PEMERINTAH KOTA TOMOHON

DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL

PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kelurahan Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Telp. (0431)3159187 / email: pkmkakaskasen@gmail.com
TOMOHON
Kode Pos 95425

KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT

PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS KAKASKASEN

Silahkan memberi tanda (x) pada jawaban yang dianggap paling benar

A. PROGRAM KIA
1. Untuk meningkatkan hasil capaian program SDIDTK (Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh
Kembang) balita, kegiatan yang sebaiknya dilakukan adalah :
a. Mendatangi balita yang akan dilakukan SDIDTK
b. Mengundang balita yang akan dilakukan SDIDTK
c. Melaksanakan SDIDTK bersamaan saat pelaksanaan posyandu
2. Agar dapat memantau jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan bayi, kegiatan yang sebaiknya dilakukan adalah
a. Mendatangi ibu hamil yang ada di wilayah sambil menempelkan stiker P4K ( Program Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi)
b. Mengumpulkan informasi dari kepala lingkungan
c. Mengumpulkan informasi dari kelurahan
3. Agar ibu hamil resiko tinggi dapat terpantau keadaan kesehatannya sebaiknya dilakukan
a. Kunjungan rumah/ PHN ( Public Health Nurse) atau Perawatan Kesehatan Masyarakat
b. Memberitahu kepala lingkungan
c. Memberitahu kelurahan
4. Untuk mengetahui penyebab kematian bayi, balita, ibu hamil dan ibu bersalin, sebaiknya dilakukan kegiatan
a. Dibiarkan saja
b. Kader melaporkan kepada petugas kesehatan
c. Petugas kesehatan melakukan kunjungan sesuai laporan dari kader
5. Agar kader kesehatan dapat memahami kegiatan KIA(Kesehatan Ibu dan Anak) serta meningkatkan
ketrampilan dan pengetahuan, sebaiknya dilakukan
a. Jalan sehat bersama
b. Senam massal
c. Refreshing kader kesehatan
6. Agar ibu hamil dapat mengetahui kondisi kesehatannya sendiri, perawatan dan tanda bahaya yang mungkin
terjadi , senam ibu hamil, gizi ibu saat hamil mitos mitos seputar kehamilan, sebaiknya dilakukan kegiatan
a. Penyuluhan
b. Kelas ibu hamil
c. Menjelaskan dari rumah ke rumah ibu hamil
7. Kegiatan yang seharusnya dilakukan agar ibu hamil, ibu balita serta semua orang yang memiliki perhatian
terhadap masalah kesehatan ibu, bayi dan balita dapat saling berkomunikasi dan bertukar pengalaman adalah
a. Arisan
b. Dasa Wisma
c. Kelompok Pendukung Ibu(KP-Ibu)
8. Agar jumlah PUS (Pasangan Usia Subur) dan WUS (Wanita Usia Subur) diketahui dan terdata, kegiatan yang
sebaiknya dilakukan adalah
a. Pendataan PUS dan WUS
b. PKK
c. Dasa Wisma
B. PROGRAM GIZI
1. Agar balita yang tidak datang ke Posyandu saat penimbangan tetap dapat terpantau kondisi kesehatannya,
sebaiknya dilakukan kegiatan
a. Penimbangan ulang
b. Diminta datang pada posyandu bulan berikutnya
c. Sweeping balita yang tidak datang ke posyandu oleh kader
 2. Data tentang pemberian ASI Eksklusif pada bayi usia 0-6 bulan dapat diperoleh melalui kegiatan
a. Pendataan ibu hamil
b. Pemantauan ibu melahirkan
c. Pemantauan ASI Eksklusif
3. Untuk mengetahui seberapa banyak keluarga yang telah sadar gizi, sebaiknya dilakukan kegiatan
a. Pemantauan KADARZI(Keluarga Sadar Gizi)
b. Pendataan rumah
c. Pemantauan balita
4. Peredaran garam beryodium di wilayah Kecamatan Tomohon UItara sebaiknya dipantau melalui kegiatan
a. Pendataan pasar
b. Pemantauan Garam Beryodium
c. Pemantauan warung
5. Agar distribusi vitamin A balita pada bulan Februari dan Agustus tepat sasaran, sebaiknya dilakukan kegiatan
a. Pemantauan Distribusi Vitamin A
b. Pendataan balita
c. Pemantauan balita usia 6-59 bulan
6. Untuk mengetahui status gizi seluruh balita di wilayah Kecamatan Tomohon Utara, sebaiknya dilakukan
kegiatan
a. Pemantauan balita
b. Pemantauan status gizi balita
c. Pendataan penimbangan
7. Balita dengan status gizi buruk/BGM(Bawa garis Merah) serta ibu hamil dengan KEK(kekurangan Elektrolit
Kronis) sebaiknya diberi bantuan berupa
a. PMT (Pemberian Makanan Tambahan) pemulihan 90 hari
b. Penyuluhan kesehatan
c. Pakaian dan obat
8. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang gizi balita, gizi ibu hamil, pentingnya datang ke
Posyandu, sebaiknya dilakukan kegiatan
a. Penyu7luhan
b. Konsultasi
c. Tanya jawab
9. Agar ibu balita mem;peoleh informasi secara visual tentang bagaimana mempersiapkan makanan yang sehat
bagi anaknya, sebaiknya
a. Penyuluhan PMT
b. Tanya jawab
c. Konsultasi
10. Media komunikasi kader posyandu dengan petugas kesehatan adalah
a. Ariosan
b. Pembinaan Posyandu oleh petugas
c. Rapat Lingkungan
11. Untuk meningkatkan ketrampilan dan pengetahuan kader tentang kegiatan di Posyandu dan administrasinya
serta untuk mendapatkan dukungan dari lintas sector, sebaiknya dilakukan kegiatan
a. Refreshing kader bagi kelompok PKK,Kelurahan, TP PKK,Poskesdes
b. Outbond
c. Jalan-jalan
12. Agar PMT pemulihan tepat sasaran dan terpantalam pemberian PMT untuk balita dan terpantau
penggunaannya, sebaiknya dilakukan kegiatan
a. Pendampingan kader dalam pemberian PMT untuk balita gizi buruk
b. Sweeping balita
c. Pemantauan status gizi
C. PROGRAM KESLING
1. Untuk meningkatkan cakupan pembinaan sanitasi pada institusi pendidikan, perkantoran, dan kesehatan,
maka program yang dilaksanakan oleh Puskesmas
a. Pemantauan institusi pendidikan, perkantoran, dan kesehatan secara rutin dan terjadwal
b. Pembentukan kader jumantik siswa sekolah
c. Pemantauan kesling pada institusi oleh kader
d. Pemantauan jentik pada institusi oleh kader
2. Untuk meningkatkan pembinaan terhadap Tempat Pengelolaan Makanan/Minuman (TPM) di wilayah
Kecamatan Tomohon Utara, maka program yang dilaksanakan oleh Puskesmas
 a. Pemantauan rutin TPM oleh petugas
b. Penyuluhan dan pembinaan pengelola kantin sekolah
c. Pengambilan sampel makanan jajanan untuk pemeriksaan laboratorium
d. Pemantauan peredaran makanan jelang Hari Raya
3. Untuk meningkatkan kegiatan pemantauan rumah di masyarakat,program yang dilaksanakan oleh Puskesmas
a. Pelatihan kader pemantauan rumah di posyandu
b. Pemantauan rumah oleh kader di wilayah masing-masing
c. Penyuluhan rumah sehat
d. Laporan hasil pemantauan rumah secara mandiri oleh kader
4. Untuk meningkatkan peran serta masyarakat dalam pengendalian DBD melalui kegiatan PSN-PJB
(Pemberantasan Sarang Nyamuk –Pemantauan Jentik Berkala), maka kegiatan yang dilaksanakan oleh
Puskesmas
a. Pemantauan jentik oleh kader kesehatan di lingkungan dan institusi
b. Pembentukan jumantik cilik di kelurahan
c. Penyuluhan tentang pengendalian penyakit DBD melalui kegiatan PSN-PJB di Posyandu maupun
kelurahan berdasarkan permintaan
d. Pembentukan jumantik di sekolah
5. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat dalam bidang kesehatan lingkungan program yang diadakan
oleh Puskesmas
a. Penyuluhan kesehatan lingkungan
b. Pembinaan air di posyandu
c. Survey sarana sanitasi oleh kader
d. Pelatihan kader kesehatan lingkungan
6. Untuk mengetahui gambaran /kondisi kualitas air di wilayah Kecamatan Tomohon Utara, program yang
dilaksanakan oleh puskesmas
a. Pengambilan sampel air untuk tindak lanjut kasus
b. Penyuluhan kesehatan air
c. Pembinaan pengelola air
d. Pelayanan pengambilan sampel air
7. Kegiatan yang berkaitan dengan SANITASI TOTALO BERBASIS MASYARAKAT (STBM) yang
sebaiknya diadakan di wilayah Kecamatan Tomohon Utara
a. Refreshing STBM
b. Pelatihan Cuci Tangan Pakai Sabun(CTPS) di sekolah
c. Pelatihan CTPS di kelurahan/posyandu
d. Verifikasi pasca deklarasi STBM
D. PROGRAM P2M
1. Agar masyarakat mengetahui cara pengendalian penyebaran penyakit menular (DBD<TBC dll) perlu
diadakan
a. Penyuluhan penyakit menular
b. Kerja bakti
c. Minum obat teratur
d. Konsultasi dengan dokter
2. Untuk memastikan kejadian penyakit menular di masyarakat dan membantu petrugas kesehatan melakukan
tindak lanjut, dilaksanakan kegiatan
a. Pelatihan kader
b. Penyyelidikan Epidemiologi (petugas mengunjungi penderita dan memeriksa lingkungan sekitar)
c. PHBS(Perilaku Hidup bersih Sehat)
d. Lapor pak Lurah
3. Guna membantu kader dan masyarakat memantau warga dengan sakit tetentu diperlukan kegiatan
a. Kartu control
b. Satgas Pemantau Penyakit
c. PHN(Perawatan Kesehatan Masyarakat oleh Petugas)
d. Pertemuan kader
4. Untuk meningkatkan capaian imunisasi lengkap, perlu dilakukan
a. Pendataan imunisasi lengkap oleh kader
b. Pertemuan warga
c. Imunisasi di Posyandu
d. Koordinasi kader
 5. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang imunisasi, dilakukan kegiatan
a. Penyuluhan P2M(Pemberantasan Penyakit Menular)
b. Penyuluhan tentang imunisasi
c. Penyuluhan tentang PHBS
d. Penyuluhan tentang KIA
6. Meningkatkan kekebalan tubuh terhadap penyakit tertentu setelah usia balita, diperlukan imunisasi lanjutan
a. Booster Batita
b. LIL (Lima Imunisasi Dasar lengkap)
c. BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)
d. Imunissi TT
E. PROGRAM PROMKES
1. Untuk mengaktifkan kembali Desa Siaga Sehat Jiwa, diperlukan kegiatan
a. Arisan
b. Jalan-jalan
c. Pelatihan Kader Desa Siaga Sehat Jiwa
d. Peyuluhan Kespro9Kesehatan reproduksi)
2. Untuk mengurangi angka kejadian pernikahan dini akibat kehamilan tidak diinginkan, perlu dilaksanakan
kegiatan
a. Penyuluhan jiwa
b. Penyuluhan PHBS
c. Penyuluahan Kesehatan reproduksi
d. Penyuluhan Napza
3. Untuk mengurangi angka HIV AIDS dan Penyakit Menular Seksual di masyarakat, perlu diadakan kegiatan
a. Penyuluhan Kespro
b. Pentyuluhan HIV AIDS dan pendidikan seks
c. Penyuluhan KB
d. Penyuluhan imunisasi
4. Guna meningkatkan partisipasi masyarakat dala ber-PHBS perlu dilaksanakan
a. Sosialisasi PHBS dan pemantauan PHBS
b. Sosialisasi bahaya rokok
c. Pelatihan ASI Eksklusif
d. Pemilihan sampah

Silahkan memberikan masukan/harapan bapak dan ibu :

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH KOTA TOMOHON
DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL
PUSKESMAS KAKASKASEN
Alamat : Jln. Puskesmas Kelurahan Kakaskasen Kec. Tomohon Utara
Telp. (0431)3159187 / email: pkmkakaskasen@gmail.com
TOMOHON
Kode Pos 95425

KUESIONER SURVEI IDENTIFIKASI

HARAPAN DAN KEBUTUHAN MASYARAKAT
DI WILAYAH PELAYANAN PUSKESMAS KAKASKASEN

INSTRUKSI
Survey ini dilakukan untuk mengetahui anda mengenai upaya kesehatan berorientasi pasien dan upaya
kesehatan masyarakat yang telah kami jalankan dan akan menjadi bahan perbaikan serta peningkatan mutu
pelayanan kami. Isilah kuesioner ini dengan data yang sebenar-benarnya.

I. Data Responden
1. Nama Lengkap :………………………………………………………................................
2. Alamat :………………………………………………………………………
3. Pekerjaan :………………………………………………………………………..
4. Usia :………………..Tahun
5. Jabatan di Kelurahan :……………………………………………………………………..
6. Pernah menggunakan pelayanan Puskesmas Kakaskasen?(coret satu jawaban)
a. Poli Umum : Ya/Tidak
b. Poli Gigi : Ya/Tidak
c. Poli KIA/KB : Ya/Tidak
d. IGD :Ya/Tidak
e. Laboratorium : Ya/Tidak
f. Farmasi : Ya/Tidak
Tomohon,

II. Kepuasan Pelayanan Rawat Jalan

No Pernyataan Skala Kepuasan
Sangat tidak Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju
setuju
1. Petugas di loket pendaftaran
melayani dengan ramah,
sopan dan informatif
2 Terlihat alur pelayanan yang
jelas dan dapat dimengerti
3. Jarak dari loket pendaftaran
ke poliklinik mudah
dijangkau
4. Petugas memberikan
pelayanan dengan jelas
5. Petugas memberikan
pelayanan dengan adil
6. Petugas memberikan
pelayanan dengan terampil
7. Petugas memberikan
pelayanan dengan disiplin
8. Alur pelayanan sederhana dan
memudahkan pasien
9. Terdapat kejelasan hak dan
kewajiban pasien
III. Kepuasan Gawat darurat
No Pernyataan Skala Kepuasan
Sangat tidak Tidak setuju Setuju Sangat Setuju
setuju
1. Petugas memberikan
pelayanan dengan cerpat
2. Petugas memberikan
pelayanan dengan adil
3. Petugas memberikan
pelayanan dengan terampil
4. Petugas memberikan
pelayanan dengan disiplin
5. Petugas menggunakan
peralatan dengan lengkap dan
berfungsi dengan baik
6. Kebersihan ruang perawatan
dijaga sehingga menunjang
kenyamanan pasien
7. Ambulan pasien selalu siap
dengan segala kelengkapan
dan sopirnya
8. Dokter jaga selalu siap
melayani
9. Petugas juga memberikan
kejelasan ragam tindakan
penanganan pasien yang
diperlukan berikut
kelengkapannya

IV. Kepuasan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Masyarakat

No Pernyataan Skala Kepuasan
Sangat tidak Tidak Setuju Setuju Sangat Setuju
setuju
1. Petugas Puskesmas selalu
informative terkait jadwal dan
teknis pelaksanaan kegiatan
tiap-tiap program UKM
2. Petugas Puskesmas bersifat
aspiratif terhadap kebutuhan
masyarakat terkait
pelaksanaan program UKM
3. Petugas Puskesmas bersifat
suportif dalam hal
penanggulangan masalah
terkait pelaksanaan program
UKM
4. Petugas Puskesmas bersikap
kreatif dalam
mengembangkan potensi
lokal daerah terkait
pelaksanaan program UKM
5. Puskesmas selalu melibatkan
masyarakat dalam
pengambilan keputusan
terkait peningkatan mutu
pelaksanaan program UKM
V. Harapan dan Kebutuhan Pasien
Paparkan harapan dan kebutuhan anda terhadap pelayanan dan program Puskesmas Kakaskasen
denga jelas :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………