TIM KOORDINASI PENANGGULAN KEMISKINAN NAGARI

KOTO GADANG VI KOTO

KECAMATAN TANJUNG RAYA KABUPATEN AGAM

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 400 / / TKPK-KG / II - 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua TKPKN Nagari Koto Gadang VI Koto Kecamatan Tanjung
Raya Kabupaten Agam dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HASANUL HUSNA

Tempat / Tgl Lahir : Koto Gadang,/11-09-1999
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar MTsN TANJUNG RAYA
NISN ; 5666/5990027216
Alamat : Labuah Data Jorong Baruah Koto Gadang VI Koto

Adalah benar warga Nagari Koto Gadang VI Koto Kecamatan Tanjung Raya Kabupaten Agam,
menurut sepengetahuan kami termasuk keluarga tidak mampu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan Untuk Beasiswa.

Koto Gadang, 17 Februari 2012

Ketua TKPKN

EFRIZAL DT BANDARO,SH
 POSKO TAKTIS PENAGGULANGAN KEMISKINAN
PTPK MESJID JAMIQ
KOTO GADANG VI KOTO – KABUPATEN AGAM

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : / PTPK- MJ/ II- 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua PTPK Mesjid Taqwa Nagari Koto Gadang VI Koto
Kecamatan Tanjung Raya Kabupaten Agam dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NAVIS MAHENDRA

Tempat / Tgl Lahir : Palembang, 20 Pebruary 1995
Agama : Islam
Pelajar : MAN koto kecil
NISN :
Alamat : Ganting. Jr. Baruah Koto Gadang VI Koto

Adalah benar warga Nagari Koto Gadang VI Koto Kecamatan Tanjung Raya Kabupaten Agam,
menurut sepengetahuan kami termasuk keluarga tidak mampu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Koto Gadang, 23 April 2012

Ketua PTPK Mesjid Jamik

S. DT. BANDARO RAJO

 Koto Gadang, 17 Februari 2012

Kepada
Yth. Lembaga Koordinasi Kesejahteraan
Sosial Kab. Agam.
di
Lubuk Basung

Dengan hormat,
Berdasarkan surat Walinagari Koto Gadang VI Koto Nomor : 400/ / II- 2012
tanggal 14Februari 2012 perihal Surat Keterangan Tidak Mampu maka saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : HASANUL HUSNA
Tempat / Tgl Lahir : Koto Gadang,/11-09-1999
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar MTsN TANJUNG RAYA
NISN : 5666/5990027216
Alamat : Labuah Data Jorong Baruah Koto Gadang VI Koto
Anak kandung dari :
Nama Ayah : DEFRIZALPILIANG
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Labuah Data Jorong Baruah Koto Gadang VI Koto
Nama Ibu : KARNI
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Labuah Data Jorong Baruah Koto Gadang VI Koto
Dengan ini saya mengajukan permohonan Beasiswa kepada Bapak. Atas pertimbangan
Bapak saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Wassalam
Orang Tua

Defrizal piliang HASANUL HUSNA

 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

KECAMATAN TANJUNG RAYA

Alamat : Simp.Gantiang Koto Gadang - Kode Pos 26471

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 470 / / VIII- 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Walinagari Koto Gadang VI Koto Kecamatan Tanjung Raya
Kabupaten Agam menerangkan bahwa :

Nama : YEFLIS
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat / Tgl Lahir : Ngulak, 20-02-1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Cukur
Alamat : JL. H. M. Thaib Fahrudin, Kelurahan Kenali Besar
Kec. Alam Barajo, Kota Jambi, Provinsi Jambi
Menurut sepengetahuan kami orang tersebut diatas adalah memang benar lahir di Nagari Koto Gadang
yang lahirkan di Dukun Beranak pada hari Sabtu Jam 00.30 Wib Pada Tanggal 20 Februari 1970,
dengan berat badan 3.000 Gram dan Panjang Bayi 48 Cm.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koto Gadang, 29 Juli 2019

Walinagari Koto Gadang VI Koto

H. YOHANNES. N
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

KECAMATAN TANJUNG RAYA

Alamat : Simp.Gantiang Koto Gadang - Kode Pos 26471

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 400 / / I - 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Walinagari Koto Gadang VI Koto Kecamatan Tanjung Raya
Kabupaten Agam menerangkan bahwa :
Nama : YULI ZERNI
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Koto Gadang, 23 Juli 1957
NKK/NIK : 1306031311130001 / 13750323301570001
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Batu Anjiang, Jorong Ateh Nagari Koto Gadang VI Koto .
Menurut sepengetahuan kami orang tersebut diatas adalah memang benar lahir di Nagari Koto Gadang
VI Koto kecamatan Tanjung Raya Kab Agam Yang lahir pada tanggal 23 Juli 1957.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat melengkapi syarat- syarat pengurusan akte kelahiran
A.n YULI ZERNI.
Koto Gadang, 21 Januari 2015
Walinagari Koto Gadang VI Koto

H.YOHANNES N
 TKPK POSKO MESJID NURUL IMAN
KOTO TINGGI NAGARI II KOTO
KECAMATAN TANJUNG RAYA – KABUPATEN AGAM

SURAT KETERANGAN
Nomor : III / TKPK/ KTT /X- 2009

Dengan ini menerangkan :

Nama : HENGKI WARDANI

Jenis kelamin : Laki- Laki
Tempat / Tgl Lahir : Koto Tinggi / 01-04-1986
Agama : Islam
Alamat : Jorong Koto Tinggi Nagari II Koto kec.Tj Raya Kab Agam

Bahwa nama tersebut diatas benar Ruta Miskin ( RTM- RTS ) berdasarkan Data Base TKPK Posko
mesjid Nurul iman koto tinggi kenagarian II Koto Kec Tj Raya Kab Agam dengan No kip RTM- RTS
orang tua:
No KIP : 130703000500026
Nama : St ZAINAL
Jumlah ART : 6 ( Enam )
Alamat : Koto Tinggi Jorong Koto Tinggi Kec Tj Raya Kab Agam

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.
Mengetahui
TKPK
Posko mesjid Nurul Iman
Koto Tinggi , 19 Oktober 2009
Walinagari II Koto Jorong Koto Tinggi Ketua TKPK

DARMANSYAH EKI APRIADI ALFIAN MASNEDI

 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
KECAMATAN TANJUNG RAYA

Alamat : Simp.Gantiang Koto Gadang - Telp. : 081374101427

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / III-2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Walinagari Koto Gadang VI Koto Kecamatan Tanjung Raya
Kabupaten Agam menerangkan bahwa :
Nama di KTP
Nama : WAHNIMAR
Tempat/Tgl Lahir : Koto Gadang / 05-06-1949
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Nagari Koto Gadang VI Koto Kecamatan Tanjung Raya
Kabupaten Agam, dan benar telah terdaftar dalam pendataan keluarga miskin tahun 2009 yang telah
diusulkan untuk pengganti Jam Kesmas dan telah terdaftar pada tahun 2010, tetapi nama yang di
usulkan pada jam kesmas berbeda dengan nama yang sebenarnya, nama yang di keluarkan dalam daftar
pengajuan jam kesmas.

Nama dikartu Jam Kesmas

Nama : MUSTIMAR
Tempat/Tgl Lahir : Koto Gadang / 10-12-1944
Nomor Peserta : 1469

Demikianlah surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Koto Gadang, 17 Maret 2010

Walinagari Koto Gadang VI Koto

EFRIZAL DT BANDARO,SH
 TPQ SURAU BARU NURUL IMAN
NAGARI KOTO GADANG VI KOTO
KECAMATAN TANJUNG RAYA KAB AGAM

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus TPQ Surau Baru Nurul Iman Jorong Baruah Koto Gadang
VI Koto Kecamatan Tanjung Raya Kabupaten Agam menerangkan bahwa :

Nama : SADRI SAPUTRA

Tempat/Tgl Lahir : Koto Gadang / 05-10-1996
Jabatan : Guru TPQ Surau Baru Nurul Iman
Agama : Islam
Alamat : Jorong Baruah, Koto Gadang VI Koto

Nama tersebut diatas adalah benar Guru TPQ Surau Baru Nurul Iman yang masih aktif sampai saat ini.

Demikianlah surat keterangan ini di buat sebagai persyaratan untuk mengambil bantuan transportasi
guru TPQ .

Koto Gadang, 16 Juli 2012

Mengetahui Pengurus TPQ

an. Walinagari Koto Gadang VI Koto Surau Baru Nurul Iman

RUSLI EFENDI DT TUMANGGUNG SATI

 TPQ NURUL HUDA
NAGARI KOTO GADANG VI KOTO
KECAMATAN TANJUNG RAYA KAB AGAM

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus TPQ Nurul Huda Jorong Baruah Koto Gadang VI Koto
Kecamatan Tanjung Raya Kabupaten Agam menerangkan bahwa :

Nama : RONI INDRA

Tempat/Tgl Lahir : Agam / 12-08-1978
Jabatan : TPQ Nurul Huda
Agama : Islam
Alamat : Jorong Baruah, Koto Gadang VI Koto

Nama tersebut diatas adalah benar Guru TPQ Nurul Huda yang masih aktif sampai saat ini.

Demikianlah surat keterangan ini di buat sebagai persyaratan untuk mengambil bantuan transportasi
guru TPQ .

Koto Gadang, 16 Juli 2012

Mengetahui Pengurus TPQ

an. Walinagari Koto Gadang VI Koto Nurul Huda

RUSLI EFENDI TK MAJOLELO