dr.

Niluh Dewi
IGD 12 NOVEMBER 2019 - 11 MA
Ratnasari
Tgl Kode Kategori
No Jenis Kelamin
pelayanan Kegiatan Pasien
1 11/19/2019 Medik Lansia P

2 11/18/2019 Medik Dewasa L

3 11/22/2019 Medik Dewasa L

4 11/22/2019 Medik Dewasa L

11/23/2019 Medik Dewasa L

11/23/2019 Medik Dewasa P

11/25/2019 Medik Dewasa L

11/25/2019 kegawatdarurata Dewasa L

n

11/25/2019 Medik Dewasa P

11/26/2019 Medik Dewasa P

11/30/2019 Medik Dewasa L

12/1/2019 Medik Dewasa P

12/1/2019 Medik Dewasa L

11/22/2019 bedah Dewasa

D 12 NOVEMBER 2019 - 11 MARET 2020

Data dasar Pasien Diagnosa

Ny. Nurani Tanggulu/77 tahun. pasien datang dengan ADHF on CHF Nyha III-IV
keluhan sesak napas sejak 3 hari yang lalu, sesak muncul
saat tidak beraktivitas, tidur menggunakan 4 bantal.
Pusing (-), mual (+), muntah (-). Riwayat penyakit
dahulu : Hipertensi sejak 2014, riwayat stroke sejak
2018.

Tn. Pathudin/49 tahun. pasien rujukan dari Puskesmas meningitis Tuberculosa +

Simpang Raya, datang dengan keluhan sakit kepala sejak tuberculosa paru + stomatitis aftosa
2 minggu, mual (+), muntah (+) 2x isi air, batuk (-),
sesak (-), penurunan nafsu makan sejak 4 hari, sariawan
(+). Riwayat OAT 3 bulan yang lalu dan 2 hari terakhir
tidak minum obat

Tn. Hamsa Goi/59 tahun. pasien rujukan dari Puskesmas chest pain ec angina pectoris stabil
Tangeban, datang dengan keluhan nyeri dada tembus + sindrom dispepsia
belakang, nyeri dirasakan sejak 1 minggu yang lalu,
nyeri hilang timbul. Batuk (+) sejak 1 minggu, lendir (-),
susah tidur (+), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-).
Riwayat penyakit jantung, ginjal, diabetes disangkal.

Tn. Moh. Fellyanto Hapi/32 tahun. pasien rujukan dari HIV AIDS + kandidiasis oral
Puskesmas Nambo dirujuk dengan diagnosis HIV, datang
dengan keluhan lemas kurang lebih 1 bulan, demam naik
turun sejak 3 hari, BAB cair sejak 3 hari, penurunan
nafsu makan (+), mual (+), muntah (+) tiap kali makan.
Pekerjaan pasien sebagai pekerja salon, tato (+), riwayat
liver (+).

Tn. Moh. Yusuf Welong/63 tahun. pasien datang dengan chest pain ec angina pectoris stabil
keluhan nyeri dada kiri tembus belakang, sejak 3 hari + sindrom dispepsia
SMRS, nyeri dirasakan hilang timbul, susah tidur (+),
lemas badan (+), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+)

Ny. Yulinar / 20 tahun. pasien datang dengan keluhan demam tifoid

BAB cair 2x sejak 1 hari SMRS, demam (+) naik turun,
3 hari terakhir demam naik pada siang dan malam hari,
tidak diberikan obat panas, mual (+), muntah (-), nyeri
ulu hati (+)
Tn. Muhlis Kulekeng/41 tahun. pasien datang dengan chest pain ec angina pectoris stabil
keluhan nyeri dada sejak 2 hari, nyeri dada sebelah kiri
kadang tembus belakang, nyeri hilang timbul, muncul
saat bekerja, nyeri tidak menjalar ke bahu kiri. Sesak
nafas dirasakan sejak kurang lebih 2 hari muncul saat
bekerja, batuk (+), lendir (+), nyeri kepala sejak 2 hari
tidak dipengaruhi aktivitas. riwayat kolesterol 2016 tidak
rutin berobat, riwayat merokok 2012 3 bungkus/hari.

Tn. Septyanus Dangari/37 tahun. pasien datang dengan chest pain ec heart failure +
keluhan sesak nafas sejak kurang lebih 2 minggu yang oedema paru + GEA
lalu, memberat sejak 1 hari, sesak dirasakan hilang
timbul, muncul saat beraktivitas/berjalan 100 m, BAB
cair sejak 4 hari , lendir (+), darah (-), mual sejak 2
minggu, muntah (+) 2x, pusing (+) tidak berputar, susah
tidur sejak 2 minggu. riwayat hipertensi 2 tahun lalu,
riwayat liver 2 tahun lalu, merokok (+) dan minum
alkohol sejak muda, riwayat asam urat sejak 2 bulan.

Ny. Asma Hilamuhu/59 tahun. Pasien datang dengan obs. Dispneu ec susp. AKI on CKD
keluhan sesak sejak 2 hari lalu, sesak hilang timbul, tidur
dengan 1 bantal, pusing (+) tidak berputar, kedua kaki
bengkak sejak 2 hari yang lau, mual (+), muntah (-),
batuk (-). Riwayat minum jamu-jamu atau obat
penghilang nyeri (-), riwayat hipertensi sejak 1 tahun
tidak rutin minum obat, BAK lancar dalam batas normal.
GCS 15, TD 160/90, N 98, R 24, SB 36, SpO2 99%.
CA-/-, SI-/-, Sp. vesikuler, rh +/+, wh-/-, datar lemas
BU+/N, NTE (-), akral hangat, CRT <2"

Ny. Suraya Dayanun/49 tahun. Pasien datang keluhan sindrom dispepsia ec suspek ulkus
nyeri ulu hatri sejak tadi pagi, nyeri ulu hati dirasakan duodenum
hilang timbul, rasa terbakar didada (-), mual (+), muntah
(+0, frekuensi 3x isi makanan dan air, darah (-), pasien
mengatakan rasa enak/nyaman jika setelah konsumsi
makanan sedikit demi sedikit. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. riwayat sering konsumsi makanan asam (+),
Riwayat penyakit dahulu pernah mengalami keluhan
yang sama kurang lebih 2 bulan yang lalu. GCS 15, TD
150/90, N 80, R 22, SB 36,7, SpO2 95%. CA+/+, SI-/-,
Sp. vesikuler, rh -/-, wh-/-, datar lemas BU+/N, NTE (+),
akral hangat, CRT <2"
Tn. Yanto Dula/28 tahun. Pasien datang dengan keluhan demam tifoid
demam sejak kurang lebih 5 hari yang lalu, demam
diserai menggigil, demam naik turun, naik pada sore -
malam hari, sempat diukur suhu 39,7, demam turun
dengan pemberian obat paracetamol drips di klinik Toili.
sakit kepala (+), sejak kurang lebih 4 hari yang lalu,
BAB & BAK dalam batas normal. GCS 15, TD 100/70,
N 80, R 22, SB 36,9, SpO2 97%. CA-/-, SI-/-, lidah
beslag (-), Sp. vesikuler, rh -/-, wh-/-, datar, BU+/N, NTE
(-), akral hangat, CRT <2"

Ny. Nurlaela/50 tahun. Pasien dengan keluhan sesak obs. Dispneu ec susp. CHF + AKI
napas sejak kurang lebih 2 hari yang lalu, memberat pre-renal + hiperkolesterolemia
sejak 1 hari, sesak dirasakan hilang timbul, muncul saat
beraktivitas, sesak juga dirasakan pada malam hari, tidur
dengan menggunakan 2 bantal, batuk sejak 3 hari, lendir
(+) warna putih, darah (-), mual (-), muntah 2x isi
makanan, susah tidur sejak 1 hari yang lalu. riwayat jatuh
ditangga (1 anak tangga) sejak 3 hari, jatuh terduduk,
dirasakan nyeri pinggang kanan setelah jatuh, riwayat
kedua kaki bengkak 1 bulan, riwayat hipertensi sejak 5
tahun, diabetes melitus 4 tahun tidak rutin berobat.
riwayat minum jamu-jamu ada tapi lupa dari kapan,
BAK lancar. GCS 15, TD 170/100, N 102, R 24, SB
36,2, SpO2 93%. CA-/-, SI-/-, Sp. vesikuler, rh +/+,
wh-/-, cembung, BU+/N, NTE (+), akral hangat, CRT
<2", oedema kedua kaki (+)

Tn. Asrin Dani/44 tahun. Pasien rujukan dari PKM HIV AIDS + kandidiasis oral
Nambo dengan diagnosis hepatitis + anemia, datang
dengan keluhan lemas 1 minggu, demam naik turun 1
minggu, demam naik pada siang hari, diberikan obat
paracetamol dirumah, penurunan BB dirasakan sejak 2
minggu, BAB cair 1 minggu. pekerjaan pasien sebagai
tukang ojek. riwayat liver (+) 1 tahun, riwayat alkohol
sejak 2011
 Pendamping: dr. Emanuel

Tindakan
Tatalaksana
Medis
Darah rutin, ur, cr, 02 4 l/m via nasal canul, ISDN 5 mg
EKG sublingual, CPG 75 mg/24 jam, omeprazole
40 mg inj/12 jam, amlodipine 10 mg tab 0-
0-1

Darah rutin, GDS, IVFD Nacl 0,9% 21 tpm, paracetamol 1

SGOT, SGPT, Anti gr/8 jam, meropenem 1 gr inj/8 jam
HIV omeprazole inj 40 mg/12 jam, kalmeco inj 1
amp/24 jam, nistatin drops 3x8 gtt,
dexamethasone inj/8 jam, terapi OAT lanjut

DR, SGOT, SGPT, IVFD RL 20 tpm, ISDN 5 mg sublingual,

EKG omeprazole inj 40 mg.12 jam, ondansentron
inj/12 jam, amlodipine 10 mg tab 0-0-1

Darah rutin, SGOT, IVFD RL 250 cc guyur lanjut maintance 20

SGPT, HbsAg, anti tpm, omeprazole inj 40 mg/12 jam,
HIV ondansentron inj/24 jam, farbion inj/24 jam,
lodia tab/8 jam, paracetamol tab/8 jam,
nistatin drops 3x8 gtt

darah rutin, EKG IVFD RL 20 tpm, ISDN 5 mg sublingual,

sucralfat syr 3 dd 1 cth

darah rutin, widal IVFD RL 20 tpm, ondansentron inj/12

jam/lodia tab/8 jam/ paracetamol tab 500
mg/8 jam
darah rutin, IVFD RL 20 tpm. O2 4 l/m via nasal canul,
kolesterol, LDL, ISDN 5 mg sublingual, N-acetilsistein tab
HDL, TG, EKG 2x1

darah rutin, SGOT, posisi semiflower 1/2 duduk, O2 8 l/m via

SGPT, GDS, urid NRM, IVFD RL 20 tpm, nebu combivent 1
acid, HbsAg, ur, cr, ampul, omeprazole inj 40 mg/12 jam,
EKG ondansentron inj/12 jam, furosemide inj/8
jam (jika TD > 100 mmHg)

Darah rutin, GDS, IVFD RL 16 tpm, Furosemide 1 amp 1nj/8

ur, cr jam, Ondansentron inj/12 jam, omeprazole
40 mg inj/12 jam, catopril 25 tab/8 jam

Darah Rutin IVFD RL 20 tpm, Ondansentron inj/12 jam,

omeprazole 40 mg inj/12 jam
Darah rutin, widal, IVFD RL 20 tpm, Ondansentron inj/12 jam,
tes rumple leed (-) paracetamol inj 1 gr/8 jam, farbiom drips/24
jam

Darah rutin, GDS, posisi semiflower 1/2 duduk, O2 2 l/m via

kolesterol, ur, cr simple mask, IVFD RL 20 tpm, nebulisasi
combivent 1 ampul, omeprazole inj 40
mg/12 jam, ondansentron inj/12 jam,
furosemide inj/8 jam (jika TD > 100
mmHg), farbion inj/24 jam, simvastatin tab
0-0-10 mh

Darah rutin, SGOT, IVFD RL 250 cc guyur lanjut maintance 20

SGPT, HbsAg, anti tpm, omeprazole inj 40 mg/12 jam,
HIV ondansentron inj/24 jam, farbion inj/24 jam,
lodia tab/8 jam, paracetamol tab/8 jam,
nistatin drops 3x8 gtt
 Data ringkasan penyakit
Keluhan utama bab encer, frekuensi 5 kali
bla bla bla
sesak sejak 2 hari lalu, hilang timbul, tidur
dengan 1 bantal, pusing (+) tidak berputar,
kedua kaki bengkak sejak 2 hari yang lau,
mual (+) Riwayat minum jamu-jamu atau
obat penghilang nyeri (-), riwayat hipertensi
sejak 1 tahun tidak rutin minum obat, BAK
lancar dalam batas normal. GCS 15, TD
160/90, N 98, R 24, SB 36, SpO2 99%.
CA-/-, SI-/-, Sp. vesikuler, rh +/+, wh-/-,
datar lemas BU+/N, NTE (-), akral hangat,
CRT <2"
dr. Safitri IRNA/ IRJA 12 MARET 2020 - 11 JU

Tgl Kode Kategori

No Jenis Kelamin
pelayanan Kegiatan Pasien
1 11/11/2019 Medik Anak P

2
3
NA/ IRJA 12 MARET 2020 - 11 JULI 2020

Data dasar Pasien Diagnosa

Pasien datang dengan keluhan bla bla GEA
 Pendamping: dr. Nurhayati

Tindakan
Tatalaksana
Medis
IVFD bla bla
 Data ringkasan penyakit
Keluhan utama bab encer, frekuensi 5 kali
bla bla bla
dr. Niluh Dewi
PKM 12 JULI 2020 - 11 NOVEMBE
Ratnasari
Tgl Kode Kategori
No Jenis Kelamin
pelayanan Kegiatan Pasien
1 11/19/2019 Medik Dewasa P

2
3
KM 12 JULI 2020 - 11 NOVEMBER 2020

Data dasar Pasien Diagnosa

ADHF on CHF Nyha III-IV
 Pendamping: dr. Romilda

Tindakan
Tatalaksana
Medis
 Data ringkasan penyakit
Keluhan utama bab encer, frekuensi 5 kali
bla bla bla