NR144100000483
NR144100000483
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1441 H / 2020 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1441 H / 2020 M sebagai : PPIH/SANITARIAN /
SURVEILANS EPIDEMIOLOG dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 3319091607840006
Nama : ARI SETIAWAN SUNARDI
Tempat Lahir : GROBOGAN
Tanggal Lahir : 16-07-1984
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 1929738
Alamat : SARI MULYA RT 03/04 KEC. RIMBO
ILIR KAB. TEBO
Kode Pos : 37256
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 085279214753
Email : ARIPASTER1922@GMAIL.COM
Email : ARI_PASTER@YAHOO.CO.ID
Propinsi : JAMBI
Kabupaten/Kota : KAB. TEBO
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 0107710
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 03-06-2003
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : 07060683
Jurusan : S1 BIDANG KESEHATAN
MASYARAKAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 12-11-2007
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : 131012018000112
Jurusan : S2 BIDANG KESEHATAN
MASYARAKAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 17-01-2018
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : S2 BIDANG KESEHATAN
MASYARAKAT
Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198407162009021009
Nomor SK : 823/10/BKPSDM/
Tanggal SK : 25-05-2017
Masa Kerja Pegawai : 10
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. TEBO
Bagian : -
Jenis Jabatan : STRUKTURAL
Sebagai : KEPALA SEKSI SURVEILANS DAN
IMUNISASI
Mulai Tugas : 11-01-2019
Alamat Unit Kerja : JL. SULTAN THAHA SAIFUDDIN KM
12, MUARA TEBO, JAMBI
Telp. Unit Kerja : 085215920960
Propinsi : JAMBI
Kabupaten/Kota : KAB. TEBO
Mengetahui,
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ...................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Pemohon
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas
KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN PPIH PUSAT
PO BOX Rekrutmen PKHI Pusat Jakarta Mampang 12700
HASIL TES POTENSI
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja DINAS KESEHATAN KAB. TEBO terhitung
tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter
spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/
analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat peryataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 198407162009021009
Dilengkapi TTD dan Materai 6000
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu