Persyaratan Pengajuan Bukti Pencatatan kapal

1. Fotocopy KTP dan menunjukkan asli

2. Spesifikasi Teknis Alat Penangkapan Ikan
3. Surat pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan:
a) Kapal yang digunakan hanya 1 unit dengan ukuran paling besar 5 GT yang di
buktikan surat tukang
b) Kesanggupan melaporkan hasil tangkapan
 Trenggalek,…….……………….2017

Kepada.
Yth. Kepala Dinas Perikanan Kabupaten
Trenggalek

di
TRENGGALEK

PERMOHONAN TANDA PENCATATAN KAPAL PERIKANAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
- Nomor Telepon : …………………………………………………

Mengajukan permohonan Penerbitan Tanda Pencatatan Kapal Perikanan KM.

………….………….. dengan melampirkan data dan informasi sebagai berikut :
1. Foto copy KTP
2. Surat Keterangan Hak Milik dari Desa
3. Surat Keterangan Tukang/Pacak *

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

(………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN ……………………….
DESA …………………..

SURAT KETERANGAN HAK MILIK

Nomor : ………….

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa …………Kecamatan………….

Kabupaten Trenggalek.
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP :

Memang benar yang namanya tersebut diatas memiliki sebuah kapal motor nelayan
berjumlah 1 (satu) unit yang diberi nama "………………………..........." yang
dibangun di .............................. mulai tanggal ……..bulan ………….. tahun ………..
s/d tanggal ……..bulan…………………….tahun………, dengan ukuran/data-data
dari tukang sebagai berikut :

Panjang :
Lebar :
Dalam :
Merk Mesin & Kekuatan :
Bahan Utama : Kayu / Fibre / Baja (*)

Demikian surat keterangan hak milik ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 2017
Mengetahui,
Kepala Desa…………… Pemilik

( ) ( )

Ket (*) : Coret yang tidak perlu

 SURAT KETERANGAN TUKANG / PACAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan : TUKANG PERAHU
Alamat :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya telah menyelesaikan pembuatan kapal

dengan bahan kayu, dengan data sbb :

Nama Kapal : KMN. ............

Tempat tanggal :
pembangunan
Tanggal Penyerahan :
Panjang x Lebar x Dalam :
Jumlah Palka/Volume :
Merek Mesin :
Jumlah Mesin :
Daya Mesin :
Kapal tersebut diatas adalah milik :
Nama Pemilik :
Alamat :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Trenggalek,………………..2017
Pemilik Tukang

Materai Rp. 60000

( ) ( )

Mengetahui,
Kepala Desa……………..

( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat dan Tgl. Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Alat Penangkap Ikan :
Pangkalan Pendaratan Ikan :

Sesuai dengan pesyaratan pengajuan Bukti Pencatatan Kapal, dengan ini saya
menyatakan bahwa saya Bersedia Melaporkan Hasil Tangakapan kepada instansi
terkait.
Demikian surat kesanggupan ini saya buat, atas perhatiaanya saya ucapkan
terimakasih.

Trenggalek, 2017
Pemilik Kapal

( )
 SPESIFIKASI ALAT PENANGKAP IKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki Alat Panangkap Ikan

(………………………………..) dengan spesifikasi sebagai berikut:

Panjang Alat Tangkap :

Bahan :
Ukuran Benang :
Jumlah pis (pcs)* :
Jumlah Pancing :
Ukuran Mata Pancing :

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 2017
Pemilik

( )

Ket * : Diisi untuk Alat Tangkap Jaring