggi dari MI sebagai penyebab
kematian di seri diotopsi. Koreksi yang kita gunakan, yaitu, menghilangkan
5,6 account untuk pengaruh dari setiap informasi baru yang diperoleh pada otopsi, menghasilkan
prevalensi lebih tinggi plak pecah dan trombus dalam studi sebelumnya daripada klasifikasi penyebab kematian yang hampir identik dalam kelompok diotopsi dan
perbedaan dalam populasi pasien atau penundaan lagi antara acara koroner dannonautopsied. Tanpa koreksi ini, perbedaan itu karena hampir seluruhnya ke
kematian. underappreciation dari MI sebagai endapan segera tiba-tiba tak terduga, dan

Kehadiran temuan koroner akut pada pasien ICM sekarat kegagalan miokard pada tingkat lebih rendah, kematian kegagalan miokard. Dengan demikian, dapat
tidak terduga. The iskemik terbaru mungkin alasan pasien berkembang dari menduga bahwa pasien otopsi kami, pada kenyataannya, mungkin wakil dari

kompensasi renggang disfungsi pompa terminal. Agak kurang intuitif adalah spektrum yang luas dari pasien HF termasuk dalam ATLAS.

pasien sesekali tanpa CAD parah di otopsi yang memiliki

otopsi-didokumentasikan

MI. Temuan ini mungkin telah disebabkan embolisasi koroner, sebuah gejala
sisa yang tidak biasa disfungsi ventrikel kiri. Dalam penelitian kami, pasien
tanpa CAD di otopsi memiliki prevalensi 12% dari MI tua, sosok mirip dengan
Definisi SD
prevalensi 14% yang dilaporkan sebelumnya pada pasien dengan kardiomiopati
Definisi kematian mendadak yang tak terduga dan penyebab kematian lainnya sangat
dilatasi idiopatik.
penting dalam menempatkan hasil kami dalam perspektif. Penelitian ini berbeda dalam
7
beberapa hal kecil dari definisi yang paling sering digunakan dari SD, membutuhkan
Pada pasien dengan MI akut pada otopsi, 79% yang terdiagnosis selama hidup,
kematian terjadi dalam waktu 1 jam dan disaksikan dengan beberapa peringatan untuk
banyak dengan SD dan tidak ada riwayat yg segera nyeri dada. Jika kita
berurusan dengan kematian unwitnessed.
Download dari http://ahajournals.org oleh pada 26 Juni 2019

ekstrapolasi temuan dalam penelitian ini untuk populasi HF umum, menunjukkan
bahwa sebanyak setengah dari pasien dengan ICM yang meninggal tiba-tiba
mungkin memiliki sebuah acara iskemik akut mempercepat kematian. Selanjutnya,
ketiga tambahan pasien CAD sekarat dari terminal HF mungkin telah dipicu oleh
sebuah acara iskemik yang belum diakui.
Perbandingan Dengan Studi lain
Penelitian ini adalah yang pertama HF besar percobaan untuk secara sistematis
meninjau semua pasien diotopsi. Dengan demikian, sulit untuk membandingkan hasil
kami dengan uji HF besar lainnya acak klinis. Dalam penelitian sebelumnya, penyebab
kematian belum dijelaskan,
1 Konsep yang mendasari adalah, bagaimana-
pernah, ditahan dalam penelitian ini. definisi kita diam-diam mengakui kenyataan
bahwa banyak SD tidak menyaksikan dan bahwa keadaan sekitar acara
membutuhkan evaluasi untuk menentukan apakah kematian benar-benar tak
terduga dan tiba-tiba. Dalam penelitian ini, kami juga termasuk pasien yang
meninggal inhospital dari gejala sisa dari keruntuhan mendadak sebelumnya
setelah resusitasi berhasil. Hal ini dilakukan dengan asumsi bahwa destabilisasi
hemodinamik tiba-tiba dari keruntuhan adalah endapan langsung dari acara
terminal. The CAST dan CAMIAT percobaan dianggap salah resusitasi berhasil
sebagai titik akhir, sedangkan kita dihitung hanya pasien yang akhirnya
meninggal setelah resusitasi.
8-10

MI sebagai penyebab kematian tidak termasuk, 11-14 modus kematian tidak

21,22 Jika kita
dijelaskan, 9 atau definisi prespecified penyebab kematian tidak digunakan atau
akan menggunakan definisi yang lebih terbatas dari . 1 jam dengan
dilaporkan. 12,13,15-17 klasifikasi yang penyebab kematian
atau tanpa saksi, hasil kami tidak akan secara substansial berubah, 5% dari
bisa sulit dan mungkin multifaktorial menekankan pentingnya memaksimalkan pasien SD telah “tertunda SD.” Hal ini juga harus dicatat bahwa dalam beberapa
metode untuk menjaga konsistensi di pusat. Dalam studi ATLAS, klasifikasi penelitian pada populasi HF, ada modifikasi dari definisi SD. Kematian terjadi saat
penyebab dan cara kematian yang prospektif dikembangkan. The Endpoint tidur pada pasien rawat jalan dengan gejala tidak berubah diasumsikan tiba-tiba
Komite diperlukan kebulatan suara untuk klasifikasi; semua keputusan dibuat dalam kebanyakan kasus dalam seri kami; mungkin telah dianggap sebagai
buta untuk tugas obat pasien. Ketika perselisihan terjadi, informasi lebih lanjut
tersebut dalam penelitian lain tapi jarang secara eksplisit dinyatakan. kematian
diminta dan diberikan oleh peneliti individu bila memungkinkan, memungkinkan Unwitnessed dengan memadai informasi yang menunjukkan mendalam SD begitu
untuk konsensus dalam semua kasus dan klasifikasi definitif in.99% kasus. diklasifikasikan dalam beberapa penelitian lain.
Komite Endpoint tidak digunakan dalam beberapa uji sering dikutip,
4,8,15

12,13,15,17-19
Pemicu dan Penyebab SD lainnya
yang mengarah ke kemungkinan klasifikasi tidak konsisten antara pusat. Frekuensi serupa SD di non-CAD dan CAD pasien tanpa temuan koroner akut
pada menekankan pada otopsi
 616 Sirkulasi 8 Agustus 2000

ukuran yang memicu selain acara koroner akut jelas operatif di SD pada pasien Referensi
HF. Data kami juga menunjukkan bahwa SD tak terduga mungkin pada 1. Uretsky BF, Sheahan RG. pencegahan primer dari kematian jantung mendadak pada gagal jantung:
akan solusi mengejutkan? J Am Coll Cardiol . 1997; 30:
kesempatan berhubungan dengan bencana pembuluh darah dan sangat jarang
1589-1597.
untuk penyebab non kardiovaskuler. 2. Meissner MD, Akhtar M, Lehmann MH. Nonischemic kematian mendadak tachyarrhythmic
penyakit jantung aterosklerotik. Sirkulasi. 1991; 84:
905-912.
3. Davies MJ. fitur anatomi pada korban kematian koroner mendadak: patologi arteri koroner.
Implikasi terapi Sirkulasi. 1992; 85 (suppl I): I-19-I-24.
Temuan kami memiliki implikasi terapeutik penting. Kematian dapat diendapkan 4. Farb A, Tang AL, Burke AP, et al. kematian mendadak koroner: frekuensi lesi koroner aktif, lesi
di sekitar sepertiga dari pasien HF dari kejadian koroner akut. Oleh karena itu, koroner tidak aktif, dan infark miokard. Sirkulasi. 1995; 92: 1701-1709.

perbaikan strategi untuk mencegah atau lebih memadai mengobati iskemia

mungkin penting. Perlu ditekankan bahwa keakuratan mendiagnosa CAD klinis
hanya moderat dalam penelitian ini. Jika membedakan koroner dari penyebab
noncoronary memiliki implikasi terapeutik, arteriografi koroner harus
direkomendasikan setiap kali penyebab terkait HF diragukan. Dalam sidang
ATLAS, meskipun dua pertiga dari pasien memiliki ICM klinis sebagai penyebab
mereka HF, hanya 40% memakai aspirin. Selanjutnya, interaksi aspirin dan ACE
inhibitor masih belum jelas,
23
dan agen antiplatelet lain seperti clopidogrel mungkin memiliki lebih dari peran
ketika ACE inhibitor digunakan. b- blocker
5. Baba N, Bashe WJ Jr, Keller MD, et al. Patologi penyakit jantung aterosklerotik kematian
mendadak, I: mengorganisir trombosis dan lesi pembuluh koroner akut.
Sirkulasi. 1975; 53 (suppl III): III-53-III-59.
6. Bashe WJ Jr, Baba N, Keller MD, et al. Patologi penyakit jantung aterosklerotik kematian
mendadak, II: pentingnya infark miokard.
Sirkulasi. 1975; 53 (suppl III): III-63-III-69.
7. Roberts WC, Siegel RJ, McManus BM. Idiopatik dilatasi kardiomiopati: analisis dari 152 pasien
nekropsi. Am J Cardiol . 1987; 60:
1340-1355.
8. Hendrix GH, Bommer WJ, Elkayam U, et al, untuk PROMISE Study Research Group. Pengaruh
milrinone lisan pada kematian pada gagal jantung kronis yang parah. N Engl J Med. 1991; 325:
1468-1474.
9. akut Infark Ramipril Khasiat (AIRE) Studi Penyidik. Pengaruh ramipril pada mortalitas dan
morbiditas yang selamat dari infark miokard akut dengan bukti klinis gagal jantung.
Lanset . 1993; 2: 821-827.

digunakan hanya sebagian kecil dari kasus, meskipun mereka telah ditemukan untuk 10. Packer M, O'Connor CM, Ghali JK, et al. Pengaruh amlodipine pada morbiditas dan mortalitas
pada gagal jantung kronis yang parah. N Engl J Med.
menjadi efektif dalam meningkatkan gejala dan umur panjang. 1,15 Demikian pula, agen
1996; 335: 1107-1114.
penurun kolesterol mungkin tepat dalam pandangan data yang menunjukkan 11. KONSENSUS Percobaan Study Group. Pengaruh enalapril pada kematian pada gagal jantung

penurunan kejadian koroner sekunder pada pasien dengan kadar kolesterol tinggi kongestif berat: hasil Koperasi Utara Skandinavia Enalapril Kelangsungan Hidup Study.
N Engl J Med. 1987; 316: 1429-1435.
atau rata-rata, walaupun data pada pasien HF terbatas.
12. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, et al. Perbandingan enalapril dengan hydralazine-isosorbid
dinitrat dalam pengobatan gagal jantung kongestif kronis. N Engl J Med. 1991; 325: 303-310.

13. Digitalis Investigasi Group. Pengaruh digoxin pada mortalitas dan morbiditas pada pasien
Studi Keterbatasan
dengan gagal jantung. N Engl J Med. 1997; 336:
Keterbatasan penelitian ini meliputi persentase yang relatif rendah dari otopsi dan 525-533.
Download dari http://ahajournals.org oleh pada 26 Juni 2019

berbagai derajat deskripsi dan detail pada laporan otopsi. Ada kemungkinan 14. Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, et al. uji coba secara acak dari amiodaron dosis rendah pada
gagal jantung kongestif berat. Lanset. 1994; 344:
bahwa otopsi dilakukan untuk alasan khusus, dan kelompok studi tidak
493-498.
representatif. Kemungkinan ini berkurang oleh karakteristik klinis yang sama dari 15. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. Pengaruh carvedilol pada morbiditas dan mortalitas pada
kelompok diotopsi dan nonautopsied, daerah geografis yang luas yang diwakili pasien dengan gagal jantung kronis. N Engl
J Med. 1996; 334: 1349-1355.
oleh pasien studi, proses penyakit yang umum, dan mode kematian. Kurangnya
16. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, et al. Amiodarone pada pasien dengan gagal jantung kongestif
perwakilan relatif pasien Amerika Utara diotopsi mungkin telah mempengaruhi dan aritmia ventrikel asimtomatik. N Engl
temuan, tetapi ini tidak mungkin karena J Med. 1995; 333: 77-82.
17. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Pengaruh kaptopril pada mortalitas dan morbiditas
pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri setelah infark miokard. N Engl J Med. 1992; 327:
669-677.
' 20% dari semua pasien penelitian berasal dari Amerika Utara. 18. SOLVD Penyidik. Pengaruh enalapril pada kematian dan pengembangan gagal jantung pada
pasien tanpa gejala dengan mengurangi ventrikel kiri fraksi ejeksi.
N Engl J Med. 1992; 327: 685-691.
kesimpulan
19. Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, et al. Pengaruh terapi vasodilator pada kematian pada gagal
Singkatnya, kejadian koroner akut sering pada pasien HF yang meninggal jantung kongestif kronis: hasil dari Veterans Administration Koperasi Study.
tiba-tiba dan mungkin menjadi pemicu tiba-tiba, dan pada tingkat lebih rendah, N Engl J Med. 1986; 314: 1547-1557.
20. SOLVD Penyidik. Pengaruh enalapril atas kelangsungan hidup pada pasien dengan mengurangi
progresif kematian kegagalan miokard, terutama pada pasien dengan ICM.
ventrikel kiri fraksi ejeksi dan gagal jantung kongestif.
perhatian ke masalah ini, termasuk penggunaan yang lebih agresif agen dikenal N Engl J Med. 1991; 325: 293-302.
protektif terhadap kejadian iskemik berikutnya, memungkinkan untuk perbaikan 21. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et al, dan Penyidik ​CAST. Mortalitas dan morbiditas pada
pasien yang menerima encainide, flekainid, atau plasebo: Jantung Aritmia Suppression Trial.
dalam prognosis.
N Engl J Med.
1991; 324: 781-788.
22. Cairns JA, Roberts R, Gent M, untuk Kanada Amiodarone Myocardial Infarction Aritmia Trial
Investigator. Uji coba secara acak dari hasil setelah infark miokard pada pasien dengan sering
Ucapan Terima Kasih
atau berulang ventrikel depolarisations dini.
Kami menyampaikan penghargaan kami untuk bantuan statistik PamRennie dari Zeneca Lanset . 1997; 349: 675-682.
Pharmaceuticals dan fasilitasi proyek ini oleh banyak orang di Zeneca Pharmaceuticals, 23. Al-Khadra AS, Salem DN, Rand WM, et al. agen antiplatelet dan kelangsungan hidup: analisis
termasuk Michael Arnstein, Ross Pownall, Betty Hitam, Sandra FITT, dan Dr Hilary kohort untuk Studi Left Ventricular Disfungsi (SOLVD) percobaan. J Am Coll Cardiol
Marlowe. . 1998; 31: 419-425.