Naskahdinasdaerah

LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI BANYUMAS

NOMOR 34 TAHUN 2011
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN
BANYUMAS
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS BENTUK PRODUK HUKUM.

a. Peraturan Daerah
(Garuda Kuning Emas)
BUPATI BANYUMAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS
NOMOR ......TAHUN ...........
TENTANG
..............................................................
.............................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BANYUMAS,
Menimbang :a. bahwa .........................................................................................;

b. bahwa ........................................................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat :1. Undang-Undang Nomor ....Tahun .......tentang .........................

..................................................................................................;
I-1
2. Undang-Undang Nomor ....Tahun ....tentang ..........................
..................................................................................................;
3. Peraturan Pemerintah Nomor .....Tahun......tentang ..............;
..................................................................................................;
4. dan seterusnya;
Dengan persetujuan bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN BANYUMAS
dan
BUPATI BANYUMAS
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ....................................................

...........................................................................................................titik
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal I
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. .............................................................................................................................titik
2. .............................................................................................................................titik
3. dan seterusnya.
Pasal 2
...................................................................................................................................
........................................................................ :
1. ................................................................................................................................titik
2. ................................................................................................................................titik
3. dan seterusnya.
BAB II
...............................................
Bagian Pertama
...............................................
Pasal 2
(1) .....................................................................................................
I-2
(2) .....................................................................................................
Bagian Kedua
.............................(dan seterusnya)
Pasal 3
……………………………………………………………………….. :
1. ……………………………………………………………………titik
2. ……………………………………………………………………titik
BAB III
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ..........
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan
penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Banyumas
Ditetapkan di Purwokerto
pada tanggal ………………….
BUPATI BANYUMAS,
NAMA
Diundangkan di Purwokerto
pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP.
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS TAHUN … NOMOR ….
I-3
 Peraturan Daerah Perubahan
BUPATI BANYUMAS
NOMOR ......TAHUN ...........
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH

NOMOR .......TAHUN.......TENTANG.............
(untuk perubahan pertama)
Atau
PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH
NOMOR .....TAHUN ....TENTANG.........
(untuk perubahan kedua)
BUPATI BANYUMAS,

b. bahwa ........................................................................................................................;
c. dan seterusnya;

..................................................................................................;
..................................................................................................;
..................................................................................................;
4. dan seterusnya;
I-4
KABUPATEN BANYUMAS
dan
BUPATI BANYUMAS
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN

DAERAH NOMOR ....TAHUN ......TENTANG..........titik
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor .....Tahun .....tentang .........

(Lembaran Daerah Kabupaten Banyumas Tahun .....Nomor ....., Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Banyumas Nomor .......), diubah sebagai berikut :
I. Ketentuan Pasal ....(bunyi rumusan tergantung keperluan, dan seterusnya.
Pasal II
BUPATI BANYUMAS,
NAMA
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP.
I-5
 Peraturan Daerah Pencabutan
BUPATI BANYUMAS
NOMOR ......TAHUN ...........
TENTANG
PENCABUTAN PERATURAN DAERAH

NOMOR .......TAHUN.......TENTANG.............
BUPATI BANYUMAS,

b. bahwa ........................................................................................................................;
c. dan seterusnya;

..................................................................................................;
..................................................................................................;
..................................................................................................;
4. dan seterusnya;

KABUPATEN BANYUMAS
dan
BUPATI BANYUMAS
I-6
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PENCABUTAN PERATURAN

DAERAH NOMOR ....TAHUN ......TENTANG..........titik
Pasal 1
Peraturan Daerah Nomor ...Tahun....tentang .......(Lembaran Daerah Kabupaten

Banyumas Tahun ......Nomor .....) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku (bagi Peraturan
Daerah yang sudah berlaku) atau ditarik kembali dan dinyatakan tidak berlaku (bagi
Peraturan Daerah yang sudah diundangkan tetapi belum mulai berlaku).
Pasal 2

BUPATI BANYUMAS,
NAMA
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP.
I-7
b. Peraturan Bupati
BUPATI BANYUMAS
NOMOR .........TAHUN ..........
TENTANG
.................................................................
................................................................
BUPATI BANYUMAS,
Menimbang : a. bahwa ..............................................................................................

.........................................................................................................;
b. bahwa ..............................................................................................
.........................................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor .....Tahun .......tentang ..............................

........................................................................................................;
2. Undang-Undang Nomor .....Tahun .......tentang .............................
.......................................................................................................;
3. Peraturan Pemerintah Nomor .....Tahun .....tentang ......................
........................................................................................................
4. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor .....Tahun .............
.........................................................................................................;
5.dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG .......................................................

.........................................................................................................titik
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

1. .......................................................................................................................... titik
2. ...........................................................................................................................titik
3. dan seterusnya.
I-8
BAB II
..................................
Bagian Kesatu
.................................
Pasal 2
.............................................................................................................................. :
1. ..........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
Bagian Kedua
...........................
Pasal 3
(1) ..................................................................................................................................
...........................................................................................................................titik
(2) .................................................................................................................................
...........................................................................................................................titik
(3) dan seterusnya
BAB III
................................
Pasal .......
dan seterusnya
BAB .......
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ......
........................................................................................................................................
........................................................................................................titik
Pasal .......

penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Banyumas.
pada tanggal …………………
BUPATI BANYUMAS,
NAMA
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANYUMAS
I-9
NAMA
Pangkat
NIP.
BERITA DAERAH KABUPATEN BANYUMAS TAHUN … NOMOR.......
I - 10
c. Peraturan Bersama
BUPATI BANYUMAS
PERATURAN BERSAMA BUPATI BANYUMAS DAN BUPATI /WALIKOTA..........
NOMOR .........TAHUN ..........

NOMOR .........TAHUN ..........
TENTANG
......................................................
......................................................
BUPATI BANYUMAS DAN BUPATI ..................
Menimbang : a. bahwa ...............................................................................................

.........................................................................................................;
b. bahwa ............................................................................................
........................................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : a. Undang-Undang Nomor .....Tahun .......tentang ..............................
.......................................................................................................;
b. Undang-Undang Nomor .....Tahun .......tentang .............................
.......................................................................................................;
c. Peraturan Pemerintah Nomor .....Tahun .....tentang ......................
........................................................................................................;
d. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI BANYUMAS DAN BUPATI/WALIKOTA....

...........TENTANG .....................................................................................titik
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

1. ................................................................................................................................titik
2. ................................................................................................................................titik
3. dan seterusnya.
BAB II
................................
Bagian Kesatu
..............................
I - 11
Pasal 2
.............................................................................................. :
1. ......................................................................................................
2. .......................................................................................................
Bagian Kedua
...........................
Pasal 3
(1) .......................................................................................................
(2) .......................................................................................................
(3) dan seterusnya
BAB III
...........................
Pasal .......
dan seterusnya
BAB .......
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal ........
..........................................................................................................
I - 12
BAB .......
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ......
.........................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................titik
Pasal .......
Peraturan Bersama Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Banyumas.
pada tanggal …………………
BUPATI/WALIKOTA.................. BUPATI BANYUMAS,
NAMA NAMA
pada tanggal ………….
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP.
BERITA DAERAH KABUPATEN BANYUMAS

TAHUN .......NOMOR .......
I - 13
d. Keputusan Bupati
BUPATI BANYUMAS
KEPUTUSAN BUPATI BANYUMAS
NOMOR .........TAHUN ..........
TENTANG
........................................................
........................................................
BUPATI BANYUMAS ,
Menimbang : a. bahwa .............................................................................................

.........................................................................................................;
b. bahwa .............................................................................................
........................................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor .....Tahun .......tentang ...........................

........................................................................................................;
2. Undang-Undang Nomor .....Tahun .......tentang .............................
.......................................................................................................;
3. Peraturan Pemerintah Nomor .....Tahun .....tentang ....................
.......................................................................................................;
4. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI TENTANG ............................................................

..................................................................................................................titik
KESATU : .............................................................................................................
.........................................................................................................titik
KEDUA : ............................................................................................. : :
1. .................................................................................................. ....;
2. ................................................................................................... ..;
KETIGA : ......................................................................................................... .
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
pada tanggal ..................
BUPATI BANYUMAS,
NAMA
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM
SETDA KABUPATEN BANYUMAS
I - 14
NAMA
Pangkat
NIP.
I - 15
e. Keputusan Bupati yang ditandatangani Kepala SKPD
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
Jl. ……. Nomor….. Purwokerto 53115

Telp…………..Telex………Faksimile……. Email……Website…..
KEPUTUSAN BUPATI BANYUMAS
NOMOR .........TAHUN ..........
TENTANG
........................................................
BUPATI BANYUMAS ,
Menimbang : a. bahwa ............................................................................................

........................................................................................................;
b. bahwa ............................................................................................
.......................................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor .....Tahun .......tentang .............................

......................................................................................................;
2. Undang-Undang Nomor .....Tahun .......tentang..............................
.......................................................................................................;
3. Peraturan Pemerintah Nomor .....Tahun .....tentang ......................
.......................................................................................................;
4. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI TENTANG ............................................................

...........................................................................................titik
KESATU : ...........................................................................................................
......................................................................................................................
I - 16
KEDUA : ............................................................................................. :
1. ........................................................................................................ .
2. ..................................................................................................................
KETIGA : ......................................................................................................................
pada tanggal ..................
a.n. BUPATI BANYUMAS

KEPALA SKPD........
NAMA
I - 17
Contoh Keputusan Kepala SKPD
Jl. ……. Nomor….. Purwokerto 53115

Telp…………..Telex………Faksimile……. Email……Website…..
KEPUTUSAN KEPALA SKPD
NOMOR .........TAHUN ..........
TENTANG
........................................................
KEPALA SKPD...........,
Menimbang : a. bahwa ............................................................................................

........................................................................................................;
b. bahwa ............................................................................................
.......................................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor .....Tahun .......tentang .........................

2. ......................................................................................................;
3. Undang-Undang Nomor .....Tahun .......tentang...........................
4.......................................................................................................;
5. Peraturan Pemerintah Nomor .....Tahun .....tentang ....................
6.......................................................................................................;
7. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA .............TENTANG ............................................

...........................................................................................titik
KESATU : ...........................................................................................................
...............................................................................................................titik
KEDUA : ............................................................................................. :
1. ........................................................................................................
2. .................................................................................................................
KETIGA : ...............................................................................................................titik
pada tanggal ..................
KEPALA SKPD........
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
I - 18
I - 19
II. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS BENTUK SURAT
a. Instruksi
BUPATI BANYUMAS
INSTRUKSI BUPATI BANYUMAS
NOMOR .........TAHUN ..........
TENTANG
........................................................
BUPATI BANYUMAS,
Dalam rangka …...…………………...............................................................................

........................................................................................................................................
dengan ini menginstruksikan:
Kepada : 1. ..................................................................................................;
2. ..................................................................................................;
3. ..................................................................................................
Untuk :
KESATU : ....................................................................................................
KEDUA : ....................................................................................................
KETIGA : dan seterusnya;
KEEMPAT : Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal …………….
BUPATI BANYUMAS,
NAMA
JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115

Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332
Email …….. Website : ………
b. Surat Edaran
I - 20
BUPATI BANYUMAS
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Yth. .......................................
.....................................
di -
.......................
SURAT EDARAN
NOMOR…………………. ………………
TENTANG
..........................................................................
.
................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
................................................................................................................................
BUPATI BANYUMAS,
NAMA JELAS
Tembusan :
1. ...................................
2. ..................................
3. Arsip (Bagian/Bidang.......unit
pengolah).
Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332
Jl. ……. Nomor….. Purwokerto Kode Pos

Telp…………..Telex………Faksimile……. email…… Website…..
I - 21
Kepada
Yth. .......................................
.....................................
di -
...........................
SURAT EDARAN
NOMOR…………………. ……………….
TENTANG
.......................................................................................................
.............................................................
..........................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
...........................................................................................................
..................................................................................................................

SEKRETARIS DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ...................................
2. ..................................
3. Arsip (Bagian...........unit pengolah).
c. Surat biasa
BUPATI BANYUMAS
I - 22
Kepada
Nomor : Yth. ……………………………….
Sifat : ……………………………….
Lampiran : di -
Hal : …………………………. ..............................
………………………….
.........................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
.........................................................................................................
...................................................................................................................
BUPATI BANYUMAS
NAMA
Tembusan :
1. ...................................
2. ..................................

Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332
I - 23

Kepada
Nomor : Yth. ……………………………….
Sifat : ……………………………….
Lampiran : di -
Hal : …………………………. .........................................
………………………….
..............................................................................................................
........................................................................................................................
.......................................................................................................................
............................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..........................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

KEPALA SKPD…..
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ...................................
2. ..................................
I - 24

Kepada
Nomor : Yth. ……………………………….
Sifat : ……………………………….
Lampiran : di -
Hal : …………………………. ..................................
………………………….
..............................................................................................................
........................................................................................................................
.......................................................................................................................
............................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..........................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
KEPALA SKPD..........
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ...................................
2. ..................................
I - 25
d. Surat Keterangan
BUPATI BANYUMAS
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : .............................................................
b. Jabatan : Bupati Banyumas
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : ................................../NIP......................
b. Pangkat/Golongan : .............................../...............................
c. Jabatan : ..............................................................
Maksud : ..............................................................
..............................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
BUPATI BANYUMAS
NAMA
Tembusan :
1. ................................
2. ...............................
3. Arsip (Bagian/Bidang........unit pengolah)

Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332
I - 26

Telp…………..Telex………Faksimile……. email……Website…..
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
a. Nama : .............................................................
b. Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Banyumas
a. Nama/NIP : ................................../NIP......................
c. Jabatan : ..............................................................
Maksud : ..............................................................
..............................................................

KEPALA SKPD .......
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ................................
2. ...............................
3. Arsip (Bagian/Bidang........unit pengolah)
I - 27

SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
a. Nama : .............................................................
b. Jabatan : Kepala ........... Kabupaten Banyumas
a. Nama/NIP : ................................../NIP......................
c. Jabatan : ..............................................................
Maksud : ..............................................................
..............................................................
KEPALA SKPD.......................................
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ................................
2. ...............................
3. Arsip (Bidang/Sub Bidang........unit pengolah)
I - 28
e. Surat Perintah
BUPATI BANYUMAS
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Nama : ..................................................
Jabatan : ..................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ....................................................
Untuk :
........................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................
..................................................................................................................
pada tanggal …………………..
BUPATI BANYUMAS
NAMA

Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332
I - 29

SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Nama : ..................................................
Jabatan : ..................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ....................................................
Untuk :
........................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................
..................................................................................................................

KEPALA SKPD.........
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ................................
2. ...............................
I - 30
3. Arsip (Bagian........unit pengolah)

SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Nama : ..................................................
Jabatan : ..................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ....................................................
Untuk :
........................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................
..................................................................................................................
KEPALA SKPD..........................
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ................................
2. ...............................
3. Arsip (Bidang/Sub Bidang........unit pengolah)
I - 31
f. Surat Izin
BUPATI BANYUMAS
SURAT IZIN BUPATI BANYUMAS
NOMOR …………………………..
TENTANG
.................................................................
Dasar : a. ....................................................................................
....................................................................................
b. ....................................................................................
....................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ................................................................
NIP. : ...............................................................
Pangkat : ...............................................................
Jabatan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Untuk : ................................................................
pada tanggal ………………
BUPATI BANYUMAS
NAMA
Tembusan :
1. ...........................
2. ..........................
3. Arsip (Bagian/Bidang......unit pengolah).

Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332
I - 32

SURAT IZIN KEPALA SKPD……….

KABUPATEN BANYUMAS
NOMOR …………………………..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. ....................................................................................
....................................................................................
b. ....................................................................................
....................................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : ................................................................
NIP. : ...............................................................
Pangkat : ...............................................................
Jabatan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Untuk : ................................................................
KEPALA SKPD.....................
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ...........................
2. ..........................
3. Arsip (Bidang/Sub Bidang......unit pengolah)
I - 33
g. Surat Perjanjian
BUPATI BANYUMAS
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : ………./….......
TENTANG
...................................................................................................
....................................................................................................
Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan .................. dan

Tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
1. ...........................................................................................................................
........................................................................ PIHAK KE I
2. ...........................................................................................................................
....
........................................................................ PIHAK KE II
Pasal .....
....................................................................................................................
...........
...............................................................................................................................
.......................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal .....
............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332
I - 34
Pasal .....
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
BUPATI BANYUMAS
METERAI
NAMA NAMA
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ............................(tandatangan)
3. dst.......................
I - 35
h. Nota Kesepakatan
NOTA KESEPAKATAN
ANTARA
DAN
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA………………………….
Pemerintah Kabupaten Banyumas, dan Pemerintah Kabupaten/Kota

…………………, yang dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”.
Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara

masyarakat kedua belah pihak :
Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan

Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah Kabupaten Banyumas
dan Pemerintah Kabupaten/Kota …………………, dalam upaya untuk meningkatkan
kerjasama, yang ditandangani di Kota ……….., tanggal…..bulan…. tahun...........
Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada
Daerah masing-masing.
Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut :
ARTIKEL 1
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA
Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ................ untuk meningkatkan
dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi
pengembangan kedua kota, dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang
dimiliki, pada bidang-bidang sebagai berikut :
1. ............................................................................................................................
2. ............................................................................................................................
ARTIKEL 2
PEMBIAYAAN
Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada
ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang
disepakati oleh Para Pihak.
I - 36
ARTIKEL 3
PENGATURAN TEKNIS
Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat membuat
pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari
Nota Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam
Artikel 1.
ARTIKEL 4
KELOMPOK KERJA
1. ...........................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................
ARTIKEL 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota

kesepakatan ini, akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara
Para Pihak.
ARTIKEL 6
PERUBAHAN
Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak dapat
meminta perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan
yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota
Kesepakatan ini. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal
yang telah ditentukan oleh Para Pihak.
ARTIKEL 7
PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN
1. ...........................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................
I - 37
DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak bawah ini, sebagaimana telah disahkan
oleh Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatangani Nota Kesepakatan
ini.
BUPATI/WALIKOTA................... BUPATI BANYUMAS
NAMA NAMA
I - 38
i. Surat Perintah Tugas
BUPATI BANYUMAS
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………………
Dasar : ......................................................................................................
......................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. .......................................................................
2. .......................................................................
BUPATI BANYUMAS
NAMA
Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332
I - 39

Telp…………..Telex………Faksimile……. email…… Wibsite…..
NOMOR …………………
Dasar : ......................................................................................................
......................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. .......................................................................
2. .......................................................................

KEPALA SKPD...........
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ...........................
2. ..........................
3. Arsip (Bagian......unit pengolah)
I - 40

NOMOR …………………
Dasar : ......................................................................................................
......................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. .......................................................................
2. .......................................................................
KEPALA SKPD.......................................
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ...........................
2. ..........................
3. Arsip (Bidang......unit pengolah)
I - 41
J. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

Lembar ke : …………….
Kode No. : ……………
Nomor : ……………
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pejabat yang memberi perintah ..................................................
2. Nama Pegawai yang diperintah ....................................................
3. a. Pangkat dan Golongan ...................................................

b. Jabatan .................................................
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan ...................................................
4. Maksud Perjalanan Dinas ...................................................
5. Alat angkut yang dipergunakan ...................................................
6. a. Tempat berangkat ..................................................

b. Tempat tujuan .................................................
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas .................................................

b. Tanggal berangkat .................................................
c. Tanggal harus kembali ................................................
8. Pengikut ...............................................
9. Pembebanan Anggaran
a.Instansi ...............................................
b. Mata Anggaran ..............................................
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Purwokerto
pada tanggal :
I - 42
KEPALA SKPD................
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP.
SPPD No. : ..............................

Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ..............................
Pada tanggal : ..............................
Selaku pelaksana Teknis kegiatan
II. Tiba di : ........................................ Berangkat dari :...........................

Pada tanggal : ......................................... Ke : ..........................
Kepala Pada tanggal : ..........................
Kepala
III. Tiba di : ...................................... Berangkat dari : ........................

Pada tanggal : ........................................ Ke : ........................
Kepala Pada tanggal : ........................
Kepala
IV. Tiba di : ....................................... Berangkat dari : ........................

Pada tanggal : ....................................... Ke : .........................
Kepala Pada tanggal : .........................
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : ..................................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP.
I - 43
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
I - 44

Telp………Telex………Faksimile……. email…Website…..
Lembar ke : …………….
Kode No. : ……………
Nomor : ……………
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
I. 1. Pejabat yang memberi perintah ..................................................
2. Nama Pegawai yang diperintah ....................................................
3. a. Pangkat dan Golongan ...................................................

b. Jabatan ...................................................
c. Tingkat menurut peraturan …………………………………….
Perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas ...................................................
5. Alat angkut yang dipergunakan ...................................................
6. a. Tempat berangkat ..................................................

b. Tempat tujuan .................................................
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas .................................................

b. Tanggal berangkat .................................................
c. Tanggal harus kembali ................................................
8. Pengikut ...............................................
9. Pembebanan Anggaran
a.Instansi ...............................................
b. Mata Anggaran ..............................................
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Purwokerto
pada tanggal :
I - 45
a.n. SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANYUMAS
ASISTEN ......................
NAMA
Pangkat
NIP.
SPPD No. : ..............................
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ..............................
Pada tanggal : ..............................
Ke : ..............................
Selaku pelaksana Teknis kegiatan
II. Tiba di : ........................................ Berangkat dari :...........................

Pada tanggal : ......................................... Ke : ..........................
Kepala Pada tanggal : ..........................
Kepala
III. Tiba di : ...................................... Berangkat dari : ........................

Pada tanggal : ........................................ Ke : ........................
Kepala Pada tanggal : ........................
Kepala
IV. Tiba di : ....................................... Berangkat dari : ........................

Pada tanggal : ....................................... Ke : .........................
Kepala Pada tanggal : .........................
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : ..................................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
a.n. SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN BANYUMAS
ASISTEN ......................
NAMA
Pangkat
NIP.
I - 46
l. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
I - 47
k. Surat Kuasa
BUPATI BANYUMAS
SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .

a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
c. NIP. : ........................................................|
Untuk :
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN BUPATI BANYUMAS
NAMA NAMA
Pangkat
NIP.

Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332
I - 48

SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .

a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
c. NIP. : ........................................................|
Untuk :
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN KEPALA SKPD..............
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
I - 49
l. Surat Undangan
BUPATI BANYUMAS
Kepada
Nomor : ....................... Yth. ............................................
Sifat : ....................... ...........................................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di -
......................
............................................................................................................
...............................................................................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
............................................................................................................
...............................................................................................
BUPATI BANYUMAS,
NAMA
Catatan :
1. .................................................
2. .................................................
3. Arsip (Bagian/Bidang.......unit pengolah)

Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332
I - 50
I - 51

Kepada
Nomor : ....................... Yth. ............................................
Sifat : ....................... ...........................................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di -
......................
............................................................................................................
...............................................................................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
............................................................................................................
...............................................................................................

SEKRETARIS DAERAH
u.b.
ASISTEN .......................................
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. Bupati Banyumas (sebagai laporan);
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyumas
(sebagai laporan)
3. .................................................
4. Arsip (Bagian.......unit pengolah).
I - 52

Kepada
Nomor : ....................... Yth. ............................................
Sifat : ....................... ...........................................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di -
......................
............................................................................................................
...............................................................................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
............................................................................................................
...............................................................................................
KEPALA SKPD......................
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. .................................................
2. .................................................
3. Arsip (Bidang.......unit pengolah)
I - 53
m. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
BUPATI BANYUMAS
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR …………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...................................................
Jabatan : Bupati Banyumas
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Yang diangkat berdasarkan Keputusan .....................................................................

................. Nomor ......................... terhitung ............................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai ....................................................................
di -
.......................................................................................................................... titik
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
BUPATI BANYUMAS,
NAMA

Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332
I - 54

NOMOR …………………
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Banyumas
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................

................. Nomor ......................... terhitung ............................................................
di -
..............................................................................................................................

KEPALA SKPD ...............

KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. .................................................
2. .................................................
I - 55
3. Arsip (Bagian......unit pengolah)
I - 56
PUSKESMAS PATIKRAJA
NOMOR …………………
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Banyumas
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................

................. Nomor ......................... terhitung ............................................................
di -
..............................................................................................................................

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA PUSKESMAS PATIKRAJA
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyumas;
2. .................................................
I - 57
n. Surat Panggilan
BUPATI BANYUMAS
Kepada
Nomor : ............................ Yth. .....................................................

Sifat :............................. .....................................................
Lampiran : ............................
Hal : Panggilan. di -
........................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .........................

............................................................................................., pada :
Hari : ....................................................................
Tanggal : ....................................................................
Pukul : ....................................................................
Tempat : ....................................................................
Menghadap
kepada : ....................................................................
` Alamat : ....................................................................
Untuk : ....................................................................
............................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
BUPATI BANYUMAS,
NAMA
Tembusan :
1. .................................................
2. .................................................
3. Arsip (Bagian/Bidang......unit pengolah)

Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332
I - 58

Kepada
Nomor : ............................ Yth. .....................................................

Sifat :............................. .....................................................
Lampiran : ............................
Hal : Panggilan. di -
........................................

............................................................................................., pada :
Hari : ....................................................................
Tanggal : ....................................................................
Pukul : ....................................................................
Tempat : ....................................................................
Menghadap
kepada : ....................................................................
` Alamat : ....................................................................
Untuk : ....................................................................
............................................................................................

SEKRETARIS DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. .................................................
3. Arsip (Bagian/Bidang......unit pengolah)
I - 59

Kepada
Nomor : ............................ Yth. .....................................................

Sifat :............................. .....................................................
Lampiran : ............................
Hal : Panggilan. Di -
........................................

............................................................................................., pada :
Hari : ....................................................................
Tanggal : ....................................................................
Pukul : ....................................................................
Tempat : ....................................................................
Menghadap
kepada : ....................................................................
` Alamat : ....................................................................
Untuk : ....................................................................
............................................................................................
KEPALA SKPD............
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. .................................................
2. .................................................
I - 60
o. Nota Dinas

NOTA – DINAS
Kepada : .....................................................................
Lewat : ....................................................................
Dari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor : .....................................................................
Sifat : .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal : .........................................................................
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP.
I - 61

NOTA – DINAS
Kepada : …..................................................................
Lewat : ….................................................................
Dari : …..................................................................
Tanggal : …..................................................................
Nomor : …..................................................................
Sifat : …..................................................................
Lampiran : …..................................................................
Hal : …......................................................................
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.......................................................................
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................
a.n. KEPALA SKPD....................

KABUPATEN BANYUMAS
SEKRETARIS
NAMA
Pangkat
NIP.
I - 62
p. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

Kepada
Nomor : ............................... Yth. ...................................................
...................................................
di -
.............................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ...........................................................
Tentang : ..........................................................
Catatan : ..........................................................
Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan
tanda tangan atas : ...........................................................

...........................................................
DISPOSISI PIMPINAN KEPALA SKPD...............

KABUPATEN BANYUMAS
Tindak lanjut staf NAMA

Pangkat
NIP
I - 63

Kepada
Nomor : …............................ Yth. …................................................
…................................................
di -
…..........................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ...........................................................
Tentang : ..........................................................
Catatan : ..........................................................
Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan
tanda tangan atas : ...........................................................

...........................................................
DISPOSISI PIMPINAN ASISTEN ..............................

SEKDA KABUPATEN BANYUMAS
Tindak lanjut staf NAMA

Pangkat
NIP
I - 64
q. Lembar Disposisi
BUPATI BANYUMAS
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat segera Segera Rahasia
Hal :
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:

Tanggapan dan Saran
........................................... Proses lebih lanjut
........................................... Koordinasi/konfirmasikan
........................................... ……………………………
Dan seterusnyanya ………. ……………………………
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Pejabat
I - 65

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat segera Segera Rahasia
Hal :
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:

Tanggapan dan Saran
........................................... Proses lebih lanjut
........................................... Koordinasi/konfirmasikan
........................................... ……………………………
Dan seterusnyanya ………. ……………………………
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Pejabat
I - 66
r. Telaahan Staf

TELAAHAN STAF
Kepada : ...........................................................
Dari : ...........................................................
Tanggal : ...........................................................
Nomor : ...........................................................
Lampiran : ...........................................................
Hal : ....................................................................
VI. Persoalan.
............................................................................................................................
VI. Praanggapan
............................................................................................................................
VI. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
............................................................................................................................
IV. Analisis
............................................................................................................................
VI. Kesimpulan
............................................................................................................................
VI. Saran
............................................................................................................................
KEPALA SKPD.............
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ...............................;
2. ...............................;
3. Arsip (Bagian .........Unit Pengolah)
I - 67
s. Pengumuman
BUPATI BANYUMAS
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
..............................................................
...................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................
pada tanggal………………………
BUPATI BANYUMAS,
NAMA

Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332
I - 68

PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
..............................................................
...................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................
pada tanggal………………………

SEKRETARIS DAERAH
NAMA
Pangkat
Tembusan :
2. ...............................;
I - 69

PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
..............................................................
...................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................
pada tanggal…………………
KEPALA SKPD ..............

KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP
I - 70
t. Laporan

LAPORAN
TENTANG
.............................................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
.......................................................................................................................
B. Landasan Hukum
.......................................................................................................................
C. Maksud dan Tujuan
.......................................................................................................................
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………..
III. Hasil yang dicapai,
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………..
IV. Kesimpulan dan Saran
……………………………………………………………………………………………
……
V. Penutup.
……………………………………………………………………………………………
……
Dibuat di Purwokerto
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP.
I - 71

LAPORAN
TENTANG
.............................................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
.......................................................................................................................
B. Landasan Hukum
.......................................................................................................................
C. Maksud dan Tujuan
.......................................................................................................................
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………..
III. Hasil yang dicapai,
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………..
IV. Kesimpulan dan Saran
……………………………………………………………………………………………
……
V. Penutup.
……………………………………………………………………………………………
……
pada tanggal ...............
KEPALA SKPD...................................
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP.
I - 72
u. Rekomendasi
BUPATI BANYUMAS
REKOMENDASI
NOMOR ……………
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................
a. ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................
BUPATI BANYUMAS
NAMA JELAS

Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332
I - 73

REKOMENDASI
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................
a. ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ...............................;
2. ...............................;
I - 74

REKOMENDASI
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................
a. ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................
KEPALA SKPD........
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ...............................;
2. ...............................;
3. Arsip (Bidang .........Unit Pengolah)
I - 75
v. Surat Pengantar

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
Kepada,
Yth...............................................
............................................
di –
..................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….
Penerima Pengirim
NAMA JABATAN SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Nomor telepon . . . . . . . . . .
I - 76

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
Kepada,
Yth...............................................
............................................
di –
..................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….
Penerima Pengirim
NAMA JABATAN KEPALA SKPD…………………
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Nomor telepon . . . . . . . . . .
I - 77
w. Telegram
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ………………
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : .................................................................
UNTUK : .................................................................
TEMBUSAN : ..................................................................
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ………………………
................................................................................................KMA .............
.............................................................................................................................................
............................................................................ TTK
AAA TTK ....................................................... KMA ......................................................

.................................................................................. TTK
BBB TTK ....................................................... KMA ......................................................

.................................................................................. TTK
CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan …………….
Waktu Lalu Paraf

Terima Kirim
No.Kode Lintas Operator
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda tangan :
x. Lembaran Daerah
I - 78
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS
Nomor …… Tahun …….. Seri …. Nomor ………..

Nomor ……Tahun ………
TENTANG
……………………………………………………………
……………………………………………………………dan seterusnya
Diundangkan dalam lembaran daerah …………….
Nomor ………..Tahun ………

Seri ………….
Tanggal …………………
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP.
I - 79
y. Berita Daerah
BERITA DAERAH KABUPATEN BANYUMAS
Nomor …… Tahun …….. Seri …. Nomor ………..

NOMOR .........TAHUN ..........
TENTANG
……………………………………………………………
…………………………………………………………… dan seterusnya
Diundangkan dalam berita daerah ...................

Nomor ...........Tahun ..........
Seri ..................
Tanggal ............
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
. Pangkat
NIP.
I - 80
z. Berita Acara
BUPATI BANYUMAS
BERITA ACARA
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal ...........................................................................................

................................................................................ kami masing-masing :
1. Nama : .........................
Jabatan : ......................
Alamat : ......................
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : .........................
NIP. : ........................
Pangkat/Golongan : .......................
Jabatan : ......................
Alamat : ......................
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
...........................................................................................................
....................
..........................................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua Pihak Pertama
BUPATI BANYUMAS
NAMA NAMA
Pangkat
NIP.

Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332
I - 81

BERITA ACARA
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal ...........................................................................................

................................................................................ kami masing-masing :
1. Nama : .........................
NIP. : ........................
Jabatan : ......................
Alamat : ......................
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : .........................
NIP. : ........................
Jabatan : ......................
Alamat : ......................
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
...........................................................................................................
....................
..........................................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ........................
Pihak Kedua Pihak Pertama

KEPALA SKPD......... ...
KABUPATEN BANYUMAS
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
Nama
Pangkat
NIP.
I - 82
aa. Notulen

NOTULEN
Sidang/Rapat : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Waktu Panggilan : ..............................................................................
Waktu sidang/rapat : ..............................................................................
Acara : 1. ..........................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : .............................................................................
Sekretaris : ..............................................................................
Pencatat : ..............................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. ..........................................................................

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. .........................................................................

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………..

2. Pembahasan : ………………………………………………………...
3. Peraturan : …………………………………………………………
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA
Pangkat
NIP.
I - 83
bb. Memo
(Garuda Kuning emas)
BUPATI BANYUMAS
MEMO
Dari : .........................................................................................
Kepada : ..........................................................................................
I S I : ................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.......................................................
..............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
.......................................................
BUPATI BANYUMAS,
Tanda Tangan atau Paraf

Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332
I - 84
I - 85

MEMO
Dari : .........................................................................................
Kepada : ..........................................................................................
I S I : ................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.......................................................
..............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
.......................................................
KEPALA SKPD............
KABUPATEN BANYUMAS
Tanda Tangan atau Paraf
I - 86
cc.Daftar Hadir

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ..........................................................................................................
Tanggal : .........................................................................................................
Waktu : .........................................................................................................
Tempat : .........................................................................................................
Acara : ........................................................................................................
NO. NAMA JABATAN SKPD/ TANDA TANGAN

SATUAN
ORGANISASI
1.
2.
3.
Dst.
NAMA JABATAN
NAMA
Pangkat
NIP.
I - 87

DAFTAR HADIR
HARI : .....................
TANGGAL : ………………
SATUAN ORGANISASI : ……………..
NO. NAMA NIP. TANDA TANGAN KET

PAGI SIANG
1 2 3 4 5 6
PETUGAS
NAMA JELAS
PIMPINAN SKPD/SATUAN ORGANISASI
NAMA
Pangkat
NIP.
I - 88
dd. Piagam
BUPATI BANYUMAS
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR : ………………
Bupati Banyumas dengan ini memberikan penghargaan kepada :

Nama : ……………………………………………………………………..
Tempat/tTanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
NIP/NIAP : ……………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………..
Instansi/SKPD : ……………………………………………………………………..
Sebagai ………………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
BUPATI BANYUMAS
NAMA
I - 89
BUPATI BANYUMAS
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR : ………………
Bupati Banyumas dengan ini memberikan penghargaan kepada :

Nama Lembaga : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
Sebagai ………………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
BUPATI BANYUMAS,
NAMA JELAS
I - 90
ee. Sertifikat
BUPATI BANYUMAS
S E RTI F I KAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….……….

………………… yang diselenggarakan oleh …………………………………
dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…
BUPATI BANYUMAS,
NAMA
I - 91
I - 92
dd. STTPP
BUPATI BANYUMAS
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ....................
Bupati Banyumas berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :
Nama : ..................................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .............................../...............................
Pas foto NIP/NRP : 000000000/0000
4X6 Pangkat/Gol. Ruang : ............................../................................
Jabatan : ..................................................................................................
Instansi : ..................................................................................................
Kualifikasi : LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan .................... Kabupaten Banyumas yang diselenggarakan oleh Kantor Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten
Banyumas
di .........................dari tanggal ..............sampai dengan ..........yang meliputi ............................
BUPATI BANYUMAS,
NAMA
I - 105
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat Provinsi/Kemendagri) ……….……………………...............................................……………
……………………………………………………………………………………………………….…................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) ..………………………
……………………………………………………………………………………………................................................…………….
KEPALA KANTOR PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

KABUPATEN BANYUMAS
NAMA
Pangkat
NIP
BUPATI BANYUMAS,
MARDJOKO
I - 106

Naskahdinasdaerah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Naskahdinasdaerah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I

PERATURAN BUPATI BANYUMAS

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS BENTUK PRODUK HUKUM.

(Garuda Kuning Emas)

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS

NOMOR ......TAHUN ...........

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang :a. bahwa .........................................................................................;

Mengingat :1. Undang-Undang Nomor ....Tahun .......tentang .........................

Dengan persetujuan bersama

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ....................................................

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS TAHUN … NOMOR ….

(Garuda Kuning Emas)

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS

NOMOR ......TAHUN ...........

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang :a. bahwa .........................................................................................;

Mengingat :1. Undang-Undang Nomor ....Tahun .......tentang .........................

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor .....Tahun .....tentang .........

(Garuda Kuning Emas)

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS

NOMOR ......TAHUN ...........

PENCABUTAN PERATURAN DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang :a. bahwa .........................................................................................;

Mengingat :1. Undang-Undang Nomor ....Tahun .......tentang .........................

Dengan persetujuan bersama

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PENCABUTAN PERATURAN

Peraturan Daerah Nomor ...Tahun....tentang .......(Lembaran Daerah Kabupaten

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS TAHUN … NOMOR ….

(Garuda Kuning Emas)

PERATURAN BUPATI BANYUMAS

NOMOR .........TAHUN ..........

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa ..............................................................................................

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor .....Tahun .......tentang ..............................

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG .......................................................

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

BERITA DAERAH KABUPATEN BANYUMAS TAHUN … NOMOR.......

(Garuda Kuning Emas)

PERATURAN BERSAMA BUPATI BANYUMAS DAN BUPATI /WALIKOTA..........

NOMOR .........TAHUN ..........

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BANYUMAS DAN BUPATI ..................

Menimbang : a. bahwa ...............................................................................................

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI BANYUMAS DAN BUPATI/WALIKOTA....

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

Peraturan Bersama Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

BUPATI/WALIKOTA.................. BUPATI BANYUMAS,

BERITA DAERAH KABUPATEN BANYUMAS

(Garuda Kuning Emas)

KEPUTUSAN BUPATI BANYUMAS

NOMOR .........TAHUN ..........

Menimbang : a. bahwa .............................................................................................

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor .....Tahun .......tentang ...........................

Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI TENTANG ............................................................

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS