PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jl.Serdang Baru I Tlp (021) - 4251005, 4244277 Faksimile 4251005
Website : rsukemayoran.jakarta.go.id Email rsukemayoran@gmail.com
Jakarta

PEMANTAUAN EWS PASIEN DEWASA No. RM

Nama
:
:
Tanggal Lahir/Umur :
Jenis kelamin : L/P

Tanda Vital Tanggal

Dewasa Jam (24 jam)
Sadar
Tingkat Suara
Kesadaran Bingung
Nyeri
Tidak Respon
< 8
9-11
Pernafasan
12-20
21-24
≥25
≤ 91
92-93
Saturasi Oksigen
94-95
≥96
YA
Penggunaan O2
Tidak
Tekanan Darah ≥220

200-220
sistolik
160-199
penilaian skor 111-159
hanya sistolik 101-110
91-100
60-90
diastolik ≤60
≥131
111-130
91-110
Denyut Jantung
51-90
41-40
≤40
≥39,1
38,1-39,0
Suhu
36,1-38,0
35,1-36,0
≤35
Total Skor EWS
Skor nyeri
BB/Tb
Lingkar kepala/lingkar perut
Peroral/NGT
Parenteral/tranfusi
Jumlah
Feses
Urin
Muntah/NGT
Darah/Drain
IWL
Jumlah
Balance Cairan

Lain-lain

Skor 0 (sangat rendah) : monitoring per shift oleh perawat pelaksana dan didokumentasikan Skor 1-4 (rendah) : monitoring per 4 jam. Pengkajian ulang dilakukan oleh PJ shift dan dilapor

Skor 5-6 (sedang) : monitoring per 1 jam. Pengkajian ulang dilakukan oleh PJ shift dan diketahui oleh
Skor > 7 : aktifkan code blue dan pasien dipindahkan ke HCU jika fasilitas memadai. Jika HCU
dokter jaga, dan dokter jaga ruangan visit. Dokter melaporkan ke DPJP untuk tata laksana selanjutnya. dengan monitor bed side. Jika pasien sudah stabil rencana RUJUK dan didokumentasikan
Pasien diputuskan untuk pindah ke HCU atau rencana RUJUK

RMI 4.25
ARTA

Kode Pos 10650

skor

0
2
3
3
3
3
1
0
2
3
3
2
1
0
2
0
3

1
0
1
2
3
3
3
2
1
0
1
3
2
1
0
1
3
ift dan dilaporkan ke dokter jaga

adai. Jika HCU penuh, tatalaksana dilakukan di ruang perawatan

entasikan

RM/Rev.00/III/2019
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jl.Serdang Baru I Tlp (021) - 4251005, 4244277 Faksimile 4251005
Website : rsukemayoran.jakarta.go.id Email rsukemayoran@gmail.com
Jakarta

MONITORING TTV PASIEN HAMIL / MODIFIKASI No. RM :

Nama :
EWS Tanggal Lahir/Umur :
Jenis kelamin : L/P

Tanda Vital Tanggal

Dewasa Jam (24 jam)

Alert

Tingkat Verbal

Kesadaran Pain

Unrespon

< 12

Pernafasan 12-20

21-25

≥25

Saturasi Oksigen ≤ 92

92-95

≥95

YA
Penggunaan O2
Tidak

Tekanan Darah ≥160

sistolik 141 - 150

90 - 140

< 90

Tekanan Darah >110

diastolik 101 - 110

60 - 90

91 - 100

70

60

>120

111-120

101-110
Denyut Jantung
61-100

50-60

≤50

≥37,7

37,3-37,7
Suhu
36,1-37,2

<36

Normal
Nyeri
Abnormal

Pengeluaran Normal

Lochea Abnormal

1＋
Protein Urin
2＋

Total Skor EWS

Skor nyeri

BB/Tb

Lingkar kepala/lingkar perut

Peroral/NGT

Parenteral/tranfusi

Jumlah

Feses

Urin

Muntah/NGT

Darah/Drain

IWL

Jumlah

Balance Cairan

Lain-lain

Skor 0 (sangat rendah) : monitoring per shift oleh perawat pelaksana dan Skor 1-4 (rendah) : monitoring per 4 jam. Pengkajian ulang dilakukan oleh PJ shift dan dilaporkan ke dokter jag
didokumentasikan

Skor 5-6 (sedang) : monitoring per 1 jam. Pengkajian ulang dilakukan oleh PJ shift
dan diketahui oleh dokter jaga, dan dokter jaga ruangan visit. Dokter melaporkan ke Skor > 7 : aktifkan code blue dan pasien dipindahkan ke HCU jika fasilitas memadai. Jika HCU penuh, tatalaksa
DPJP untuk tata laksana selanjutnya. Pasien diputuskan untuk pindah ke HCU atau dengan monitor bed side. Jika pasien sudah stabil rencana RUJUK dan didokumentasikan
rencana RUJUK

RMI 4.24 R
RTA

Kode Pos 10650

skor

3
orkan ke dokter jaga

U penuh, tatalaksana dilakukan di ruang perawatan

RM/Rev.00/III/2019
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jl.Serdang Baru I Tlp (021) - 4251005, 4244277 Faksimile 4251005
Website : rsukemayoran.jakarta.go.id Email rsukemayoran@gmail.com
Jakarta

PEMANTAUAN EWS No. RM :

Nama :
PASIEN PEWS Tanggal Lahir/Umur :
Jenis kelamin : L/P

Tanda Vital Tanggal

Anak Jam (24 jam)
Alert

Tingkat Verbal

Kesadaran Pain
Unrespon

Pernafasan
≤ 20
<28 hari
30-39
40-60
≥60
< 1 tahun ≤ 20

20-29
30-40
1-11 tahun ≤ 20
20-30
31-50
51-60
12- 16 Tahun ≥60
31-40
21-30
10 20
≤10
< 85
86-89
Saturasi Oksig
90-93
>94
YA
Penggunaan O
Tidak
Tekanan Darah≥140

130-139
sistolik
penilaian skor 120-129
hanya sistolik 90-119
usia >3 tahun 80-89
diastolik ≤80
91-110
Denyut Jantun
51-90
41-40
≤40
≥39,1
38,1-39,0
Suhu
36,1-38,0
35,1-36,0
≤35
 Pink
Warna Kulit
Pucat
Total Skor EWS
Skor nyeri
BB/Tb
Lingkar kepala/lingkar perut
Peroral/NGT
Parenteral/tranfusi
Jumlah
Feses
Urin
Muntah/NGT
Darah/Drain
IWL
Jumlah

Lain-lain

Balance Cairan

Skor 0 (sangat rendah) : monitoring per shift oleh perawat pelaksana dan didokumentasikan Skor 1-4 (rendah) : monitoring per 2 jam. Pengkajian ulang dilakukan oleh PJ shift dan dilaporkan ke d

Skor 5-6 (sedang) : monitoring per 1 jam. Pengkajian ulang dilakukan oleh PJ shift dan
Skor > 7 : aktifkan code blue dan pasien dipindahkan ke HCU jika fasilitas memadai. Jika HCU penuh,
diketahui oleh dokter jaga, dan dokter jaga ruangan visit. Dokter melaporkan ke DPJP untuk dengan monitor bed side. Jika pasien sudah stabil rencana RUJUK dan didokumentasikan
tata laksana selanjutnya. Pasien diputuskan untuk pindah ke HCU atau rencana RUJUK

RMI 4.23 RM
KARTA

N
005
m

Kode Pos 10650

skor

0
3
3
3

1
0
3
3
1
2
2
0
1
2
3
2
1
0
3
3
2
1
0
2
0
3

1
0
1
3
1
0
1
3
2
1
0
1
3
 0
3

ift dan dilaporkan ke dokter jaga

adai. Jika HCU penuh, tatalaksana dilakukan di ruang perawatan

entasikan

RM/Rev.00/III/2019