Anda di halaman 1dari 2

CONTOH SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : NURHAYANI SITORUS
Tempat, tanggal lahir : Padang Mengkudu, 16 Mei 1985
Agama : Islam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi


pada Satuan Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT
PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Asahan, 28 November 2019

NURHAYANI SITORUS
SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NURHAYANI SITORUS
Tempat, tanggal lahir : Padang Mengkudu, 16 Mei 1985
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Informatika
Alamat : Dusun X Desa Sukadamai Barat Kec. Pulo Bandring
Kab. Asahan
Nomor Telp./Handphone : 081360352518
(yang dapat dihubungi):

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian obat-obatan terlarang, narkotika, zat adiktif,
dan psikotropika. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila
pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia
dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Asahan, 28 November 2019

NURHAYANI SITORUS