Anda di halaman 1dari 1

RUKUN TETANGGA 02 RUKUN WARGA II

KELURAHAN BULUKERTO, KEC. MAGETAN, KAB. MAGETAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : /RT 02/II/2019

Kami yang bertanda tangan di bawah ini


Nama : Nursalam
Kedudukan : Ketua RT 02 / RW II, Kelurahan Bulukerto,
Kec. Magetan
Alamat : Jl. Bromo No. 11A Magetan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa


Nama : Muayyadul Haq
Tempat, Tanggal Lahir : Dasan Gerung, 26 Juni 2000
Kedudukan : Mahasiswa pada Pondok Pesantren Ma’had
Aly Fatimah Az-Zahro Magetan
(RT 01 / RW 01, Kel. Bulukerto, Magetan)
Alamat : Jl. Kawi 24B RT 02 / RW 02, Kel. Bulukerto

Yang bersangkutan benar-benar berdomisili di wilayah RT 02/RW II, Kel. Bulukerto,


Kec. Magetan, Kab. Magetan guna menyelesaikan study pada Pondok Pesantren Ma’had
Aly Fatimah Az-Zahro Magetan.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bulukerto, 14 Desember 2019


Ketua RT 02 / RW II

NURSALAM