Diagnosa Keperawatan

No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

Perfusi jaringan cerebral Tujuan (NOC) : Intervensi (NIC)

tidak efektif b.d O2 otak Gangguan perfusi jaringan dapat 1. Peningkatan tekanan darah sistemik
menurun tercapai secara optimal 1. Pantau TTV tiap jam dan catat yang diikuti dengan penurunan tekanan
hasilnya darah diastolik merupakan tanda
Kriteria hasil : peningkatan TIK. Napas tidak teratur
 Mampu mempertahankan tingkat menunjukkan adanya peningkatan TIK
1 kesadaran 2. Kaji respon motorik terhadap 2. Mampu mengetahui tingkat respon
 Fungsi sensori dan motorik perintah sederhana motorik pasien
membaik 3. Pantau status neurologis secara 3. Mencegah/menurunkan atelektasis
teratur 4. Menurunkan statis vena
4. Dorong latihan kaki aktif/ pasif 5. Menurunkan resiko terjadinya
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai komplikasi
indikasi
2 Ketidakseimbangan nutrisi: Tujuan (NOC) : Intevensi (NIC) :
kurang dari kebutuhan 1. Status gizi 1. Pengelolaan gangguan 1. Motivasi klien mempengaruhi
tubuh b.d ketidakmampuan 2. Asupan makanan makanan dalam perubahan nutrisi
untuk mengabsorpsi nutrien 3. Cairan dan zat gizi 2. Pengelulaan nutrisi 2. Makanan kesukaan klien untuk
Kritria evaluasi: 3. Bantuan menaikkan BB mempermudah pemberian nutrisi
1. Menjelaskan komponen Aktivitas keperawatan : 3. Merujuk kedokter untuk mengetahui
kedekatan diet 1. Tentukan motivasi klien untuk perubahan klien serta untuk proses
2. Nilai laboratorium mengubah kebiasaan makan penyembuhan
(mis,trnsferin,albumin,dan 2. Ketahui makanan kesukaan klien 4. Membantu makan untuk mengetahui
eletrolit) 3. Rujuk kedokter untuk menentukan perubahan nutrisi serta untuk
3. Melaporkan keadekuatan penyebab perubahan nutrisi pengkajian
tingkat giji 5. Menciptakan lingkungan untuk
4. Nilai laboratorium kenyamanan istirahat klien serta utk
(mis:trasferin,albomen dan 4. Bantu makan sesuai dengan ketenangan dalam ruangan/kamar.
eletrolit kebutuhan klien
5. Toleransi terhadap gizi yang
dianjurkan. 5. Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan untuk makan
3 Hambatan mobilitas fisik Tujuan (NOC): Intevensi (NIC) :
b.d penurunan kekuatan Klien diminta menunjukkan tingkat
otot mobilitas, ditandai dengan indikator  Terapi aktivitas, ambulasi 1. Mengajarkan klien tentang dan pantau
berikut (sebutkan nilainya 1 - 5 :  Terapi aktivitas, mobilitas sendi. penggunaan alat bantu mobilitas klien
ketergantungan (tidak berpartisipasi)  Perubahan posisi lebih mudah.
membutuhkan bantuan orang lain atau 2. Membantu klien dalam proses perpindahan
alat membutuhkan bantuan orang lain, Aktivitas Keperawatan : akan membantu klien latihan dengan cara
mandiri dengan pertolongan alat bantu tersebut.
atau mandiri penuh). 1. Ajarkan klien tentang dan pantau 3. Pemberian penguatan positif selama
Kriteria Evaluasi : penggunaan alat aktivitas akan mem-bantu klien semangat
dalam latihan.
1. Menunjukkan penggunaan alat bantu mobilitas. 4. Mempercepat klien dalam mobilisasi dan
bantu secara benar dengan 2. Ajarkan dan bantu klien dalam mengkendorkan otot-otot
pengawasan. proses perpindahan. 5. Mengetahui perkembngan mobilisasi klien
2. Meminta bantuan untuk beraktivitas 3. Berikan penguatan positif selama sesudah latihan ROM
mobilisasi jika diperlukan. beraktivitas.
3. Menyangga BAB
4. Menggunakan kursi roda secara 4. Dukung teknik latihan ROM
efektif.
5. Kolaborasi dengan tim medis
tentang mobilitas klien
4 Risiko kerusakan integritas kulit Tujuan (NOC) : 1) Anjurkan pasien untuk 1. Kulit bisa lembap dan mungkin
b.d factor risiko : lembap Tissue Integrity : Skin and Mucous menggunakan pakaian yang merasa tidak dapat beristirahat atau
Membranes longgar perlu untuk bergerak
Kriteria Hasil : 2) Hindari kerutan pada tempat 2. Menurunkan terjadinya risiko
 Integritas kulit yang baik bisa tidur infeksi pada bagian kulit
dipertahankan (sensasi, 3) Jaga kebersihan kulit agar 3. Cara pertama untuk mencegah
elastisitas, temperatur, tetap bersih dan kering terjadinya infeksi
hidrasi, pigmentasi) 4) Mobilisasi pasien (ubah posisi 4. Mencegah terjadinya komplikasi
 Tidak ada luka/lesi pada kulit pasien) setiap dua jam sekali selanjutnya
 Menunjukkan pemahaman 5) Monitor kulit akan adanya 5. Mengetahui perkembangan terhadap
dalam proses perbaikan kulit kemerahan terjadinya infeksi kulit
dan mencegah terjadinya 6) Oleskan lotion atau 6. Menurunkan pemajanan terhadap
sedera berulang minyak/baby oil pada derah kuman infeksi pada kulit
yang tertekan
  Mampu melindungi kulit dan 7) Kolaborasi pemberian 7. Menurunkan risiko terjadinya
mempertahankan kelembaban antibiotic sesuai indikasi infeksi
kulit dan perawatan alami
5 Gangguan komunikasi Tujuan (NOC): Intervensi (NIC) :
verbal b.d. kerusakan 1. Lakukan komunikasi dengan 1. Mencek komunikasi klien apakah
neuromuscular, kerusakan Komunikasi dapat berjalan dengan wajar, bahasa jelas, sederhana benar-benar tidak bisa melakukan
sentral bicara baik dan bila perlu diulang komunikasi
2. Dengarkan dengan tekun jika 2. Mengetahui bagaimana kemampuan
Kriteria hasil : pasien mulai berbicara komunikasi klien tsb
3. Mengetahui derajat /tingkatan
a. Klien dapat mengekspresikan 3. Berdiri di dalam lapang kemampuan berkomunikasi klien
perasaan pandang pasien pada saat 4. Menurunkan terjadinya komplikasi
bicara lanjutan
b. Memahami maksud dan 4. Latih otot bicara secara 5. Keluarga mengetahui & mampu
pembicaraan orang lain optimal mendemonstrasikan cara melatih
5. Libatkan keluarga dalam komunikasi verbalpd klien tanpa
c. Pembicaraan pasien dapat melatih komunikasi verbal bantuan perawat
dipahami pada pasien 6. Mengetahui perkembangan
6. Kolaborasi dengan ahli terapi komunikasi verbal klien
wicara