Peran Diagnostik Discriminatory Serum β-hcg zone (DSZ) dan pola

endometrium terhadap Kehamilan Ektopik pada Wanita Chinese

Qi Lu1, Yiwei Wang2, Xiao Sun2, Yuhong Li2, Jing Wang2, Yun Zhou3 & Yudong
Wang2

Penelitian sebelumnya telah menganggap discriminatory serum β-hcg zone

(DSZ) sebagai salah satu penanda untuk diagnosis kehamilan ektopik. Namun,
luasnya jenis DSZ membuat diagnosis klinis dari Kehamilan ektopik sulit
dilakukan, dan penelitian sebelumnya tidak menunjukkan apakah penilaian DSZ
cocok untuk diagnosis kehamilan ektopik pada wanita Cina. Beberapa penelitian
telah menunjukkan bahwa pola endometrium pada pasien dengan kehamilan
ektopik berbeda dari pada pasien dengan kehamilan intrauterine. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk menentukan nilai cutoff DSZ untuk wanita Cina,
menguji apakah pola endometrium merupakan indikator yang cocok untuk
kehamilan ektopik, dan menguji nilai diagnostik indikator ini. Kami
mendaftarkan partisipan dengan kehamilan intrauterin atau kehamilan ektopik
dengan nyeri perut dan / atau perdarahan vagina, dan pengukuran level serum
β-hcg dan ultrasonografi transvaginal (TV) dilakukan untuk menilai nilai
diagnostik indikator kehamilan ektopik. Sensitivitas dan spesifisitas untuk
mengidentifikasi kehamilan intrauterin ditingkatkan dengan menggabungkan
DSZ, ketebalan endometrium dan indeks pola trilaminar. Hasil penelitian ini
mungkin bermanfaat untuk memberikan pilihan lebih lanjut untuk diagnosis
kehamilan ektopik, terutama untuk pasien tanpa hemoperitoneum atau
colporrhagia.

Kehamilan ektopik adalah keadaan darurat yang umum dan berpotensi

mematikan pada trimester pertama kehamilan. Prevalensi kehamilan ektopik secara
keseluruhan hampir 1% untuk semua wanita hamil, dan insiden yang lebih tinggi
dikaitkan dengan penyakit radang panggul, penyakit menular seksual dan penggunaan
teknologi pembantu reproduksi. Tingkat kematian ibu untuk wanita Cina dengan
kehamilan ektopik telah dilaporkan sekitar 16/1 juta wanita. Meskipun dengan adanya
kemajuan besar dalam manajemen diagnostik dan terapi kehamilan ektopik yang telah
dibuat selama dua dekade terakhir, kesalahan diagnosis dan keterlambatan intervensi
tetap menjadi penyebab utama kematian ibu karena kurangnya metode diagnostik yang
cepat dan akurat.

Pedoman dari Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) pada

tahun 2016 menunjukkan bahwa USG transvaginal adalah alat diagnostik pilihan untuk
kehamilan ektopik tuba dan laparoskopi tidak lagi menjadi standar baku (Gold
Standard). Penelitian kami sebelumnya menunjukkan bahwa rasio level β-hCG dalam
darah di lokasi kehamilan (hemoperitoneum atau darah vagina) terhadap level β-hCG
dalam serum vena dapat digunakan sebagai indikator diagnostik kehamilan ektopik.
Namun, metode ini tidak cocok untuk pasien tanpa perdarahan hemoperitoneum atau
vagina. Oleh karena itu, metode diagnostik baru perlu dikembangkan untuk diagnosis
kehamilan ektopik. Baru-baru ini, beberapa tes diagnostik telah digunakan untuk
mengevaluasi pasien yang diduga kehamilan ektopik, termasuk pengukuran β-hCG dan
ultrasonografi transvaginal (TVS).

USG Transvaginal dapat mengungkapkan kehamilan intrauterin (kehamila

intrauterin), kehamilan ektopik, kehamilan molar, atau "kehamilan dengan lokasi yang
tidak diketahui" , yang terjadi pada 10% hingga 30% dari pasien bergejala. Kantung
kehamilan ekstrauterin yang mengandung kantung kuning telur dan / atau kutub
embrionik dapat diidentifikasi oleh transvaginal ultrasonografi, dan kehamilan ektopik
dapat didiagnosis sesuai dengan pedoman RCOG. Namun, temuan di transvaginal
ultrasonografi tersebut hanya dapat diamati dalam beberapa kasus klinis. Dalam
kebanyakan kasus, rongga rahim kosong, massa ekstrauterin dan cairan anechoic di
kantong Douglas divisualisasikan di transvaginal ultrasonografi, yang dapat membantu
untuk menunjukkan diagnosis kehamilan ektopik. Terkadang kantung terlalu kecil
untuk divisualisasikan dari pemeriksaan USG awal dalam kehamilan ektopik yang baru
terbentuk. Baru-baru ini, beberapa penelitian menunjukkan bahwa ketebalan
endometrium pada kehamilan ektopik jauh lebih rendah daripada kehamilan intrauterin
dan bahwa kehamilan ektopik dapat menghasilkan cairan intrakaviter serta pola
trilaminar, homogen dan heterogen. Untuk meningkatkan akurasi diagnosis kehamilan
ektopik, banyak karakteristik temuan usg transvaginal yang harus diperhitungkan,
termasuk tebal endometrium yang lebih tipis dan pola trilaminar.

Selain itu, pedoman RCOG menekankan bahwa level β-hCG berguna untuk
perencanaan manajemen kehamilan ektopik yang divisualisasikan dengan ultrasound.
Kadar dkk. memperkenalkan konsep discriminatory serum β-hCG zone (DSZ).
Menurut DSZ, kehamilan ektopik mungkin diindikasikan ketika konsentrasi serum β-
hCG berada di luar ambang batas. Namun, dalam pengaturan klinis, situasinya jauh
lebih rumit. DSZ dalam literatur sebelumnya tidak konsisten antara studi, di mana DSZ
berkisar 1000 hingga 3500 IU/L. Luasnya Spektrum ini meningkatkan kesulitan dalam
diagnosis klinis, dan belum diketahui apakah DSZ cocok untuk wanita Cina.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan DSZ untuk orang-orang
Cina dan menguji nilai diagnostik DSZ, ketebalan endometrium dan pola trilaminar
untuk kehamilan ektopik.

Tabel 1. Karakteristik pasien dalam kelompok kehamilan ektopik dan kelompok kehamilan intrauterin.
Data disajikan sebagai angka (%) atau sebagai median [5%, 95%]. kehamilan intrauterin merupakan
kehamilan ektopik. kehamila intrauterin mewakili kehamilan intrauterin. NS mewakili P> 0,05.
Hasil

Karakteristik klinis kedua kelompok. Secara total, sampel penelitian terdiri dari
3558 peserta dengan kehamila intrauterin (n = 1038) atau kehamilan intrauterin (n =
2520). Data demografi dan karakteristik klinis dari kedua kelompok dirangkum dalam
Tabel 1 dan Gambar. 1A-C. Perbedaan usia dan durasi siklus menstruasi antara
kehamilan intrauterin dan kelompok kehamila intrauterin tidak signifikan secara
statistik (P> 0,05). Konsentrasi β-hCG, nyeri perut, perdarahan vagina, ketebalan
endometrium dan pola trilaminar berbeda secara signifikan antara kedua kelompok (P
<0,001).

Indeks tunggal untuk diagnosis. Dilakukan evaluasi nilai diagnostik indeks tunggal
termasuk DSZ, ketebalan endometrium dan pola trilaminar untuk kehamilan intrauterin
dengan melakukan analisis receiver operating characteristics (ROC). Hasil analisis
ROC disajikan pada Tabel 2 dan Gambar. 2. Kurva ROC menunjukkan bahwa nilai
cutoff untuk β-hCG dalam kehamilan intrauterin adalah 1511 IU / L (AUC: 0,901,
95% CI: 0,891– 0,911, sensitivitas: 87,5%, dan spesifisitas: 80,7%). Dengan demikian,
kami memilih 1500 IU / L sebagai DSZ untuk kehamilan intrauterin dalam penelitian
ini. Nilai batas untuk ketebalan endometrium adalah 10,5 mm (AUC: 0,790, 95% CI:
0,772-0,809, sensitivitas: 81,4% dan spesifisitas: 83,5%). Kami memilih 10 mm
sebagai ambang ketebalan endometrium untuk kehamilan intrauterin . Sensitivitas dan
spesifisitas pola trilaminar untuk diagnosis kehamilan intrauterin masing-masing
adalah 69,1% dan 76,1% (AUC: 0,726, 95% CI: 0,708-0,744).

Indeks Gabungan Diagnosis. Untuk meningkatkan akurasi diagnosis, kami membuat

satu indeks untuk mengidentifikasi kehamilan intrauterin dan kehamila intrauterin
dengan menggunakan uji paralel dan serial. Hasil tes paralel dianggap positif ketika
hanya satu indeks positif dan negatif ketika semua indeks negatif. Hasil tes serial
dianggap positif hanya ketika semua hasil tes positif dan negatif ketika satu hasil
negatif. Tes paralel meningkatkan sensitivitas deteksi, dan uji serial meningkatkan
spesifisitas deteksi dibandingkan dengan indeks tunggal. Hasil analisis ROC dari
indeks gabungan ditunjukkan pada Tabel 3 dan Gambar. 3A – D.

Sensitivitas tes paralel (kriteria: nilai β-hCG di atas 1500 IU / L atau ketebalan
endometrium di atas 10 mm sebagai ambang diagnostik) adalah 90,5%. Spesifisitas uji
serial (kriteria: nilai β-hCG di atas 1500 IU / L dan ketebalan endometrium di atas 10
mm sebagai ambang diagnostik) adalah 93,3% (Tabel 3, Gambar 3A). Dengan
kombinasi nilai β-hCG dan pola trilaminar, sensitivitas uji paralel dan spesifisitas uji
serial masing-masing adalah 87,8% dan 91,9% (Tabel 3, Gambar 3B). Sensitivitas uji
paralel dan spesifisitas uji serial dengan kombinasi ketebalan endometrium dan pola
trilaminar masing-masing adalah 87,3% dan 92,4% (Tabel 3, Gambar 3C). Selain itu,
dengan kombinasi dari tiga indeks, sensitivitas tes paralel dan spesifisitas uji serial
masing-masing adalah 93,8% dan 93,4% (Tabel 3, Gambar. 3D).

Diskusi

Kehamilan ektopik adalah salah satu penyebab utama kematian ibu pada awal
kehamilan. Tingkat kematian kehamilan ektopik diperkirakan 16,9 per 1.000.000
kehamilan intrauterin pada populasi Cina, dan kehamilan ektopik bertanggung jawab
atas 4 hingga 10% kematian terkait kehamilan di seluruh dunia. Diagnosis kehamilan
ektopik yang akurat dan cepat menjadi perhatian khusus.
 Gambar 1. Representasi grafis dari 3 parameter dari dua kelompok ditampilkan. Grafik boxplot
digunakan untuk menunjukkan distribusi variabel kontinu sesuai dengan konsentrasi serum β-hCG (A)
dan ketebalan endometrium (B), dan nilai minimum, kuartil pertama, median, kuartil ketiga, dan nilai
maksimum disajikan. Bar chart digunakan untuk mewakili variabel kategori dalam dua kelompok,
yaitu, jumlah pasien dengan pola trilaminar (C).

Gambar 2. Nilai diagnostik indeks tunggal untuk EP dievaluasi dengan menggunakan kurva
ROC, yang dibangun untuk mengukur sensitivitas, spesifisitas, dan area di bawah kurva
dengan CI 95%. Hasil analisis ROC dari setiap indeks, yaitu, zona β-hCG serum
diskriminatif (DSZ), ketebalan endometrium dan pola trilaminar, disajikan.

Identifikasi serum biomarker adalah tujuan penting dalam diagnosis kehamilan

ektopik, terutama untuk deteksi kehamilan ektopik tahap awal. Serum β-hCG adalah
satu-satunya biomarker yang digunakan secara rutin dan luas dalam praktik klinis. β-
hCG saja tidak cukup sensitif untuk diagnosis kehamilan ektopik, tetapi β-hCG
membantu mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pengawasan lebih ketat untuk
kegagalan kehamilan dini. Kenaikan hCG yang diharapkan selama 48 jam untuk
kehamila intrauterin yang layak setidaknya 53%. Namun, untuk kehamilan ektopik,
metode ini sering membutuhkan tindak lanjut berulang selama beberapa hari, di mana
ada risiko berkepanjangan pecah tuba. Biomarker lain, seperti progesteron, PAPP-A,
SP-1, Inhibin A, VEGF, Activin A dan ADAM-12, tidak dapat membedakan kehamilan
intrauterin dari kehamila intrauterin abnormal dengan akurasi yang cukup, dan
penanda ini perlu dipelajari lebih lanjut sebelum dapat digunakan dalam praktik klinis.

Tabel 2. Analisis ROC dari indeks tunggal untuk diagnosis EP. ROC merupakan
karakteristik operasi penerima. AUC mewakili area masing-masing di bawah kurva.
DSZ mewakili zona β-hCG serum diskriminatif.

Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa rasio β-hCG hemoperitoneum

terhadap β-hCG vena yang lebih besar dari 1,0 dapat digunakan sebagai indikator
untuk diagnosis segera kehamilan intrauterin dengan hemoperitoneum. Selain itu,
kami menunjukkan bahwa rasio β-hCG serum darah vagina terhadap vena yang lebih
besar dari 1,0 dapat digunakan sebagai indikator untuk kehamilan intrauterin dengan
perdarahan vagina. Namun, metode ini tidak cocok untuk pasien tanpa perdarahan
hemoperitoneum atau vagina.

Tabel 3. Analisis ROC dari indeks gabungan untuk diagnosis EP. ROC merupakan
karakteristik operasi penerima. AUC mewakili area masing-masing di bawah kurva. DSZ
mewakili zona β-hCG serum diskriminatif.
 TVS telah menjadi alat penting dalam diagnosis kehamilan intrauterin .
kehamilan intrauterin dapat didiagnosis dengan akurasi yang lebih besar oleh TVS,
yang merupakan metode yang cepat, sederhana dan non-invasif. Awalnya, penilaian
DSZ untuk kemungkinan terjadinya kehamilan intrauterin didefinisikan sebagai
tingkat β-hCG lebih besar dari 6500 IU / L ketika kantung kehamilan tidak terdeteksi
oleh USG transabdominal. Dengan kemajuan di TVS, DSZ didefinisikan ulang,
menghasilkan kisaran 1000 IU / L hingga 3500 IU / L. USG transvaginal memiliki nilai
sensitifitas dan spesifisitas yang baik untuk diagnosis kehamilan intrauterin ketika
tingkat β-hCG di atas DSZ dengan disertai massa adneksa. Namun, diagnosis
kehamilan intrauterin oleh TVS jauh lebih rumit dalam secara klinis. Diagnosisnya
kurang jelas ketika tingkat β-hCG di bawah DSZ dan ketika temuan ultrasonografi
adneksa tidak dapat disimpulkan. Metode diagnostik yang lebih akurat dan aman masih
diperlukan untuk kehamilan intrauterin.
 Gambar 3. Kombinasi indeks tunggal dengan yang lain dilakukan dengan menggunakan tes
paralel dan serial untuk meningkatkan akurasi diagnosis EP. Hasil tes paralel dianggap positif
ketika hanya satu indeks positif dan negatif ketika semua indeks negatif. Hasil tes serial
dianggap positif hanya ketika semua hasil tes positif dan negatif ketika satu hasil negatif.
Analisis ROC dari indeks gabungan, yaitu, DSZ dan ketebalan endometrium (A), DSZ dan
pola trilaminar (B), ketebalan endometrium dan pola trilaminar (C), dan ketiga indeks (D),
disajikan.

Dalam studi ini, sebanyak 3558 wanita Cina dengan kehamila intrauterin (n =
1038) atau kehamilan intrauterin (n = 2520) dimasukan untuk penilaian akurasi
diagnostik DSZ, ketebalan endometrium dan pola trilaminar untuk kehamilan
intrauterin . Studi kami menunjukkan bahwa nilai DSZ 1500 IU / L dan ketebalan
endometrium 10 mm dapat diterima sebagai ambang batas untuk diagnosis kehamilan
intrauterin pada wanita Cina.

Berbeda dalam penelitian sebelumnya, ambang DSZ dalam penelitian kami

termasuk dalam kisaran yang dilaporkan. Sensitivitas DSZ dalam penelitian kami
sebelumnya adalah 87,5%; nilai ini adalah 77% dalam studi oleh Wang dkk. dan 87%
dalam studi oleh Shaunik, dkk. Spesifisitas adalah 80,7% dalam penelitian kami dan
99% dalam penelitian oleh Murray. Sebuah studi sebelumnya menunjukkan bahwa
untuk seorang wanita yang DSZ-nya berkisar antara 2000 hingga 3000 IU / L,
kemungkinan kehamila intrauterin yang layak adalah sekitar 0,5%. Hasil positif palsu
dapat membahayakan kehamilan normal. Berdasarkan nilai cutoff 1500 IU/L dalam
populasi Cina dalam penelitian kami, kemungkinan hasil positif palsu tidak lebih
randah. Selain itu, sebagai uji tidak langsung, pengukuran β-hCG tunggal tidak dapat
diandalkan untuk diagnosis kehamilan intrauterin independen. Oleh karena itu, kami
juga mencari indeks lain untuk meningkatkan akurasi diagnostik kehamilan intrauterin

Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa ketebalan endometrium

kehamilan intrauterin (5,95 ± 0,35 mm) jauh lebih rendah daripada kehamila
intrauterin (13,42 ± 0,68 mm), sedangkan 8 mm adalah nilai ketebalan endometrium
cutoff untuk diagnosis kehamilan intrauterin . Telah dihipotesiskan bahwa kehamilan
intrauterin secara signifikan berkorelasi dengan endometrium yang tipis dan bahwa
strip endometrium ≤8 mm dapat menghasilkan kehamilan intrauterin atau aborsi
spontan. Penebalan Endometrium lebih jarang terjadi pada kehamilan intrauterin
karena perkembangan jaringan vili yang buruk, lingkungan yang buruk untuk
implantasi embrio dan tingkat ekskresi β-hCG yang rendah. Studi kami menunjukkan
bahwa sensitivitas dan spesifisitas penilaian ketebalan endometrium masing-masing
adalah 81,4% dan 83,5%, ketika ketebalan endometrium adalah 10,5 mm. Satu
kelompok mendokumentasikan pengamatan serupa bahwa untuk setiap peningkatan
ketebalan endometrium sebesar 1 mm, ada penurunan 27% dalam peluang kehamilan
intrauterin , yang mungkin menjelaskan sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi
dalam penelitian kami. Namun, evaluasi tunggal ketebalan endometrium masih belum
memadai dalam diagnosis kehamilan intrauterin .

kehamilan intrauterin menghasilkan cairan intracavitas serta pola trilaminar,

homogen, dan heterogen. Selama proses kehamilan intrauterin , pola trilaminar selalu
berubah di bawah inspeksi ultrasonik. Hammoud dkk secara retrospektif menyelidiki
403 pasien dan melaporkan bahwa pola trilaminar memiliki spesifisitas 94% dan
sensitivitas 38% untuk prediksi kehamilan intrauterin . Studi kami menunjukkan bahwa
AUC dari pola trilaminar adalah 0,726 dengan sensitivitas 69,1% dan spesifisitas
76,1%. Pola trilaminar tampaknya menyajikan nilai klinis tertentu untuk diagnosis dini
kehamilan intrauterin .

Untuk meningkatkan akurasi diagnosis, kami menggabungkan tiga parameter

menjadi satu indeks (DSZ, ketebalan endometrium, dan pola trilaminar) untuk
mendiagnosis kehamilan intrauterin dan kehamila intrauterin. Sensitivitas dan
spesifisitas ditingkatkan ketika kami menggabungkan dua dari tiga indeks. Selanjutnya,
ketika tiga indeks digabungkan, sensitivitas uji paralel dan spesifisitas uji serial
masing-masing adalah 93,8% dan 93,4%, yang lebih baik daripada indeks tunggal dan
kombinasi dari dua indeks. Pekerjaan kami sebelumnya menunjukkan bahwa untuk
pasien dengan kehamilan intrauterin dengan efusi peritoneum atau colporrhagia, rasio
β-hCG darah-lokasi-darah terhadap darah vena kehamilan dapat membantu dalam
diagnosis, sedangkan untuk pasien kehamilan intrauterin dengan hemoperitoneum atau
colporrhagia negatif, DSZ dan pola endometrium akan lebih cocok untuk diagnosis.

Sebagai kesimpulan, penelitian ini adalah yang pertama untuk menentukan

DSZ (1500 IU / L) untuk kehamilan intrauterin pada wanita Cina dan untuk
menggabungkan DSZ dengan pola endometrium untuk memberikan opsi lebih lanjut
untuk diagnosis kehamilan intrauterin . Kesimpulan dari penelitian ini mungkin
bermanfaat untuk memberikan proses diagnostik kehamilan intrauterin yang lebih
akurat dan lebih baik, terutama untuk pasien tanpa kejadian hemoperitoneum atau
colporrhagia. Ukuran sampel penelitian kami lebih besar dari penelitian sebelumnya.
Namun, ada juga beberapa keterbatasan dalam penelitian ini. Keterbatasan utama
adalah desain penelitian retrospektif. Keterbatasan lain adalah pengecualian pasien
dengan tanda-tanda vital yang tidak stabil dari penelitian, yang mungkin menyebabkan
bias seleksi. Penting untuk melakukan penelitian lebih lanjut dengan desain prospektif
dan ukuran sampel yang lebih besar untuk mengkonfirmasi kesimpulan kami, yang
mungkin dapat membantu meningkatkan akurasi diagnostik kehamilan intrauterin ,
menghindari operasi yang tidak perlu untuk pasien kehamila intrauterin yang
menginginkan pelestarian kesuburan, dan mencegah hasil yang merugikan. kehamilan
intrauterin , seperti perdarahan fatal atau masif.

Metode

Sampel klinis. Data diambil dari database International Peace Maternity and
Child Health Hospital, Universitas Shanghai Jiaotong, Cina, yang mencakup periode
Januari 2013 hingga Januari 2016. Rumah sakit ini adalah salah satu pusat perawatan
obstetri terbesar di Shanghai, dengan sekitar 16.000 persalinan pertahun. Kriteria
inklusi dari semua subjek adalah sebagai berikut: wanita usia subur, sakit perut atau
perdarahan vagina, riwayat amenore, dan tes kehamilan positif (urin β-hCG). Pasien
dikeluarkan jika mereka memenuhi kriteria eksklusi berikut: tumor ginekologi atau
penyakit serius lainnya, komplikasi serius, tanda-tanda vital yang tidak stabil, dan
pengukuran serum β-hCG dan data TVS yang tidak diperoleh pada hari yang sama.

Diagnosis definitif diklasifikasikan sebagai kehamilan intrauterin atau

kehamila intrauterin. Standar emas untuk kehamilan intrauterin didasarkan pada
diagnosis patologis ketika intervensi bedah atau kuretase diagnostik dilakukan. Dengan
tidak adanya intervensi bedah, standar emas didasarkan pada tanda-tanda pada USG
transvaginal yang menunjukkan massa adneksa yang terpisah dari ovarium, yang terdiri
dari kantung kehamilan yang mengandung kantung kuning telur atau yang terdiri dari
kantung kehamilan dengan tiang janin (dengan atau tanpa detak jantung janin). Standar
emas untuk kehamila intrauterin didasarkan pada tanda-tanda pada USG transvaginal
yang menunjukkan kantung kehamilan yang mengandung kantung kuning telur atau
kantung kehamilan dengan kutub janin (dengan atau tanpa detak jantung janin) di
rongga rahim.

Ketika diagnosis tetap tidak jelas setelah evaluasi klinis dan ultrasonografi
panggul, pasien dilakukan tindak lanjut yang terdiri dari pengukuran serial kadar serum
β-hCG dan ultrasonografi setiap 48 jam. Konsultasi tindak lanjut diberikan dan
dilanjutkan sesuai dengan kondisi pasien sampai diagnosis akhir dan perawatan
tercapai.

Penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etika Regional International Peace
Maternity and Child Health Hospital, Shanghai Jiaotong, Cina. Semua metode
dilakukan sesuai dengan pedoman dan peraturan yang relevan, dan informed consent
diperoleh dari semua peserta.

Pengukuran. Informasi umum pasien dikumpulkan, dan pemeriksaan menyeluruh

dilakukan, termasuk pengukuran serum β-hCG dan pemindaian TVS. Konsentrasi
serum β-hCG diukur dengan sistem Bayer’s ADVIA Centaur automated
chemiluminescence immunoassay system di laboratorium International Peace
Maternity dan Child Health Hospital. Pengukuran ketebalan endometrium dan
penilaian pola endometrium dilakukan dengan ultrasonografi transvaginal dengan
ultrasonografi Doppler setelah pasien benar-benar mengosongkan kandung kemih
mereka. Ketebalan endometrium diukur dalam bidang median longitudinal uterus
sebagai jarak maksimum antara antarmuka endometrium-miometrium dari dinding
anterior ke posterior uterus. Pola trilaminar didefinisikan sebagai garis luar dari gema
tinggi yang terbentuk antara endometrium dan lapisan medial uterus, dan garis tengah
gema tinggi terlihat jelas dari permukaan dua lapisan endometrium. Semua sonogram,
termasuk gambar dan klip video, ditinjau secara retrospektif oleh seorang ahli
sonografi bersertifikat untuk diagnosis keberadaan dan karakteristik kehamilan
intrauterin .

Analisis statistik. Pengumpulan dan analisis data dilakukan oleh peneliti independen.
Data dinyatakan sebagai nilai rata-rata ± SD atau sebagai median dan rentang sesuai
dengan distribusi. Uji chi-square digunakan untuk membandingkan perbedaan antara
variabel kategori (perdarahan vagina, nyeri perut dan pola trilaminar). Tes distribusi
normal dilakukan untuk variabel kontinu, termasuk usia, durasi siklus menstruasi,
konsentrasi β-hCG serum dan ketebalan endometrium. Jika variabel kontinu tidak
sesuai dengan distribusi normal, maka uji nonparametrik digunakan untuk
menganalisis perbedaan antara dua kelompok. Grafik boxplot digunakan untuk
mengukur distribusi variabel kontinu, yang menyajikan nilai minimum, kuartil
pertama, median, kuartil ketiga, dan nilai maksimum. Bar chart digunakan untuk
membandingkan variabel kategori. Kurva ROC dibangun untuk mengukur sensitivitas,
spesifisitas, dan area masing-masing di bawah kurva (AUC) dengan 95% CI. Tes
paralel dan serial digunakan untuk mengevaluasi nilai diagnostik indeks gabungan.
Tingkat signifikansi untuk semua analisis adalah P <0,05. Analisis statistik dilakukan
dengan menggunakan Paket Statistik untuk Ilmu Sosial (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Questions Answers Explanation

1. Study design, Survey data • A cross-sectional study January 2013 to January 2016 with total
survey or sampling of pregnant women with The inclusion criteria of all
registration? subjects were as follows: women of childbearing age, abdominal
pain or vaginal bleeding, a history of amenorrhea, and a positive
pregnancy test (urine β-hCG). Patients were excluded if they met
following exclusion criteria: gynecological tumors or other
serious diseases, serious complications, unstable vital signs, and
serum β-hCG measurements and TVS data that were not
obtained on the same day

2. Inductive or Deductive reasoning • Researchers collected all related studies and literatures. After
deductive that, they designed the materials and methods, collected and
reasoning? analyzed the datas. Then, they drawed a conclusion.
3 and 4 Nominal Outcome variables:

Type and scales of each Ordinal • Patient age

variables in this study
Ratio • Menstrual cycle day

• β-hCG concentration (IU/L)

• Vaginal bleeding (yes/no)

• Abdominal pain (yes/no)

• Endometrial thickness (mm)

• Discriminatory serum β-hcg zone (DSZ)

5. Type of data, Secondary data  Data were retrieved from the database of International Peace
primary, resources Maternity and Child Health Hospital, Shanghai Jiaotong
secondary or University, China, covering the period from January 2013 to
tertiary January 2016.
resources?

6. Group or ungroup Group Data  sample consisted of 3558 participants grouped to 2 group with
data? IUPs (n=1038) or EPs (n=2520)
7. Ad hoc or routine Routine data  Data was collected from hospital database of International Peace
data? Maternity and Child Health Hospital, Shanghai Jiaotong
University, China, covering the period from January 2013 to
January 2016.

8. Measures of
Central Tendency,
Position and
Dispersion

9. Tables that was ROC Curve Analysis • Researchers used ROC analysis table to compare the sensitivity
used to present and specificity of diagnosis method in this study
Comparison table
results of this
• One table describing the characteristic of each group
study

10. Graph used in this Boxplot Graph • Boxplot graph is used to demonstrate the distributions of
paper
continuous variables
ROC Curve Graph
• ROC curve, which was constructed to measure sensitivity,
specifcity, and the area under the curve with the 95% CI
11. Quality of High quality • The materials and methods suited the objective of this study.
research data
• There were various variables consisting of outcome and
exposure variables examined in this study.

• Statistical analysis was done to get the valid result in order to

achieve the objective of this study.

• There were also multi-index research for DSZ, Endometrial

thickness and trilaminar pattern with parallel and serial test

12. Bias High risk of bias • This research have high risk of bias because it doesn’t have
comparable group between Intrauterine pregnancy and Ectopic
Pregnancy

• This research also can be biased because there are some patient
with unstable vital sign excluded from this study

13. Sample size Total sampling with  Sample consisted of 3558 participants grouped to 2 group with
calculation for this
inclusion and exclusion IUPs (n=1038) or EPs (n=2520) collected from hospital database
study
sampling of International Peace Maternity and Child Health Hospital,
Shanghai Jiaotong University, China, covering the period from
January 2013 to January 2016.

14. Sampling  This retrospective study use total sampling with inclusion and
technique
exclusion criteria
15.

16.

Grup Kehamilan Grup kehamilan P Value

ektopik (n = 2520) intrauterine
Usia (tahun) 31 (23-40) 30 (23-39) NS
Durasi Menstruasi (Hari) 40 (35-47) 41 (33-47) NS
Konsentrasi β-hCG (IU/L) 1052 (470-3933) 4328 (1026-8526) <0.001
Perdarahan Vaginal (ya/tidak) 1753/767 228/810 <0.001
Nyeri abdomen (ya/tidak) 1473/1097 373/665 <0.001
Pola Endometrial
Ketebalan endometrium (mm) 7 (4-19) 16 (4-20) <0.001
Pola trilaminar (ya/tidak) 1742/778 248/790 <0.001
 AUC 95% CI P value Sensitifitas Spesifisitas
DSZ 0.901 0.891-0.911 <0.001 0.875 0.807
Ketebalan endometrium 0.790 0.772-0.809 0.009 0.814 0.835
Pola trilaminar 0.736 0.708-0.744 <0.001 0.691 0.761

AUC 95% CI P value Sensitifitas Spesifisitas

DSZ & Ketebalan Endometrium
Uji Paralel 0.831 0.814~0.847 <0.001 0.905 0.756
Uji Serial 0.835 0.821~0.849 <0.001 0.737 0.933
DSZ & Pola trilaminar
Uji Paralel 0.815 0.795~0.829 <0.001 0.878 0.746
Uji Serial 0.770 0.754~0.786 <0.001 0.621 0.919
Ketebalan endometrium & Pola Trilaminar
Uji Paralel 0.762 0.881~0.918 <0.001 0.873 0.651
Uji Serial 0.789 0.74~0.781 <0.001 0.654 0.924
DSZ & Ketebalan Endometrium & Pola Trilaminar
Uji Paralel 0.778 0.758~797 <0.001 0.938 0.618
Uji Serial 0.775 0.759~0.790 <0.001 0.615 0934