-INDIKATOR AREA KLINIS

No Indikator Kode Indikator Penilaian Mutu Standar April Mei Juni PJ

Presentase
Assesment IAK- Ka
1 kelengkapanAssesment 100% 97,83% 98,53% 99,20%
Pasien 1 Watnap
awal medis rawat inap
Waktu tunggu hasil
Ka Lab
Pelayanan IAK- laboratorium darah rutin
2 100% 96,56% 92,69% 96,63% Patologi
Laboratorium 2 dan kimia darah kurang
Klinik
dari 140 menit
Kesesuaian Diagnosa Ka
Prosedur- IAK-
3 Medik Pre dan Post 100% 100% 100% 100% Kamar
prosedur Bedah 3
Operasi Bedah
100% 96,72% 99,96%
96,42%
1. Penulisan resep obat
Penggunaan sesuai formularium oleh
Ka
antibiotik dan IAK- dokter
4 Instalasi
pengobatan 4
Farmasi
lainnya 2. Waktu tunggu
pelayanan obat jadi
81,88%
100% 98,02% 95,82%
Penggunaan Angka pasien praanastesi Ka
IAK-
5 anastesi dan yang tidak dikonsulkan ke 0% 0% 0% 0% Instalasi
5
sedasi dokter anastesi Bedah
Penggunaan
darah dan
Kejadian reaksi transfusi
produk – IAK- Bank
6 pada saat kegiatan 0% 0% 0% 0%
produk darah 6 Darah
transfusi darah

Ketersediaan,
Kelengkapan pengisian
isi dan Ka
IAK- rekam medic 1 x 24 jam
7 penggunaan 100% 72,05% 68,61% 70,54% Rekam
7 sejak setelah selesai
catatan tentang Medik
pelayanan rawat inap
pasien

Pencegahan dan
pengendalian,
IAK- Angka kejadian HAIs
8 pengawasan PPI
8 (Plebitis) Plebitis
serta pelaporan
2%
infeksi
0,2% 0,3% 0,2%
 INDIKATOR AREA MANAJERIAL

Indikator
No Indikator Kode Standar April Mei Juni PJ
Penilaian Mutu
Pengadaan rutin
peralatan
Kepuasan pasien Ka
kesehatan dan obat
1 IAM-1 terhadap 80% 99,3% 98,8% 94,1% Instalasi
penting untuk
pelayanan farmasi Farmasi
memenuhi
kebutuhan pasien
Ketepatan waktu
Pelaporan aktivitas
pengiriman
yang diwajibkan
laporan laporan
2 oleh peraturan IAM-2 100% 100% 100% 100% Kabagum
bulanan ke
perundang –
Kemenkes RI dan
undangan.
Dinkes
Proses
pemeriksaan
spesimen darah
pasien rawat inap
di laboratorium:

1. Tidak 0 0 0 0
Manajemen
3 IAM- 3 melakukan serah Ka Lab
Resiko
terima

2. Permintaan
Laboratorium
tidak sesuai 0 1,10% 0,49% 0,31
dengan keadaan
pasien
Pemanfaatan alat
CT-Scan, untuk
CT-Scan kepala
Manajemen
dalam proses
4 penggunaan IAM -4 65% 33,3% 11,76% 33,30% Ka IGD
penegakkan
sumber daya
diagnose pasien
trauma kepala di
radiologi
Persentase
Harapan dan
kepuasan pasien Ka Tim
5 kepuasan IAM-5 90% 99,17% 100% 91,54%
terhadap Unit PMKP
pasiendan keluarga
Rawat Inap
Persentase
kepuasan pegawai
Ka
Harapan dan terhadap
6 IAM-6 90% - - 88% PMKP,
kepuasan staf keseluruhan
Kaur Pers
kondisi
lingkungan kerja
 Demografi pasien
Laporan 10 besar Ka
7 dan diagnosis IAM-7 Data Data Data Data
penyakit Watnap
klinis
Ketepatan waktu
penagihan
Manajemen Ka. Bina
8 IAM-8 pelayanan 100% 100% 100% 100%
Keuangan Yanmas
kesehatan ke
BPJS

Pencegahan dan
pengendalian dari 1. Kecepatan
kejadian yang reaksi terhadap
dapat lap kerusakan 90% 100% 100% 100%
9 menimbulkan AIM-9 alkes.
masalah bagi
keselamatan
Ka
pasien, keluarga
Haralkes
pasien dan staf 2. Lama waktu
perbaikan alkes 90% 100% 100% 100%
 INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Indikator Penilaian
No Indikator Kode Standar April Mei Juni PJ
Mutu
Persentase
pelaksanaanstandar
Ka
identifikasi pasien
Ketepatan identifikasi SKP- Watnap/
1 pada pemberian 100% 99,92% 100% 100%
pasien 1 Tim
identitas pasien
KPRS
untuk pasien rawat
inap
Kepatuhan
prosedur
pemberian obat
dengan prinsip Ka
Peningkatan
SKP - readback dari Watnap
2 komunikasi yang 100% 100% 100% 100%
2.1 petugas rawat inap / Tim
efektif
kepada DPJP KPRS
ditanda tangani
dalam waktu 24
jam
Kepatuhan Ka
Peningkatan
SKP- pemberian label Watnap
3 keamanan obat yang 100% 85,3% 82,42% 85,65%
3 obat high alert di / Tim
perlu diwaspadai
ruangan KPRS
Kepatuhan
pelaksanaan
Ka
Kepastian tepat prosedur site
ISKP- Watnap
4 lokasi, tepat prosedur, marking pada 100% 100% 100% 100%
3 / Tim
tepat pasien operasi pasien yang akan
KPRS
dilakukan tindakan
operasi
Persentase
kepatuhan petugas
kesehatan dalam
Ka
Pengurangan resiko melakukan
ISKP Watnap
5 infeksi terkait kebersihan tangan 100% 93,8% 92,6% 93,1%
-4 / Tim
pelayanan kesehatan dengan metode 6
KPRS
langkah dan 5
momen di rawat
inap
Menurunkan angka
insiden pasien
jatuh selama Ka
Pengurangan resiko ISKP- perawatan rawat Watnap
6 0% 0% 0% 0%
jatuh 5 inap di rumah sakit / Tim
dengan KPRS
pemasangan
gelang kuning
 -INDIKATOR AREA KLINIS

Indikator Penilaian
No Indikator Kode Standar juli agustus september PJ
Mutu
Presentase
Assesment IAK- Ka
1 kelengkapanAssesment 100% 98,78% 98,79% 99,30%
Pasien 1 Watnap
awal medis rawat inap
Waktu tunggu hasil
Ka Lab
Pelayanan IAK- laboratorium darah rutin
2 100% 97,60% 93,70% 97,65% Patologi
Laboratorium 2 dan kimia darah kurang
Klinik
dari 140 menit
Prosedur- Kesesuaian Diagnosa Ka
IAK-
3 prosedur Medik Pre dan Post 100% 100% 100% 100% Kamar
3
Bedah Operasi Bedah
100% 97,72% 99,98%
96,69%
1. Penulisan resep obat
Penggunaan sesuai formularium oleh
Ka
antibiotik dan IAK- dokter
4 Instalasi
pengobatan 4
Farmasi
lainnya 2. Waktu tunggu
pelayanan obat jadi
82,98%
100% 98,09% 96,81%
Angka pasien
Penggunaan Ka
IAK- praanastesi yang tidak
5 anastesi dan 0% 0% 0% 0% Instalasi
5 dikonsulkan ke dokter
sedasi Bedah
anastesi
Penggunaan
darah dan
Kejadian reaksi transfusi
produk – IAK- Bank
6 pada saat kegiatan 0% 0% 0% 0%
produk darah 6 Darah
transfusi darah

Ketersediaan,
Kelengkapan pengisian
isi dan Ka
IAK- rekam medic 1 x 24 jam
7 penggunaan 100% 74,05% 78,61% 76,34% Rekam
7 sejak setelah selesai
catatan tentang Medik
pelayanan rawat inap
pasien

Pencegahan
dan
pengendalian, IAK- Angka kejadian HAIs
8 PPI
pengawasan 8 (Plebitis)
serta pelaporan
Plebitis
infeksi
2% 0,2% 0,3% 0,2%
 INDIKATOR AREA MANAJERIAL

Indikator
No Indikator Kode Standar juli agustus september PJ
Penilaian Mutu
Pengadaan rutin
peralatan
kesehatan dan Kepuasan pasien Ka
1 obat penting IAM-1 terhadap 80% 99,7% 99,8% 97,1% Instalasi
untuk memenuhi pelayanan farmasi Farmasi
kebutuhan
pasien
Pelaporan Ketepatan waktu
aktivitas yang pengiriman
diwajibkan oleh laporan laporan
2 IAM-2 100% 100% 100% 100% Kabagum
peraturan bulanan ke
perundang – Kemenkes RI dan
undangan. Dinkes
Proses
pemeriksaan
spesimen darah
pasien rawat inap
di laboratorium:

1. Tidak 0 0 0 0
Manajemen
3 IAM- 3 melakukan serah Ka Lab
Resiko
terima

2. Permintaan
Laboratorium
tidak sesuai 0 1,15% 0,50% 0,35
dengan keadaan
pasien
Pemanfaatan alat
CT-Scan, untuk
CT-Scan kepala
Manajemen
dalam proses
4 penggunaan IAM -4 75% 36,3% 13,76% 39,35% Ka IGD
penegakkan
sumber daya
diagnose pasien
trauma kepala di
radiologi
Harapan dan Persentase Ka Tim
5 IAM-5 90% 99,37% 100% 92,76%
kepuasan kepuasan pasien PMKP
 pasiendan terhadap Unit
keluarga Rawat Inap
Persentase
kepuasan pegawai
Ka
Harapan dan terhadap
6 IAM-6 90% - - 89% PMKP,
kepuasan staf keseluruhan
Kaur Pers
kondisi
lingkungan kerja
Demografi
Laporan 10 besar Ka
7 pasien dan IAM-7 Data Data Data Data
penyakit Watnap
diagnosis klinis
Ketepatan waktu
penagihan
Manajemen Ka. Bina
8 IAM-8 pelayanan 100% 100% 100% 100%
Keuangan Yanmas
kesehatan ke
BPJS

Pencegahan dan
pengendalian 1. Kecepatan
dari kejadian reaksi terhadap
yang dapat lap kerusakan 90% 100% 100% 100%
9 menimbulkan AIM-9 alkes.
masalah bagi
keselamatan
Ka
pasien, keluarga
Haralkes
pasien dan staf 2. Lama waktu
perbaikan alkes 90% 100% 100% 100%
 INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

N Indikator
Indikator Kode Standar juli agustus september PJ
o Penilaian Mutu
Persentase
pelaksanaanstand
ar identifikasi Ka
Ketepatan identifikas SKP- pasien pada 99,97 Watnap/
1 100% 100% 100%
i pasien 1 pemberian % Tim
identitas pasien KPRS
untuk pasien
rawat inap
Kepatuhan
prosedur
pemberian obat
dengan prinsip Ka
Peningkatan
SKP - readback dari Watnap /
2 komunikasi yang 100% 100% 100% 100%
2.1 petugas rawat Tim
efektif
inap kepada KPRS
DPJP ditanda
tangani dalam
waktu 24 jam
Kepatuhan Ka
Peningkatan
SKP- pemberian label Watnap /
3 keamanan obat yang 100% 86,3% 87,42% 86,60%
3 obat high alert di Tim
perlu diwaspadai
ruangan KPRS
Kepatuhan
pelaksanaan
Ka
Kepastian tepat prosedur site
ISKP Watnap /
4 lokasi, tepat prosedur, marking pada 100% 100% 100% 100%
-3 Tim
tepat pasien operasi pasien yang akan
KPRS
dilakukan
tindakan operasi
Persentase
kepatuhan
petugas
kesehatan dalam
Ka
Pengurangan resiko melakukan
ISKP Watnap /
5 infeksi terkait kebersihan 100% 94,8% 93,6% 94,1%
-4 Tim
pelayanan kesehatan tangan dengan
KPRS
metode 6
langkah dan 5
momen di rawat
inap
Menurunkan
Pengurangan resiko ISKP Ka
6 angka insiden 0% 0% 0% 0%
jatuh -5 Watnap /
pasien jatuh
selama Tim
perawatan rawat KPRS
inap di rumah
sakit dengan
pemasangan
gelang kuning
 -INDIKATOR AREA KLINIS

Indikator Penilaian
No Indikator Kode Standar oktober november desember PJ
Mutu
Presentase
Assesment IAK- Ka
1 kelengkapanAssesment 100% 97,83% 98,53% 99,20%
Pasien 1 Watnap
awal medis rawat inap
Waktu tunggu hasil
Ka Lab
Pelayanan IAK- laboratorium darah
2 100% 96,56% 92,69% 96,63% Patologi
Laboratorium 2 rutin dan kimia darah
Klinik
kurang dari 140 menit
Prosedur- Kesesuaian Diagnosa Ka
IAK-
3 prosedur Medik Pre dan Post 100% 100% 100% 100% Kamar
3
Bedah Operasi Bedah
100% 96,72% 99,96%
96,42%
1. Penulisan resep obat
Penggunaan sesuai formularium oleh
Ka
antibiotik dan IAK- dokter
4 Instalasi
pengobatan 4
Farmasi
lainnya 2. Waktu tunggu
pelayanan obat jadi
81,88%
100% 98,02% 95,82%
Angka pasien
Penggunaan Ka
IAK- praanastesi yang tidak
5 anastesi dan 0% 0% 0% 0% Instalasi
5 dikonsulkan ke dokter
sedasi Bedah
anastesi
Penggunaan
darah dan
Kejadian reaksi
produk – IAK- Bank
6 transfusi pada saat 0% 0% 0% 0%
produk darah 6 Darah
kegiatan transfusi darah

Ketersediaan,
Kelengkapan pengisian
isi dan Ka
IAK- rekam medic 1 x 24 jam
7 penggunaan 100% 72,05% 68,61% 70,54% Rekam
7 sejak setelah selesai
catatan Medik
pelayanan rawat inap
tentang pasien
Pencegahan
dan
pengendalian,
IAK- Angka kejadian HAIs
8 pengawasan PPI
8 (Plebitis) Plebitis
serta
2%
pelaporan
infeksi 0,2% 0,3% 0,2%
 INDIKATOR AREA MANAJERIAL

Indikator
No Indikator Kode Standar oktober november desember PJ
Penilaian Mutu
Pengadaan
rutin peralatan
kesehatan dan
Kepuasan pasien Ka
obat penting
1 IAM-1 terhadap 85% 99,4% 98,7% 95,1% Instalasi
untuk
pelayanan farmasi Farmasi
memenuhi
kebutuhan
pasien
Pelaporan Ketepatan waktu
aktivitas yang pengiriman
diwajibkan laporan laporan
2 IAM-2 100% 100% 100% 100% Kabagum
oleh peraturan bulanan ke
perundang – Kemenkes RI dan
undangan. Dinkes
Proses
pemeriksaan
spesimen darah
pasien rawat inap
di laboratorium:

1. Tidak 0 0 0 0
Manajemen
3 IAM- 3 melakukan serah Ka Lab
Resiko
terima

2. Permintaan
Laboratorium
tidak sesuai 0 1,16% 0,56% 0,34
dengan keadaan
pasien
Pemanfaatan alat
CT-Scan, untuk
CT-Scan kepala
Manajemen
dalam proses
4 penggunaan IAM -4 70% 35,3% 12,70% 34,35% Ka IGD
penegakkan
sumber daya
diagnose pasien
trauma kepala di
radiologi
Harapan dan Persentase
kepuasan kepuasan pasien Ka Tim
5 IAM-5 90% 99,17% 100% 91,54%
pasiendan terhadap Unit PMKP
keluarga Rawat Inap
 Persentase
kepuasan pegawai Ka
Harapan dan terhadap PMKP,
6 IAM-6 90% - - 88%
kepuasan staf keseluruhan Kaur
kondisi Pers
lingkungan kerja
Demografi
pasien dan Laporan 10 besar Ka
7 IAM-7 Data Data Data Data
diagnosis penyakit Watnap
klinis
Ketepatan waktu
penagihan
Manajemen Ka. Bina
8 IAM-8 pelayanan 100% 100% 100% 100%
Keuangan Yanmas
kesehatan ke
BPJS
Pencegahan
dan
pengendalian 1. Kecepatan
dari kejadian reaksi terhadap
yang dapat lap kerusakan 90% 100% 100% 100%
9 menimbulkan AIM-9 alkes.
masalah bagi
keselamatan
Ka
pasien,
Haralkes
keluarga 2. Lama waktu
pasien dan staf perbaikan alkes 90% 100% 100% 100%
 INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Indikator Penilaian
No Indikator Kode Standar oktober novemver desember PJ
Mutu
Persentase
pelaksanaanstandar
Ka
identifikasi pasien
Ketepatan identifikasi SKP- Watnap/
1 pada pemberian 100% 99,97% 100% 100%
pasien 1 Tim
identitas pasien
KPRS
untuk pasien rawat
inap
Kepatuhan
prosedur
pemberian obat
dengan prinsip Ka
Peningkatan
SKP - readback dari Watnap
2 komunikasi yang 100% 100% 100% 100%
2.1 petugas rawat inap / Tim
efektif
kepada DPJP KPRS
ditanda tangani
dalam waktu 24
jam
Kepatuhan Ka
Peningkatan
SKP- pemberian label Watnap
3 keamanan obat yang 100% 88,6% 84,46% 88,60%
3 obat high alert di / Tim
perlu diwaspadai
ruangan KPRS
Kepatuhan
pelaksanaan
Ka
Kepastian tepat prosedur site
ISKP- Watnap
4 lokasi, tepat prosedur, marking pada 100% 100% 100% 100%
3 / Tim
tepat pasien operasi pasien yang akan
KPRS
dilakukan tindakan
operasi
Persentase
kepatuhan petugas
kesehatan dalam
Ka
Pengurangan resiko melakukan
ISKP Watnap
5 infeksi terkait kebersihan tangan 100% 94,2% 97,1% 95,2%
-4 / Tim
pelayanan kesehatan dengan metode 6
KPRS
langkah dan 5
momen di rawat
inap
Menurunkan angka
insiden pasien Ka
Pengurangan resiko ISKP- jatuh selama Watnap
6 0% 0% 0% 0%
jatuh 5 perawatan rawat / Tim
inap di rumah sakit KPRS
dengan
pemasangan
gelang kuning